absztrakt
az idiopathiás pulmonalis hemosiderosis egy nagyon ritka állapot, amely ritkán érinti a felnőtteket, és visszatérő diffúz alveoláris vérzést okoz, amely tüdőfibrózishoz vezethet. A patognomonikus leletek hiánya miatt az IPH diagnózis a dah minden egyéb lehetséges okának kizárásával jön létre, specifikus patológiás leletekkel kombinálva, amelyek feltárják az unalmas alveoláris vérzést vasculitis hiányával és / vagy az immunkomplexek felhalmozódásával a tüdő parenchyma. Itt leírjuk az idiopátiás pulmonalis hemosiderosis ritka esetét egy egyébként egészséges, 27 éves görög férfi betegnél, akinek visszatérő lázas epizódjai vannak, általános fáradtsággal és kellemetlenséggel együtt. Ebben az időben könnyű dohányos volt, és korábban hasonló tünetek miatt kórházba került. A vashiányos vérszegénysége a mellkas nagy felbontású komputertomográfiájával és a bronchoalveoláris mosással együtt diffúz alveoláris vérzéssel kompatibilis eredményeket mutatott. A vérzés minden egyéb forrásának kiterjedt gastrointestinalis vizsgálattal és alapos immunológiai profillal történő kizárása után video-asszisztált mellkasi tüdőbiopsziát végeztek, és megállapították az idiopathiás pulmonalis Hemosiderosis diagnózisát. A beteget nagy dózisú orális kortikoszteroidokkal kezelték, ami klinikai választ eredményezett. Kiemeljük a légzésorvos éberségének szükségességét a dah jelenléte miatt, egy kihívást jelentő, akut állapot, amely korai felismerést igényel, valamint az alapul szolgáló szindróma azonosítása és megfelelő kezelés az optimális eredmények elérése érdekében.
1. Bevezetés
a diffúz alveoláris vérzés (Dah) sürgősségi és gyakran életveszélyes klinikai állapot. Ez a pulmonalis mikrovaszkulatúra megsemmisítésének eredménye, majd az ezt követő vér extravazáció az alveoláris térbe. Több klinikai szindróma és állapot felelős lehet az alveoláris kapilláris ágy és az intrapulmonalis vérzés elvesztéséért, beleértve mind a szisztémás, mind a tüdő vasculitisére vagy capillaritisére, valamint a “bland” tüdővérzésre (vasculitis vagy capillaritis nélkül). A tüdővérzés olyan szisztémás betegségeket is bonyolíthat, mint a kötőszöveti betegség, a Wegener granulomatosis, a tüdőembólia vagy akár a szarkoidózis .
Az idiopátiás pulmonalis hemosiderosis (IPH) a dah ritka oka. Az IPH diagnózisa megköveteli az összes többi ok megszüntetését és a tüdőbiopszia megerősítését . Bár leginkább a gyermekeket érinti, felnőtteknél is beszámoltak az IPH-ról. Az IPH a klinikai tünetek széles skálájával rendelkezik, kezdve az erőkifejtéses dyspnoétől és fáradtságtól a jellemzőbb tünetekig, mint például az intrapulmonalis vérzésnek és a szekvenciális vashiányos anaemiának tulajdonított haemoptysis. A mellkasröntgen és a számítógépes tomográfia általában nem specifikus, és a bronchoalveoláris mosás (BAL) általában meghatározza a dah elsődleges diagnózisát (2.ábra).
itt leírjuk az IPH szokatlan megjelenését egy felnőtt férfi betegnél, hemoptysis vagy mögöttes tüdőbetegség nélkül, ismert expozíciók vagy tünetek, valamint laboratóriumi vizsgálatok, amelyek bármilyen alternatív diagnózist jeleznek, amely alveoláris vérzést okozhat. A beteget visszatérő lázas epizódok miatt irányították központunkba, kortikoszteroidokkal és antibiotikumokkal történő kezeléssel visszafejlődött, de a kezelés abbahagyása után ismét megjelent.
