Hirschsprung Disease

Szerző: Stephanie H Chen, MS3 University of Pittsburgh Medical School

szerkesztő: Stefan Scholz, M. D.

Bevezetés

a Hirschsprung-betegség (veleszületett aganglionos megakolon) az enterális idegrendszer fejlődési rendellenessége, amelyet az enterális idegrendszer hiánya jellemez ganglion sejtek a disztális vastagbélben, ami funkcionális elzáródást eredményez.

történelem

a “veleszületett megakolon” állapotát először a 17.században írta le Frederick Ruysch, aki egy bélelzáródásban haldokló 5 éves gyermeket írt le, majd később 1887-ben Harald Hirschsprung, a Koppenhágai Queen Louise Gyermekkórház patológusa, aki két olyan esetet írt le, amelyek végül a nevét viselik. A huszadik századig, a mögöttes kóros rendellenesség ismeretlen volt, így a sebészek általában reszektálták a kitágult proximális bél primer anasztomózissal vagy anélkül. Ennek eredményeként a legtöbb veleszületett megakolonnal rendelkező gyermek meghalt, feltehetően alultápláltság és enterocolitis miatt. Whitehouse és Kernohan végül a 20.század közepén írták le a patofiziológiát egy saját esetsorozatban, amely dokumentálta a disztális vastagbélben vagy a végbélben lévő aganglionosist, mint a funkcionális obstrukció okát. 1949-ben Swenson leírta a Hirschsprung-kór első végleges eljárását, a rectosigmoidectomiát a záróizmok megőrzésével. A kis csecsemők technikai nehézségei, valamint a legtöbb gyermek legyengült és alultáplált állapota miatt a legtöbb sebész többlépcsős megközelítést alkalmazott, kezdeti lépésként a kolosztómiával, amely megközelítés évtizedek óta az ellátás színvonalává vált. Az utóbbi években a sebészeti technika javulása, valamint a betegség korábbi gyanúja és diagnózisa egyre több egylépcsős és minimálisan invazív eljárást eredményezett. Ezek az előrelépések jelentősen javították a morbiditást és a mortalitást a Hirschsprung-kórban szenvedő csecsemőknél.

patofiziológia

a Hirschsprung-betegséget a disztális bél veleszületett aganglionózisa jellemzi. Az aganglionózis mindig magában foglalja a végbélnyílást, és proximálisan változó távolságra terjed. Mind a myenteric (Auerbach) plexus, mind a submucosalis (Meissner) plexus hiányzik, ami rossz bélmozgást és funkciót eredményez.

az enterális ganglionsejtek a neurális gerincből származnak. A fogamzás után 13 héttel az idegi címer sejtek a gyomor-bél traktuson keresztül vándoroltak a proximálistól a disztális végig, majd érett ganglionsejtekké differenciálódnak. Hirschsprung-kórban szenvedő csecsemőknél a migráció és az azt követő differenciálódás megszakadt vagy hiányos egy nem tisztázott mechanizmus miatt. A legelterjedtebb elmélet az, hogy a neurális címer sejtek soha nem érik el a disztális bél mert vagy érettek vagy korábban differenciálódnak, mint kellene. Alternatív megoldásként egy másik lehetséges etiológia az, hogy normális migráció következik be, de a disztális bélben lévő idegi gerincsejtek nem képesek túlélni, differenciálódni vagy szaporodni. A valóságban ez valószínűleg több genetikai okú mechanizmusok kombinációja.

Epidemiológia

a Hirschsprung-betegség hozzávetőlegesen 1 eset / 5400-7200 újszülött fordul elő az Egyesült Államokban. Nemzetközi tanulmányok arról számoltak be, hogy az arány körülbelül 1 eset / 1500 újszülött 1 eset / 7000 újszülött. A diagnózis medián életkora 2-6 hónap, a betegek 90% – ánál diagnosztizálták az újszülött időszakban. A Hirschsprung-betegség koraszülötteknél nem gyakori. Van egy férfi túlsúly, a férfi-nő arány körülbelül 4: 1. Hosszú szegmensű betegség esetén azonban az előfordulási gyakoriság nő a nőknél. Nincs kapcsolat a fajjal.

a csecsemők körülbelül 20% – ánál lesz egy vagy több kapcsolódó rendellenesség, amely magában foglalja a neurológiai, kardiovaszkuláris, urológiai vagy gyomor-bél rendszert. A kapcsolódó szindrómák és rendellenességek a következők: Down-szindróma, Neurokrisztopátia szindrómák, Waardenburg-Shah szindróma, Jemeni siket-vak szindróma, piebaldizmus, Goldberg-shprintzen szindróma, II.típusú többszörös endokrin nepolasia és veleszületett központi hypoventilációs szindróma.

kezeletlen Hirschsprung-betegség csecsemőkorban a halálozási arány akár 80% jelentett. Az intervenciós eljárások bármelyikének operatív halálozási aránya nagyon alacsony. Kezelt Hirschsprung-betegség esetén azonban a halálozási arány akár 30% is lehet az enterocolitis miatt. A sebészeti szövődmények közé tartozik az anasztomotikus szivárgás (5%), anasztomotikus szűkület (5-10%), bélelzáródás (5%), kismedencei tályog (5%) és sebfertőzés (10%). A hosszú távú szövődmények közé tartozik a folyamatos elzáródás, inkontinencia, krónikus székrekedés, enterocolitis és késői mortalitás. Bár sok beteg szenved műtét utáni szövődmények, a hosszú távú vizsgálatok szerint a gyermekek több mint 90% – a jelentős javulást tapasztal, és viszonylag jól fog teljesíteni. A társult szindrómákban és a hosszú szegmensű betegségben szenvedő betegek rosszabb kimenetelűek.

