megjelent a mai Hospitalista 2009.márciusi számában
viselkedési egészségügyi kórházi orvos David Frenz, MD, az addiction medicine orvosi igazgatója healtheast ellátási rendszer St. Paul, Minn., rengeteg kérdést vet fel az akut gondozó kollégáktól arról, hogyan lehet kezelni az akut vagy krónikus fájdalmat szerhasználati rendellenességekben szenvedő betegeknél.
kapcsolódó cikk: mennyire kényelmes a fájdalom kezelése?; 2015. December
az egyik gyakori kérdés az, hogyan kell kezelni a fájdalmat azoknál a betegeknél, akik fenntartó terápiát kapnak metadonnal vagy buprenorfinnal. Kiderült, hogy az orvosok nagyon korlátozott kényelmi zónával rendelkeznek ezekkel a gyógyszerekkel—és rengeteg tévhit.
ez a zavar érthető, Dr. Frenz rámutat, tekintettel a gyógyszerek klinikai használatát szabályozó sűrű szabályozásra. A zavart részben az okozza,hogy különböző szabályok szabályozzák, hogy hol és hogyan alkalmazható a metadon és a buprenorfin, és ki. Egy másik probléma: mivel a szublingvális buprenorfin (Suboxone vagy Subutex) újabb szer, az orvosok korlátozott klinikai tapasztalattal rendelkeznek vele.
míg mind a metadon, mind a buprenorfin erős fájdalomcsillapítók és hatékony szerek az opioidfüggőség kezelésében, egyes szakértők azt tanácsolják, hogy mindkét gyógyszert ne használják egyszerre mindkét célra. Ez növeli a zavart: mit kell tenniük az orvosoknak a fenntartó opioid szerrel kezelt betegek számára a fájdalomcsillapítás érdekében?
metadon beadása
amikor a metadon beadásáról van szó, az orvosok aggódnak a szabályozó melegvízbe jutás miatt. “Sok kórházi orvos fél a metadon használatától, mert úgy gondolja, hogy” nem engedélyezett “erre, de ez nem így van” – mondja Dr. Frenz. “Bármely engedéllyel rendelkező orvos metadont használhat akut opioid megvonási szindróma kezelésére, feltéve, hogy néhány viszonylag egyszerű szövetségi irányelvet követ.”
ezek az irányelvek alkotják az úgynevezett “72 órás szabályt”, amely kimondja, hogy a metadont legfeljebb három napig lehet beadni a betegnek (de nem adják ki vagy írják fel felügyelet nélküli használatra). “A szándék-magyarázza Dr. Frenz-a szenvedés enyhítése, miközben a gondozás megfelelő átadása történik.”
kórházi Michael Miller, MD, a Newstart alkohol/kábítószer-kezelési Program orvosi igazgatója a Meriter kórházban Madisonban, Wis-ben., rámutat arra, hogy a szabály csak akkor érvényes, ha az opioidfüggőség az elsődleges klinikai fókusz, például amikor a beteg visszavonul a vényköteles fájdalomcsillapítóktól vagy a herointól.
a szabály nem játszik szerepet, ha a metadon által fenntartott betegeket más okokból engedik be a kórházba. Ilyen körülmények között a kórházi ápolók határozatlan ideig folytathatják a beteg metadonját anélkül, hogy a törvénybe ütköznének. “Kezelheti ezeket a betegeket, amíg ott vannak, de nem adhat nekik metadont az ajtón kívül” – mondja Dr. Miller. “A metadon függőségre vonatkozó járóbeteg-felírását szövetségi engedéllyel rendelkező metadon klinikának kell elvégeznie.”
mindaddig, amíg a betegeket a kábítószer-függőségtől eltérő orvosi vagy pszichiátriai okból veszik fel, “a-rendben folytatja a metadont, mert nem tesz kísérletet az opioidhasználati rendellenesség kezelésére” – mutat rá Dr. Frenz. “Ez olyan, mint a folyamatos szemcseppek a glaukóma számára.”
metadon fenntartó adagolás
a metadon adagolása azonban kevésbé egyértelmű. Mindkét Dr. Frenz és Miller azt javasolják, hogy ellenőrizzék a betegek kórtörténetét a klinikájukon. Ne higgye el a betegek önjelentését a fenntartó adagjuk mennyiségéről.