2. Eset bemutatás
egy 27 éves görög férfi beteget mutattak be kórházunk Tüdőgyógyászati osztályának járóbeteg-klinikájára a lázcsúcsok (akár) visszatérő epizódjai miatt, általános fáradtsággal és kellemetlenséggel együtt. Kezdetben orális antibiotikumokkal (b laktám plusz makrolid) kezelték, rossz klinikai válasz mellett. Ezután áthelyezték az Osztályunkra további értékelésre. 2 évvel ezelőtt kórházi kezelésről számolt be ismeretlen eredetű láz miatt, amely rövid, nagy dózisú kortikoszteroidok után alábbhagyott. Ennek ellenére nem emlékezett további részletekre a kórházi kezelés etiológiájával kapcsolatban. Jelenleg könnyű dohányos volt (5 csomag év), és nem jelentett tiltott kábítószereknek, környezeti és foglalkozási allergéneknek, mérgező füstöknek, vegyi anyagoknak és pornak való kitettséget. A fizikális vizsgálat során lázas volt, általános fáradtsággal és kellemetlen érzéssel; azonban nem jelentett nehézlégzést, tachypnea – t (légzési sebesség 12 légzés/perc) vagy szívdobogást (pulzusszám a normál tartományon belül-70 ütés / perc). Nem volt hipoxémia (parciális nyomásoxigén 84 Hgmm) az artériás vérgáz elemzésen. Nem volt klubja, bőrelváltozásai, nyaki lymphadenopathia vagy ízületi duzzanat. A tüdő Auscultation enyhe end-belégzési recseg mindkét alsó tüdőzónában. A cardiovascularis, hasi és idegrendszeri vizsgálatok nem voltak figyelemre méltóak.
laboratóriumi vizsgálatokat végeztek és mikrocitás vashiányos anaemiát mutattak ki (Hct: 35,9%, Hgb: 11,9 g/dL, MCV: 69,7, Fe: 19 mg/dL). A Ferritin, a B12 és a folsav szintje a normál tartományon belül volt. Az eritrociták ülepedési sebessége 65 mm * h−1 volt. A többi fizikális vizsgálat és rutin laboratóriumi vizsgálatok, beleértve a fehérvérsejtszám és a differenciál, a vörösvérsejtszám, a máj-és vesefunkció, valamint a szérum C-reaktív protein normális volt. A bruttó és mikroszkópos vizeletvizsgálat sem hematuriát, sem vese vörösvérsejt-vetést nem mutatott ki, míg a 24 órás vizeletfehérje-szintje a normál tartományon belül volt (60 mg/dl). A mellkasröntgen alveoláris infiltrációt mutatott mindkét alsó lebenyben. A beteget ezután széles spektrumú antibiotikumok (piperacillin/tazobaktám plusz moxifloxacin) intravénás kúrájával kezdték meg, naponta kétszer 75 mgr oszeltamivirrel kombinálva, amelyet három nappal azután szüntettek meg, hogy a köpet kenet negatív volt a H1N1 szempontjából.
a kollagén érbetegségre és vasculitisre vonatkozó laboratóriumi vizsgálatok, beleértve az antinukleáris (ANA), az antiextraktálható nukleáris antigéneket (ENA), az antineutrofil citoplazmát (ANCA) és az antiglomeruláris alapmembrán antitesteket, szintén negatívak voltak. A tuberkulin bőrteszt negatív volt. A HIV-tesztje szintén negatív volt, míg a hepatitis B és C antitest titerei a normál tartományon belül voltak. A páciensnek pozitív volt a Mayer széklet tesztje az eritrocitákra, ami gyulladásos bélbetegség gyanúját vetette fel, de további gastrointestinalis vizsgálata (gasztroszkópia és kolonoszkópia) kizárta a vérzés forrását. Különösen gastroduodenalis biopsziákat végeztek, és az eredmények nem voltak összhangban mind a gyulladásos bélbetegséggel, mind a rosszindulatú daganatokkal, valamint a cöliákiával. Az utóbbi transzglutamináz (ATA) elleni specifikus antitestek tekintetében mind az IgA, mind az IgG izoformák szintén negatívak voltak.
tüdőfunkciós teszteket (PFTS) végeztek, amelyek normális FVC-t (91%), FEV1-et (92%) és FEV1/FVC arányt (84,1%) és feltűnően emelkedett DLCO-t (az előre jelzett normál érték 120% – A) mutattak, ami alveoláris vérzésre utal.