klinikai megjelenés

a Hirschsprung-kórt mérlegelni kell minden olyan újszülöttnél, amely az újszülöttkori időszakban a meconium életének első 24 óráját követően késleltetett áthaladással (a betegek 90% – a), haspuffadással, epehányással és disztális bélelzáródásra utaló táplálkozási intoleranciával jelentkezik. Néhány betegnél vakbél vagy appendicealis perforáció jelentkezik kezdeti eseményként. A betegek később gyermekkorban, vagy akár felnőttkorban is jelentkezhetnek krónikus székrekedéssel. Ez gyakoribb a szoptatott csecsemők körében, akiknél az elválasztás idején általában székrekedés alakul ki. Azok a klinikai jellemzők, amelyek segíthetnek megkülönböztetni a Hirschsprung-betegséget a gyermekkori székrekedés gyakoribb okaitól, a következők: a meconium átjutásának elmulasztása az élet első 48 órájában, a gyarapodás elmulasztása, a rossz táplálkozás, a súlyos hasi puffadás és a beöntésektől való függőség jelentős encopresis nélkül.

a gyermekek körülbelül 10%-ánál jelentkezik hasmenés, láz és hasi puffadás a Hirschsprung-asszociált enterocolitis (HAEC) miatt. Míg az etiológia továbbra is ellentmondásos, úgy gondolják, hogy a funkcionális obstrukció által okozott pangással jár, ami bakteriális túlnövekedést eredményez másodlagos fertőzéssel. Van néhány bizonyíték a bél mucin és immunglobulin termelésében bekövetkező változásokra is, amelyek csökkenthetik a bél védelmét a baktériumok inváziója ellen. A HAEC krónikus, súlyos, sőt életveszélyes lehet, ha a vastagbél perforálódik.

differenciáldiagnózis

bél atresia, meconium ileus, meconium plug szindróma, székrekedés, hypothyreosis, bélmozgási rendellenességek, bél pseudoobstruction, IBS, akut/krónikus/toxikus megakolon.

Work-Up

képalkotás

ha klinikai gyanú merül fel a Hirschsprung-betegségre az anamnézis vagy a kitágult bélhurkokkal ellátott sima röntgenfelvételek alapján, az első lépés a vízoldható kontraszt (bárium) beöntés (röntgenfelvételeket közvetlenül a kontraszt kézi beadása után, majd 24 órával később). Patognomonikus megállapítás a kontraszt beöntésen egy átmeneti zóna a normál és az aganglionos bél között, ahol a disztális vastagbél szűkült a dilatált proximális vastagbélhez képest. A Hirschsprung-betegségben szenvedő újszülöttek körülbelül 10-25% – a azonban nem mutathat átmeneti zónát. A fordított recto-sigmoid index és a kontraszt megtartása a vastagbélben egy 24 órás evakuálás utáni filmen szintén Hirschsprung-betegségre utal.

anorectalis manometria

az anorectalis manometria felfújható ballont használ a belső anális sphincter relaxációs reflexének mérésére rektális puffadás után. Ez a teszt azonban nem széles körben elérhető az újszülöttek számára, és az eredmények gyakran operátorfüggőek. Továbbá, hamis pozitív eredmények fordulhatnak elő a külső záróizom összehúzódásából származó műtermék miatt, mozgás, vagy sírás. Az anorectalis manometriát általában nem használják az Egyesült Államokban, azonban hasznos lehet a Hirschsprung-betegség kizárására, ha a teszt normális, elkerülve a végbél biopszia szükségességét.

rektális biopszia

a Hirschsprung-betegség végleges diagnózisának arany standardja a rektális biopszia szövettani értékelése, ahol a ganglionsejtek hiánya a submucosalis és a myenterialis plexusokban a végleges megállapítás. A biopsziát legalább 1-1, 5 cm-rel a fogsor felett kell elvégezni, mert a ganglionsejtek normális kevéssége ezen szint alatt van.

a legtöbb sebész egy egyszerű szívó biopsziás technikát alkalmaz, ahol a végbél nyálkahártyáját és a submucosát egy szívóeszközbe szívják, és az önálló hengeres kés levágja a szövetet. Ennek a technikának az az előnye, hogy alacsony a perforáció vagy a vérzés kockázata, és az ágy mellett is elvégezhető. Azokban az esetekben, amikor a szívóbiopszia nem megfelelő mintát eredményez, a lyukasztó biopsziák és a teljes vastagságú biopsziák mélyebb szöveteket biztosítanak, ezért ezeket kell használni. A teljes vastagságú rektális biopszia hátrányai közé tartozik a lehetséges vérzés, hegesedés és általános érzéstelenítés szükségessége.

a mintát általában hematoxilinnel és eozinnal, valamint acetilkolinészterázzal festik. Az acetilkolinészteráz intenzíven megfesti a hipertrófiás idegtörzseket a lamina propia és a muscularis propia egész területén, jellegzetes mintázatot hozva létre a Hirschsprung-kórban. A közelmúltban a kalcitoninnal végzett immunokémiai azonosítást is használják a Hirschsprung-betegség diagnosztizálására.