“egyes betegek, akik metadont tartanak fenn napi 100 mg-os dózisban, azt mondhatják, hogy 150 mg-os, csak azért, hogy lássák, tudnak-e többet írni” – mondja Dr. Frenz. “A kórházi orvosok nagyon bölcsek lennének, ha felhívnák a betegek metadon klinikáját, és ellenőriznék az adagolási előzményeiket.”A metadon klinika hívásának másik nagy oka az, hogy megtudja, mikor volt a betegek utolsó fenntartó adagja. Egyébként Dr. Miller szerint biztonságos az újonnan felvett betegeknek csak 30 mg metadont adni kezdő adagként az első napon.
ha a beteg három napos fenntartó adagot hagyott ki, hozzáteszi, klinikája az adag 50% – ával kezeli a beteget”, majd felépíti őket.”Ha a beteg egy hétig távol volt a klinikától, a kórházban A kezdő adag a szokásos adag 25% – a lehet.
“nem indítja újra őket az adagban, mert toleranciájuk csökkent” – mondja Dr. Miller. Azok a betegek, akik csak egy napot hagytak ki, megkaphatják a szokásos adagot.
Add-on opioid
az akut fájdalom szindrómák kezelése metadonnal kezelt betegeknél nagyon hasonlít a cukorbetegség kezelésére
“a metadon vagy a buprenorfin egyenértékű a bazális inzulinnal”-magyarázza Dr. Frenz. “A betegeknek szükségük van a gyógyszerre, hogy stabilnak érezzék magukat és normálisan működjenek. Szükségük lesz egy további opioidra is “bolus inzulin analógia útján “a sérüléssel vagy műtéttel járó akut fájdalom kezelésére.”
a kórházi orvosoknak a szokásos metadon adagot csak fenntartás céljából kell beadniuk, hozzáadva egy másik opioidot, amelyet “ideális esetben NSAID-okkal és acetaminofennel kombinálva használnak az összes opioid szükséglet csökkentése érdekében”, elég nagy adagokban a fájdalom szabályozásához.
Dr. Frenz megjegyzi, hogy az opioid-toleráns betegeknek a szokásosnál nagyobb adagokra lesz szükségük kiegészítő opioid azokhoz képest, akik opioid-naivak. “Mivel a dózisok jelentősek lehetnek, a kórházi orvosoknak és a sebészeknek fontolóra kell venniük az opioidkezelést ismerő személyekkel való konzultációt” – mondja. “Az egészségügyi ellátórendszerünkben ezeket a konzultációkat a palliatív orvoslás és az addiction medicine services végzi.”
mindaddig, amíg az adagokat gondosan titrálják és a betegeket monitorozzák, az orvosoknak nem kell aggódniuk, hogy a betegeket nagyobb kockázatnak teszik ki a légzőszervi vagy központi idegrendszeri depresszió miatt. Tanulmányok kimutatták, hogy a függőségben vagy függőségben szenvedő betegek gyorsan tolerálják a gyógyszerek depresszáns hatásait, ha nagyobb adagokat alkalmaznak a fájdalomcsillapításra.
és a szakértők azt mondják, hogy a hospitalistáknak nem szabad túlzottan aggódniuk a beteg függőségének súlyosbodása vagy újjáélesztése miatt. “Van valami vicces az akut fájdalomról, amely gyengíti az opioidok jutalmazó tulajdonságait” – magyarázza Dr. Frenz. “A betegek fájdalomcsillapítást kapnak, de nem eufóriát.”
az opioid agonista terápiában részesülő betegeknél sem jelentős a visszaesés kockázata, mert akut fájdalomra opioid fájdalomcsillapítókat kaptak. Ehelyett néhány kutatás azt sugallja, hogy a függőségben szenvedő betegek fájdalmának alulkezelése nagyobb visszaesési kockázatot jelenthet a kezeletlen fájdalommal járó stressz miatt.
buprenorfin adagolás
a dolgok ragadósabbak, amikor a buprenorfin. Dr. Miller szerint a kábítószer-végrehajtó ügynökségnél (DEA) regisztrált bármely orvos beadhatja a buprenex-et, a buprenorfin parenterális formáját fájdalomcsillapításra. (Lásd alább a “buprenorfin: adagok és javallatok” című részt.)