a beteget ezután nagy felbontású számítógépes tomográfiának (HRCT) vetették alá, amely diffúz bibasiláris őrölt üveg opacitásokat mutatott, amelyek összhangban vannak az alveoláris vérzéssel (1.ábra). A dah diagnózisát megerősítette a bal, amely a hemosiderinnel terhelt makrofágok számának növekedését mutatta (>a makrofágok teljes számának 40% – a). A BAL folyadékminták negatívak voltak a rutin bakteriális, Mycobacterium, gombás és vírusos, valamint Pneumocystis foltokra és tenyészetekre. A beteg klinikai állapotának folyamatos romlása miatt (dyspnoe, ESR és CRP kialakulása 187 mm/órára és 15,91 mg/L-re, a hemoglobinszint folyamatos csökkenése) az alveoláris vérzés okának kezelésére VATS biopsziát alkalmaztak a jobb középső lebenyből. A tüdőminta kiterjedt patológiai értékelése hemosiderinnel terhelt alveoláris makrofágokat tárt fel, valamint semmilyen specifikus patológia, például granuloma vagy vasculitis/capillaritis bizonyítékának hiányát. A fagyasztott szövetminták immunfluoreszcens mikroszkópos vizsgálata a komplement és immunglobulinok elleni antitestek paneljének felhasználásával nem volt olyan immunkomplexek észlelése, amelyek a diagnózist egy adott ok felé vezetnék. A fenti adatokat figyelembe véve az IPH diagnózisát találtuk ki.
(a)
(b)
a)
b)
ábra 1
a HRCT vizsgálat a középső lebeny szintjén a bemutatáskor (a) kétoldalúan mutatja az őrölt üveg opacitásának földrajzi és nodularis területeit, valamint az elágazó centrilobularis mikronodulákat a középső lebenyben, összhangban az alveoláris vérzéssel. A két hónapos kortikoszteroid-kezelést követő HRCT-vizsgálat ugyanazon a szinten a fent említett eredmények teljes felbontását mutatja (b).
(a)
(b)
a)
b)
ábra 2
bronchoalveoláris mosófolyadék, amely számos hemosiderinnel terhelt makrofágot (sziderofágokat) mutat pozitív porosz kékkel ((a) és (b)), valamint elpusztult vörösvértestek csoportjaival (b), amelyek alveoláris vérzésre utalnak. A citometriai elemzés az alveoláris makrofágok teljes számának siderofágjainak közel 40% – át tárta fel.
a nagy dózisú orális prednizonnal (0,75 mg/ttkg) monoterápiában történő kezelést 6 héten át alkalmazták, majd fokozatosan 0,5 mg/kr-re csökkentették további 6 héten keresztül, és további 20 mg / kr-re további 6 héten keresztül, ami a tünetek (dyspnoe), valamint a képalkotó és laboratóriumi eredmények mélyreható javulásához vezetett, beleértve a kétoldali üveg-opacitások teljes feloldódását (3.b) ábra), valamint a hemoglobinszint jelentős emelkedését és a CRP és az ESR titerek csökkenését. A beteget most már majdnem 3 hónapig követik, járóbeteg alapon, jó klinikai állapotban, betegség relapszusoktól mentes, afebrile, hemodinamikailag stabil 10 mgr/nap orális kortikoszteroidokkal. A relapszusok magas előfordulása miatt a beteg szoros megfigyelés alatt áll.
(a)
(b)
(a)
(b)
ábra 3
a tüdőbiopsziából származó szöveti szakaszok ((a) és (b)) diffúz intra-alveoláris vörösvértestet mutattak. Hemosiderinnel terhelt makrofág felhalmozódás is volt (nem látható). Interstitialis fibrosist, granulomatosus gyulladást vagy capillaritist nem figyeltek meg (hematoxilin és eozin folt, nagyítás 600—a és 200-B).
3. Vita
Ez egyike azon kevés IPH-eseteknek, amelyekről az irodalomban beszámoltak egy korábban egészséges felnőtt férfi beteget érint, mivel a betegség leginkább a gyermekeket érinti . Betegünk visszatérő lázas epizódokkal jelentkezett, általános fáradtsággal, elsősorban a vashiányos vérszegénységnek tulajdonítva. A betegség szokásos megnyilvánulása ellenére ebben az esetben a hemoptysis nem volt jelen. Alapos vizsgálat után, beleértve a kiterjedt laboratóriumi vizsgálatokat, a gyomor-bélrendszeri munkát, a mellkas HRCT-vizsgálatát, valamint a dah egyéb okainak kizárását eredményező BAL-t, az IPH diagnózisát VATS tüdőbiopsziával igazolták. A beteget ezután nagy dózisú orális kortikoszteroidokkal kezelték, és kiváló klinikai, laboratóriumi és képalkotó érzékenységet mutatott.