általában a végbél biopszia nem ajánlott koraszülött csecsemőknél, mivel a ganglionsejteket nehéz lehet felismerni, és az eljárás nagyobb kockázatot jelent egy kis koraszülött csecsemőnél. Az ajánlások magukban foglalják a végbél dekompresszióját stimulációval és / vagy öntözéssel, és megvárják, amíg a gyermek közelebb kerül a szüléshez, mielőtt rektális biopsziát végezne.

sebészeti kezelés

Pull-Through eljárás

a Hirschsprung-betegség sebészeti kezelése az aganglionos bél eltávolításából és a bélrendszer rekonstrukciójából áll, a normálisan beidegzett bélnek a végbélnyílásig történő reanastomosisával, a normál sphincter funkció megőrzésével. A leggyakrabban végzett pull-through eljárások a Swenson, Duhamel és Soave eljárások. Történelmileg a kezelés magában foglalta a elterelő kolosztómiát, mivel magas a szűkület és a szivárgás az egylépcsős eljárással. Tekintettel azonban a műtéti technika, az érzéstelenítés, a hemodinamikai reggel, valamint a korábbi diagnózis legújabb fejlesztéseire, általában elsődleges áthúzási eljárást kínálnak azoknak a betegeknek, akik nem jelentkeznek későn. A laparoszkópos műtét megjelenésével a minimálisan invazív technikák ma az ellátás színvonala.

Swenson eljárás

Orvar Swenson, aki nemrég halt meg 2012 áprilisában, leírta a Hirschsprung-betegség első műtéti megközelítését az 1940-es években. a pull-through eljárás magában foglalja a teljes aganglionos vastagbél eltávolítását, a normál vastagbél végponttól végpontig tartó anasztomózisával az alacsony végbélig. Ez a művelet egy laparotómián keresztül történik, mély kismedencei disszekcióval, az anasztomózist pedig perineális megközelítéssel hajtják végre az aganglionos végbél kifordítása után.

Soave eljárás

a Soave eljárást az 1960-as években vezették be, hogy elkerüljék a Swenson-eljárásban rejlő kismedencei struktúrák sérülésének kockázatát. A Soave eljárás a végbél nyálkahártyájának és submucosa eltávolításából áll, és a pull-through belet az aganglionos izom “mandzsettájába” helyezi. Az eljárás eredeti leírása miatt az áthúzódó vastagbél a végbélnyíláson keresztül lógott, egy későbbi műtéttel néhány héttel később létrehozva a végső anasztomózist. Boley később módosította ezt az eljárást, egylépcsős műveletet hajtott végre elsődleges anasztomózissal a végbélnyíláson.

Duhamel-eljárás

először 1956-ban írták le, a Duhamel-eljárás magában foglalja a normál vastagbél retro-rektális leeresztését a végbél és a keresztcsont közötti vértelen síkon keresztül. Az aganglionos vastagbél a végbélbe resectálódik, és a normál proximális vastagbél és a végbél egy vég-oldal anastomosisban egyesül. A két fal ilyen módon történő összekapcsolásával egy új lumen jön létre, amely anterior aganglionos, és általában beidegzett. Ennek az eljárásnak az előnye a nagy anasztomózis, amely csökkenti a szűkület kockázatát, kevesebb kismedencei boncolás, valamint egy “rezervoár” jelenléte, amely hasznos a hosszabb aganglionos szegmensekkel rendelkező gyermekek számára.

laparoszkópos pull-through

a Hirschsprung-betegség pull-through műtétjének első laparoszkópos megközelítését 1995-ben írta le Georgeson. Az átmeneti zóna azonosítására laparoszkópos biopsziát végeznek, amelyet a végbél laparoszkópos mobilizálása követ a peritoneális reflexió alatt, valamint a vastagbél és a végbél endoszkópos boncolása. A dentate vonaltól kezdődő rövid nyálkahártya-boncolást is elvégezzük, hasonlóan a Soave eljáráshoz, majd a végbélt a végbélnyíláson keresztül prolapsálják az anasztomózissal transzanálisan.

ezt az eljárást rövidebb kórházi és hasonló korai eredményekkel társították, mint a nyílt eljárásokat. Ezenkívül a Duhamel és Swenson műtétek laparoszkópos megközelítését is kiváló rövid távú eredményekkel írták le.

transzanális (perineális) pull-through

ez a pull-through megközelítés teljesen transzanális, intraabdominális boncolás vagy laparoszkópos mobilizáció nélkül. A kerületi nyálkahártya-bemetszést 0,5-1 cm-rel végezzük a fogazott vonal felett (a gyermek méretétől függően), a submucosalis boncolást pedig proximálisan végezzük. A végbélizomot kerületileg bemetszik, a boncolást a végbél külső falán folytatják, így egy rektális mandzsetta alakul ki, amelynek osztódása megakadályozza a szűkülést. A teljes végbél és a sigmoid vastagbél egy része ezután a végbélnyíláson keresztül jut el. A bél az átmeneti zóna felett oszlik meg, alulról pedig a mandzsettába anasztomizálódik. Proximálisabb átmeneti zónával rendelkező betegeknél laparoszkópia vagy egy kis köldökmetszés használható a bal vastagbél és/vagy a lép hajlításának mozgósítására a megfelelő hosszúság elérése érdekében.