az orvosoknak azonban be kell szerezniük egy kiegészítő DEA számot, amelyet általában “lemondásnak” neveznek a nyelv alatti készítmények használatához, függetlenül a rendeltetéstől”, beleértve a karbantartást is. A buprenorfin-fenntartó fekvőbetegek számára, Dr. Frenz azt javasolja, hogy a kórházi ápolók konzultáljanak egy függőségi orvos szakorvosával, aki valószínűleg elájul, vagy hívja fel az állami opioidkezelő hatóságot, aki javasolhat néhány szabályozási megoldást.
még a gyengélkedő orvosok számára is a buprenorfin fenntartó adagolása bonyolult lehet, mert egyénre kell szabni. a kezdeti fenntartó adagolás a titrálást követően jellemzően napi 12 mg és 16 mg között van, bár néhány beteg soha nem lépi túl a napi 4 mg és 8 mg közötti adagot; a dózis akár napi 24 mg-ig is titrálható. Bár magasabb dózisokról számoltak be, az opioid receptorok foglaltsága a 90% – os tartományban van 24 mg mellett. Azoknál a betegeknél, akiknek napi 24 vagy 32 mg-nál nagyobb adagra van szükségük, mérlegelni kell a metadon fenntartó kezelésre történő átállítást.
kiegészítő adagolás a fájdalomcsillapításhoz szintén bonyolult lehet. Ez azért van, mert a buprenorfin nagyon szorosan elfoglalja az opioid receptorokat-magyarázza Dr. Miller.
“nehéz egy másik opioidot működtetni” – mutat rá. “Ezt figyelembe kell venni a kezelési tervekben.”
ha a beteg naponta kevesebb, mint 32 mg-ot szed, ami a “mennyezeti dózisnak” tekinthető, a kórházi orvosok biztonságosan hozzáadhatnak több buprenorfint fájdalomcsillapításként. De ha a beteg nagyobb fenntartó adagot vesz be, Dr. Miller azt tanácsolja az orvosoknak, hogy orális NSAID-okat vagy parenterális ketorolakot (Toradol) adjanak hozzá, vagy olyan opioidokat használjanak, amelyek a mu opioid receptor elfoglalásától eltérő mechanizmusokkal működnek.
“sok orvos fentanilt vagy tramodolt (Ultram) használ fájdalomcsillapításra buprenorfinnal kezelt betegeknél, mert a betegek fájdalomcsillapító választ kaphatnak”-magyarázza Dr. Miller. Ne feledje, hogy sok beteg nem kap fájdalomcsillapítást a morfin vagy a kodein miatt, hozzáteszi, mert opioid receptoraikat a buprenorfin teljesen elfoglalja.
kezelési irányelvek
A szakértők szerint a buprenorfin-fenntartásban szenvedő betegek fájdalmának kezelésének jó kiindulópontja a Jan. 17, 2006, Annals of Internal Medicine. Ezek a lehetőségek a következők:
rövid ideig tartó fájdalom esetén tartsa fenn a buprenorfin fenntartó adagját, és titrálja a fájdalom kezelésére szolgáló rövid hatású opioidokat, vagy ossza fel a buprenorfin napi adagját három vagy négy kisebb adagra, amelyeket hat-nyolc óránként kell beadni.
hosszabb ideig tartó fájdalom esetén a buprenorfin fenntartását abba kell hagyni, és szükség szerint opioid analgetikumokat kell alkalmazni. Konvertálja vissza a beteget buprenorfin fenntartó terápiára, amikor az akut fájdalom alábbhagyott.
több napos vagy annál hosszabb kórházi kezelés alatt hagyja abba a buprenorfin fenntartó terápiát, kezelje az opioidfüggőséget metadonnal napi 20-40 mg dózisban, és adjon hozzá rövid hatású fájdalomcsillapítókat a fájdalomcsillapítás érdekében. A naloxonnak rendelkezésre kell állnia az ágy mellett. A mentesítés előtt konvertálja vissza a beteget buprenorfin-karbantartásra.
mivel több opioidfüggőség miatt kezelt beteg választja a buprenorfint, Dr. Miller sürgeti a kórházi orvosokat, hogy fontolják meg a DEA mentesség megszerzését, ami egynapos tanfolyam elvégzését vonja maga után. A buprenorfint körülvevő szabályozásokról további részletek találhatók a kábítószer-visszaélés és a Mental Health Services Administration webhelyén.
Bonnie Darves egy szabadúszó egészségügyi író székhelye Lake Oswego, Ore.