a transzanális megközelítésnek alacsony a komplikációs aránya, minimális fájdalomcsillapítást igényel, és rövidebb kórházi tartózkodással és korai etetéssel jár. Az eredmények ugyanolyan hatékonynak bizonyultak, mint a nyílt technikák csökkent posztoperatív inkontinencia és székrekedés esetén, azonban további randomizált, kontrollált vizsgálatokra van szükség az előny igazolásához. Ezenkívül a vélemények eltérnek az előzetes biopszia szükségességéről a kóros átmeneti zóna, hajlamos vagy fekvő helyzetben, valamint a rektális mandzsetta hossza.

hosszú szegmensű Hirschsprung-betegség

a hosszú szegmensű Hirschsprung-betegséget átmeneti zónaként definiálják, amely a középirányú vastagbélhez közeli. A teljes vastagbél aganglionosis, általában valamilyen disztális ileumot érint, a leggyakoribb. Ritkán az egész vékonybél is aganglionos, vagy csaknem teljes aganglionosis, csak 10-40 cm normálisan beidegzett jejunummal. A hosszú szegmensű betegségben szenvedő betegek nagyobb valószínűséggel rendelkeznek pozitív családi anamnézissel, és a kontraszt beöntés általában rövidített, viszonylag keskeny vastagbél (“kérdőjel vastagbél”). Szekvenciális vastagbél biopsziákat veszünk, hogy megkeressük a ganglionsejteket a fagyasztott szakaszokon, és azonosítsuk az aganglionosis szintjét. A legtöbb sebész sztómát hoz létre, és később végleges rekonstrukciós eljárást végez.

a hosszú szegmensű Hirschsprung betegség rekonstrukciós eljárásai a következők: egyenes áthúzás, vastagbél tapaszés J-tasak építése. A szokásos technikák bármelyikét alkalmazó áthúzási eljárások (Swenson, Duhamel, Soave) a normálisan beidegzett ileumot közvetlenül az anális sphincter fölé hozzák. A vastagbél-tapasz egy side-to-side anastomosis között normálisan beidegzett ileum és aganglionos vastagbél, így a vékonybél a motilitás és a vastagbél, mint egy tartály tárolására széklet és a víz felszívódását. A J-tasak eljárás magában foglalja az ileumot az anális anasztomózishoz, összekapcsolt hajtogatott ileum hurkokkal, amelyek belső tartályt képeznek.
a majdnem teljes aganglionózisban szenvedő gyermekek műtéti lehetőségei közé tartoznak a bélhosszabbító eljárások, például a binachi vagy a Soros keresztirányú enteroplasztikai eljárás vagy a béltranszplantáció, amelyet pull-through műtét követ.

posztoperatív ellátás

a legtöbb laparoszkópos vagy transzanális pull-through-on átesett gyermek standard Hirschsprung-betegség esetén azonnal táplálható a műtét után, és 24-48 órán belül kiüríthető gyógyszerek nélkül. Az eljárás után egy-két héttel az anasztomózist dilatátorral vagy ujjal kell kalibrálni. A szülőknek az anasztomózist naponta hetente 4-6 hétig kell kitágítaniuk. Ezenkívül a szülőknek védő krémeket kell alkalmazniuk a fenékre, mivel sok gyermeknek gyakori széklet és perineális bőrbontása lesz a műtét után.

nyomon követés

a műtét utáni problémák közé tartozik a sebfertőzés, intraabdominalis vérzés, bélperforáció, bélelzáródás, rectovesicalis vagy rectovaginalis fistulák és enterocolitis. A Hirschprung-betegség miatt sebészileg kezelt gyermekek hosszú távú problémái, beleértve a folyamatban lévő obstruktív tüneteket, szennyeződést és enterocolitist. A gyermekeknek nyomon kell követniük a sebészt, legalább addig, amíg túl nem lépnek a WC-képzési folyamaton annak érdekében, hogy azonosítsák és korai kezelést biztosítsanak ezekre a problémákra. Általában azonban ezeknek a problémáknak a többsége az élet első 5 éve után oldódik meg, és a Hirschsprung betegek többsége kielégítő eredményről számol be. A hosszú szegmensű betegségben, a down-szindrómában és a komorbiditásokban szenvedő gyermekek általában rosszabb klinikai eredményeket mutatnak.

obstruktív tünetek, beleértve: hasi puffadás, puffadás, hányás vagy folyamatos súlyos székrekedés a műtét után bármikor jelentkezhet. Öt fő oka van a tartós obstruktív tüneteknek a pull-through eljárást követően:

a mechanikus obstrukciót leggyakrabban az áthúzás utáni szűkület, ritkábban az aganglionos sarkantyú (Duhamel-eljárás), az áthúzott bél csavarása vagy a hosszú izmos mandzsetta miatt történő Szűkítés okozza (Soave-eljárás). A mechanikai obstrukció diagnosztizálása digitális rektális vizsgálattal és bárium beöntéssel történik. Az elzáródás enyhítésére soros dilatációra vagy áthúzási felülvizsgálatra lehet szükség.
a tartós aganglionosis ritka eredmény, amelynek oka lehet patológus hiba, elégtelen reszekció vagy ganglionsejt-veszteség a pull-through után. Szükség lehet a pull-through felülvizsgálatára, ha az előző anasztomózis feletti ismételt rektális biopszia nem mutat normális ganglionsejteket.
a Hirschsprung-kórhoz kapcsolódó GI motilitási rendellenességek közé tartozik a gastrooesophagealis reflux, késleltetett gyomorürítés, vékonybél dysmotilitása, rendezetlen vastagbél motilitás. A motilitási rendellenességek vizsgálata magában foglalhatja radiológiai alakvizsgálat, radionuklid vastagbél tranzitvizsgálat, vastagbél manometriaés laparoszkópos biopsziák a bél neuronális dysplasia értékelésére. A fokális rendellenességek reszekcióval kezelhetők, és megismételhetők a normál bél alkalmazásával. A diffúz rendellenességekkel rendelkező betegek számára előnyös lehet prokinetikus szerek vagy akár cecostomia elhelyezése antegrád vastagbél beöntés esetén.
a belső sphincter achalasia obstruktív tüneteket okozhat a nonrelaxáció miatt. A legtöbb eset 5 éves korig spontán megszűnik, azonban időközben intrasphincteric botulinum injekció, nitroglicerid paszta vagy helyi nifedipin alkalmazható a tünetek kezelésére. Belső sphincterotomia vagy myectomia is alkalmazható, de növelheti a jövőbeni Szennyeződési problémák kockázatát.
a funkcionális megakolon a gyermekek székrekedésének gyakori oka, amely széklettartó viselkedésből származik. A kezelés bél kezelési rend álló hashajtók, beöntés, és a viselkedés módosítása. A cecostomiát és az antegrade beöntéseket vagy a proximális sztómát néha obstruktív tünetek súlyos eseteiben alkalmazzák, és később visszafordíthatók.

Székletszennyeződés fordulhat elő a pull-through eljárás után a rendellenes sphincter funkció, a rendellenes érzés, a székrekedéssel járó túlfolyó inkontinencia vagy a húzott bél hiperperisztaltikája következtében.

a rendellenes sphincter funkció oka lehet a záróizom sérülése a pull-through vagy a korábbi myectomia vagy sphincterotomia során. Értékelje Anális manometriával.
a rendellenes érzés magában foglalhatja a rektális puffadás érzésének képtelenségét vagy a gáz és a széklet közötti különbség észlelésének képtelenségét az átmeneti epithelium elvesztése miatt. A diagnózist fizikai vizsgálattal és anális manometriával lehet elvégezni.
súlyos obstipációban szenvedő betegeknél kis mennyiségű széklet szivároghat a széklet tömegük körül, és masszívan kitágult végbél alakulhat ki, amely a hasi röntgenfelvételen vagy a bárium beöntésen látható.
az áthúzott bél Hiperperisztaltikája azt eredményezi, hogy az anális záróizom képtelen elérni a kontrollt a normál záróizom funkció ellenére. Az anális vagy vastagbél manometria hasznos lehet a diagnózishoz.

azok a székrekedés nélküli betegek, akik kóros sphincter funkciót, érzést és hiperperisztaltikát mutatnak, székrekedést okozó étrendet és gyógyszereket, például loperamidot kell adni. Gyermekek székrekedés vagy széklet-gazdaság viselkedés előnyös lesz a magas rosttartalmú étrend és a passzív hashajtó terápia.

a Hirschsprung asszociált enterocolitis (haec) a bélnyálkahártya gyulladásos állapotát írja le, amely életveszélyes bélperforációt eredményezhet mind a műtét előtt, mind azt követően. A HAEC a Hirschsprung betegek 10-30% – át érinti, és a Hirschsprung-kórban szenvedő gyermekek leggyakoribb halálozási oka. A betegek általában lázzal, hasi puffadással, hasmenéssel, emelkedett fehérvérsejtszámmal és bélödéma bizonyítékával rendelkeznek a hasi röntgenfelvételen. A HAEC kezelése magában foglalja a széles spektrumú antibiotikumokat, az intravénás folyadékokat, a nasogastricus vízelvezetést, valamint a végbél és a vastagbél dekompresszióját.

Parisi MA; Pagon, RA; madár, TD; Dolan, CR; Stephens, K; Adam, MP (2002). “Hirschsprung-Betegség Áttekintése”. Ban ben Pagon RA, madár TC, Dolan CR, Stephens K. GeneReviews
Jay V.: Harald Hirschsprung Öröksége. Pediatr Dev Pathol 2001; 4: 203-204.
Fraser J.: gyermekkori sebészet. New York, William Wood and Company, 1926.
Whitehouse F. R., Kernohan J. W.: A myenterikus plexus veleszületett megakolonban. Arch Gyakornok Med 1948; 82:75.
Swenson O., Rheinlander H. F., Diamond I.: Hirschsprung-kór: új koncepció az etiológiában-operatív eredmények 34 betegnél. N Angol J Med 1949; 241:551.
bruttó R. E.: veleszületett megakolon (Hirschsprung-kór). In: bruttó R. E., Szerk. A csecsemőkor és a gyermekkor sebészete, Phildalphia: WB Saunders; 1953: 330-347.
Gariepy C.: az enterális idegrendszer fejlődési rendellenességei: genetikai és molekuláris bázisok. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39: 5-11.
Webster W.: Az enterális ganglionok embriogenezise normál egerekben és olyan egerekben, amelyekben veleszületett aganglionos megakolon alakul ki. J Embryol Exp Morphol 1973; 30:573-585.
Le Douarin N. M., Teillet M.-A.: a neurális címersejtek vándorlása az emésztőrendszer falához madárembrióban. J Embryol Exp Morphol 1973; 30: 31-48.
Paran T. S., Rolle U., Puri P.: enterális idegrendszer és fejlődési rendellenességek gyermekkorban. Pediatr Surg Int 2006; 22: 945-959.
Langer J. C., Betti P. A., Blennerhassett M. G.: A Hirschsprung-kórban az aganglionos bélből származó simaizom in vitro rontja az idegsejtek fejlődését. Sejtszövet Res 1994; 276: 181-186.
Rauch U., Schafer K.-H.: az extracelluláris mátrix és szerepe a sejtvándorlásban és az enterális idegrendszer fejlődésében. Eur J Pediatr Surg 2003; 13:158-162.
Meza-Valencia BE, de Lorimier AJ, személy DA. Hirschsprung-betegség az Egyesült Államokkal társult csendes-óceáni szigeteken: a vártnál gyakoribb. Hawaii Med J. Ápr 2005;64(4):96-8, 100-1.
Russell MB, Russell CA, Niebuhr E. A Hirschsprung-kór epidemiológiai vizsgálata és további anomáliák. Acta Paediatr. 1994. január; 83 (1): 68-71.
Vorobyov GI, Achkasov SI, Biryukov OM. Klinikai jellemzők a Hirschsprung-betegség diagnosztizálása és kezelése felnőtteknél. Colorectalis Dis. 2010. december:12(12): 1242-8.
Ryan ET, Ecker JL, Christakis NA, et al. Hirschsprung-kór: kapcsolódó rendellenességek és demográfia. J Pediatr Surg. Január 1992; 27 (1): 76-81.
Yanchar NL, Soucy P. hosszú távú eredmény Hirschsprung-kór után: a betegek perspektívái. J Pediatr Surg. Július 1999; 34 (7):1152-60.
De la Torre L, Ortega A. transzanális versus nyílt endorectalis pull-through a Hirschsprung-kór. J Pediatr Surg. November 2000; 35 (11): 1630-2.
Caniano DA, Teitelbaum DH, Qualman SJ. A Hirschsprung-kór kezelése triszómiás gyermekeknél 21. Am J Surg. Április 1990; 159 (4):402-4.
Hackam DJ, Reblock K, Barksdale EM és mtsai. A Down-szindróma hatása a Hirschsprung-kórban szenvedő gyermekek kezelésére és kimenetelére. J Pediatr Surg. Június 2003; 38 (6):946-9.
Newman B., Nussbaum A., Kirkpatrick Jr J. A.: Bélperforáció Hirschsprung-kórban. AJR Am J Roentgenol 1987; 148:1195-1197.
Lewis N. A., Levitt M. A., Zallen G. S., et al: Hirschsprung-kór diagnosztizálása: a pozitív rektális biopsziás eredmény esélyeinek növelése. J Pediatr Surg 2003; 38: 412-416.megbeszélés 6
A. F., Coran A. G., Teitelbaum D. H.: MUC-2 mucin termelés Hirschsprung-kórban: lehetséges összefüggés az enterocolitis kialakulásával. J Pediatr Surg 2003; 38: 417-421.
Imamura A., Puri P., O ‘ Briain D. S., Reen D. J.: Nyálkahártya immunvédelmi mechanizmusok enterocolitisben, amely bonyolítja a Hirschsprung-kórt. Gut 1992; 33: 801-806.
Smith G. H. H., Cass D.: infantilis Hirschsprung-kór-hasznos a bárium-beöntés?. Pediatr Surg Int 1991; 6: 318-321.
Pensabene L, Youssef NN, Griffiths JM, et al. Vastagbél manometria defekációs rendellenességekkel küzdő gyermekeknél. Szerepe a diagnózisban és a menedzsmentben. Am J Gastroenterol. 2003. május; 98(5): 1052-7.
Kaymakcioglu N., Yagci G., Can MF, et al: az anorectalis myectomia szerepe a rövid szegmens Hirschsprung-kór kezelésében fiatal felnőtteknél. Int Surg 2005; 90:109-112.
Kapur RP, Reed RC, Finn L és mtsai. Kalretinin immunhisztokémia versus acetilkolinészteráz hisztokémia a szívó rektális biopsziák értékelésében Hirschsprung-betegség esetén. Pediatr Dev Pathol. Április 28 2008;1.
Guinard-Samuel V, Bonnard A, De Lagausie P, et al. Calretinin immunhisztokémia: egyszerű és hatékony eszköz a Hirschsprung-betegség diagnosztizálására. Mod Pathol. 2009. október;22(10): 1379-84.
Swenson O.: Hirschsprung-kór: áttekintés. Gyermekgyógyászat 2002; 109: 914-918.
Langer J. C., Fitzgerald P. G., Winthrop A. L., et al: Egy vs két szakasz Soave pull-through Hirschsprung-kór az első életévben. J Pediatr Surg 1996; 31: 33-37.
Hackam D. J., Superina R. A., Pearl R. H.: Hirschsprung-kór egylépcsős javítása: 109 beteg összehasonlítása 5 év alatt. J Pediatr Surg 1997; 32: 1028-1031.
Bufo A. J., Chen M. K., Shah R., et al: a Hirschsprung-kór műtéti költségeinek elemzése: egylépcsős laparoszkópos áthúzás a kétlépcsős Duhamel-eljárással szemben. Clin Pediatr 1999; 38: 593-596.
Swenson O. “korai tapasztalataim a Hirschsprung-kórral kapcsolatban”. J. Pediatr. Surg. 1989: 24 (8): 839-44; vita 844-5
Boley S. J.: a Hirschsprung-kór sebészeti kezelésének új módosítása. Sebészet 1964; 56: 1015.
Georgeson K. E., Fuenfer M. M., Hardin W. D.: elsődleges laparoszkópos pull-through Hirschsprung-betegség csecsemőknél és gyermekeknél. J Pediatr Surg 1995; 30: 1017-1021.
Georgeson K. E., Cohen R. D., Hebra A., et al: elsődleges laparoszkópos asszisztált endorectalis vastagbél pull-through Hirschsprung-kór: egy új arany standard. Ann Surg 1999; 229: 678-683.
de Lagausie P., Berrebi D., Geib G., et al: laparoszkópos Duhamel eljárás. 30 eset kezelése. Surg Endosc 1999; 13: 972-974.
Hoffmann K., Schier F., Waldschmidt J.: laparoszkópos Swenson-eljárás gyermekeknél. Eur J Pediatr Surg 1996; 6: 15-17.
De la Torre-Mondragon L., Ortega-Salgado J. A.: transzanális endorectalis pull-through Hirschsprung-betegség esetén. J Pediatr Surg 1998; 33: 1283-1286.
Langer J. C., Minkes R. K., Mazziotti M. V., et al: transzanális egylépcsős Soave eljárás Hirschsprung-betegségben szenvedő csecsemők számára. J Pediatr Surg 1999; 34: 148-152.
Langer J. C., Seifert M., Minkes R. K.: egylépcsős Soave áthúzás Hirschsprung-betegség esetén: a transzanális vs nyitott megközelítések összehasonlítása. J Pediatr Surg 2000; 35: 820-822.
Langer J. C., Durrant A. C., De la Torre M. L., et al: egylépcsős transzanális Soave áthúzás Hirschsprung-betegség esetén: multicentrikus tapasztalat 141 gyermekkel. Ann Surg 2003; 238: 569-576.
Chen Y, Nah SA, Laksmi NK, Ong CC, Chua JH, Jacobsen a, alacsony Y. transzanális endorectalis pull-through versus transzabdominalis megközelítés Hirschsprung-kór: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. J Pediatr Surg. 2013 Mar;48(3):642 –
Sauer C. J. E., Langer J. C., Wales P. W.: A köldökmetszés sokoldalúsága a Hirschsprung-kór kezelésében. J Pediatr Surg 2005; 40: 385-389.
La Torre L., Langer J. C.: transzanális endorectalis pull-through a Hirschsprung-betegséghez: technika, viták, gyöngyök, buktatók és a posztoperatív obstruktív tünetek kezelésének szervezett megközelítése. Semin Pediatr Surg 2010; 19:96
Sookpotarom P., Vejchapipat P.: elsődleges transzanális Swenson pull – through művelet Hirschsprung-betegség esetén. Pediatr Surg Int 2009; 25: 767-773.
Moore S. W., Rode H., Millar A. J., et al: a Hirschsprung-kór családi vonatkozásai. Eur J Pediatr Surg 1991; 1: 97-101.
Stranzinger E., DiPietro M. A., Teitelbaum D. H., Strouse P. J.: a teljes vastagbél Hirschsprung betegség képalkotása. Pediatr Radiol 2008; 38: 1162-1170.
Rintala R. J., Lindahl H. G.: Proctocolectomia és J-tasak ileo-Anális anastomosis gyermekeknél. J Pediatr Surg 2002; 37: 66-70.
Wales P. W.: rövid bél szindróma sebészeti terápiája. Pediatr Surg Int 2004; 20: 647-657.
Wales P. W., De Silva N., Langer J. C., Fecteau A.: Közbenső eredmények soros keresztirányú enteroplasztika után rövid bél szindrómás gyermekeknél. J Pediatr Surg 2007; 42: 1804-1810.
Sauvat F., Grimaldi C., Lacaille F., et al: intesztinális transzplantáció a teljes intesztinális aganglionosishoz: 12 egymást követő gyermek sorozata. J Pediatr Surg 2008; 43: 1833-1838.
Menezes M, Corbally M, Puri P. a bélműködés hosszú távú eredményei a Hirschsprung-kór kezelése után: 29 éves áttekintés. Pediatr Surg Int. 2006. december;22(12): 987-90.
Dasgupta R., Langer J. C.: A Hirschsprung-betegség műtét utáni tartós problémáinak értékelése és kezelése egy gyermekben. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 13-19.
Kleinhaus S., Boley S. J., Sheron M., Sieber W. K.: Hirschsprung-kór: az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia sebészeti részlegének tagjainak felmérése. J Pediatr Surg 1979; 14: 588-597.
Menezes M., Corbally M., Puri P.: a bélműködés hosszú távú eredményei a Hirschsprung-kór kezelése után: 29 éves áttekintés. Pediatr Surg Int 2006; 22: 987-990.
Caniano D. A., Teitelbaum D. H., Qualman S. J.: A Hirschsprung-kór kezelése triszómiás gyermekeknél 21. Am J Surg 1990; 159: 402-404.
Morabito A., Lall A., Gull S., et al: a Down-szindróma hatása a Hirschsprung-kórban szenvedő gyermekek azonnali és hosszú távú kimenetelére. Pediatr Surg Int 2006; 22: 179-181.
Langer J. C.: a Hirschsprung-betegség műtét utáni tartós obstruktív tünetei: diagnosztikai és terápiás algoritmus kidolgozása. J Pediatr Surg 2004; 39: 1458-1462.
van Leeuwen K., Teitelbaum D. H., Elhalaby E. A., Coran A. G.: A Hirschsprung-kór redo pull-through eljárásainak hosszú távú nyomon követése: az endorectalis pull-through hatékonysága. J Pediatr Surg 2000; 35: 829-833.beszélgetés 33-34
Langer J. C.: ismételje meg a pullthrough műtétet a bonyolult Hirschsprung-betegség esetén: indikációk, technikák és eredmények. J Pediatr Surg 1999; 34: 1136-1141.
Pena A., Elicevik M., Levitt M. A.: ismételt műtétek Hirschsprung-kórban. J Pediatr Surg 2007; 42: 1008-1013.vita 13-14
Shayan K., Smith D., Langer J. C.: Az intraoperatív fagyasztott szakaszok megbízhatósága a Hirschsprung-betegség kezelésében. J Pediatr Surg 2004; 39: 1345-1348.
Ghose S. I., Squire B. R., Stringer M. D., et al: Hirschsprung-kór: az átmeneti zóna áthúzási problémái. J Pediatr Surg 2000; 35: 1805-1809.
West K. W., Grosfeld J. L., Rescorla F. J., Vane D. W.: szerzett aganglionosis: ritka előfordulás a Hirschsprung-kór pull-through eljárásait követően. J Pediatr Surg 1990; 25: 104-108.vita 8-9
Medhus A. W., Bjornland K., Emblem R., Husebye E.: Folyékony és szilárd gyomorürítés Hirschsprung-kórral kezelt felnőtteknél korai gyermekkorban. Scand J Gastroenterol 2007; 42: 34-40.
Southwell B. R., Clarke M. C., Sutcliffe J., Hutson J. M.: vastagbél tranzit vizsgálatok: normál értékek felnőttek és gyermekek számára radiológiai és szcintigráfiai módszerek összehasonlításával. Pediatr Surg Int 2009; 25: 559-572.
Di Lorenzo C., Solzi G. F., Flores A. F., et al: vastagbél motilitás műtét után Hirschsprung-kór. Am J Gastroenterol 2000; 95:1759-1764.
Mazziotti M. V., Langer J. C.: Laparoszkópos teljes vastagságú bélbiopsziák gyermekeknél. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33: 54-57.
Yagmurlu A., Harmon C. M., Georgeson K. E.: laparoszkópos cecostomia gomb elhelyezése a széklet inkontinencia kezelésére Hirschsprung-kórban és anorectalis anomáliákban szenvedő gyermekeknél. Surg Endosc 2006; 20: 624-627.
Minkes R. K., Langer J. C.: A botulinum toxin prospektív vizsgálata Hirschsprung-kórban szenvedő gyermekek belső anális sphincter hypertonicitására. J Pediatr Surg 2000; 35: 1733-1736.
Koivusalo A. I., Pakarinen M. P., Rintala R. J.: Botox injekciós kezelés Anális kimeneti elzáródás esetén belső anális sphincter achalasiában és Hirschsprung-kórban szenvedő betegeknél. Pediatr Surg Int 2009; 25: 873-876.
Jiang da P., Xu CQ., Wu B., et al: a botulinum toxin injekció hatása az anális achalasia-ra a Hirschsprung-kór pull-through műveletei után: 1 éves nyomon követési vizsgálat. Int J Colorectalis Dis 2009; 24:597-598.
Abbas Banani S., Forootan H.: az anorectalis myectomia szerepe a sikertelen endorectalis pull-through után Hirschsprung-kórban. J Pediatr Surg 1994; 29: 1307-1309.
Wildhaber B. E., Pakarinen M., Rintala R. J., et al: Posterior myotomia / myectomia a Hirschsprung-kór tartós székletproblémáira. J Pediatr Surg 2004; 39: 920-926.vita 6
Blum N. J., Taubman B., Nemeth N.: a WC-képzés során székrekedés következik be a széklet WC-megtagadása előtt. Gyermekgyógyászat 2004; 113: e520-e522.
Dasgupta R, Langer JC. Hirschsprung betegség. Curr Probl Surg. December 2004; 41 (12): 942-88.
Levitt M., Pena A.: frissítés a gyermek széklet inkontinenciájáról. Eur J Pediatr Surg 2009; 19: 1-9.
Pastor A. C., Osman F., Teitelbaum D. H., et al: A Hirschsprung-asszociált enterokolitisz szabványosított definíciójának kidolgozása: Delphi elemzés. J Pediatr Surg 2009; 44: 251-256.