az IPH egy nagyon ritka állapot, amely főleg gyermekeket érint, és visszatérő dah epizódokat okoz, amelyek tüdőfibrózishoz vezethetnek . Bár patogenezise továbbra is megfoghatatlan és ellentmondásos, az immunszuppresszív terápiás megközelítésekre adott pozitív válasz az immunrendszer érintettségére utal . Ezt az elképzelést alátámasztják azok a tanulmányok , amelyek azt mutatják, hogy az IPH-ban szenvedő négy gyermek közül egynél immunrendellenességek alakulnak ki, míg négyből három gyermek keringő C1Q-kötő immunkomplexekkel rendelkezik . Ennek ellenére a tüdőbiopsziás vizsgálatok eredményei meglehetősen ellentmondásosnak tűnnek, mivel nem fedik fel az immunkomplexek felhalmozódását vagy más, az immunzavarral kompatibilis megállapításokat . Érdekes módon az IPH-t gyakran celiakia kíséri, és arról számoltak be, hogy a gluténmentes étrend hasznosnak bizonyulhat . Ezenkívül az IPH és a fertőző ágensek közötti lehetséges kapcsolatról is beszámoltak .
Az IPH klinikai megjelenése hasonló a DAH bármely más okához. Vérszegénység van jelen, amelyet a pulmonalis interstitium vérvesztesége okoz. Gyermekeknél gyakori a dyspnoe és a köhögés, a legtöbb esetben a szaporodás elmulasztása figyelhető meg . Felnőtteknél általában nehézlégzés és kimerültség alakul ki az erőkifejtés során, ami a vashiányos vérszegénység kialakulásának következménye. A hemoptysis az IPH-ban szenvedő betegeknél életkortól függetlenül gyakori jelenség, bár gyakrabban fordul elő felnőtt betegeknél .
az akut DAH során a mellkasi CT diffúz tüdő infiltrátumokat mutat, és a tüdőfunkciós teszteket (PFTS) a szén-monoxid diffúziós kapacitásának növekedése jellemzi, ami erősen jelzi az alveoláris vérzést. A BAL jelentős segítséget jelenthet az IPH diagnózisának felállításában a DAH egyéb okainak hiányában, mivel számos hemosiderinnel terhelt makrofág (sziderofág) jelenlétét tárhatja fel, amelyek alveoláris vérzésre utalnak . A patognomonikus leletek hiánya miatt az IPH diagnózis a dah minden egyéb lehetséges okának kizárásával jön létre, kombinálva specifikus kóros eredményekkel, amelyek feltárják a nyájas alveoláris vérzést vasculitis hiányával és / vagy az immunkomplexek felhalmozódása a tüdő parenchyma .
az IPH-kezelést illetően számos terápiás megközelítést alkalmaztak ellentmondásos eredményekkel. A betegség ritkasága és a szilárd diagnosztikai kritériumok hiánya kizárja az immunmoduláló és/vagy gyulladáscsökkentő szerek IPH-ra gyakorolt hatásosságát értékelő randomizált, kontrollos vizsgálatok meglétét. Ezért a kezelési stratégia kis esetsorokon vagy esetjelentéseken alapul . A kortikoszteroidok továbbra is az IPH terápiás stratégiájának sarokkövét jelentik. Az egyedi esettanulmányok, valamint az esettanulmányok eredményei a pulmonalis vérzés remissziójáról, valamint magasabb túlélési arányról és lassabb pulmonalis fibrosis progresszióról számolnak be a különböző terápiás kezelésű kortikoszteroidokkal végzett kezelést követően, amelyek a 0,5 mg/ttkg/nap-tól 2 mg/kd/nap-ig terjednek az akut tünetek alatt, és a remisszió után elvékonyodnak . Azatioprint és hidroxiklorokint is alkalmaztak kis számban szteroid-refrakter betegségben szenvedő betegeknél, kedvező eredményekkel . Két esetben tüdőtranszplantációt hajtottak végre, de az allografton belül a vérzés kiújulása elriasztotta a jövőbeli kísérleteket . Annak ellenére, hogy az immunszuppresszív terápia pozitív hatással van a legtöbb betegre, körülbelül 14-29% – UK akut vagy krónikus légzési elégtelenségben hal meg . Az IPH lefolyása súlyosabbnak tűnik gyermekeknél . Úgy tűnik, hogy a felnőttek hosszabb túléléssel rendelkeznek . A betegeknek általában egynél több akut dah-epizódja van. Azoknál, akik túlélik, általában tüdőfibrózis alakul ki a visszatérő intrapulmonalis vérzés miatt, amely terhelési nehézlégzéssel és krónikus anémiával jár.
esetünkben a beteg nem mutatott tipikus dah klinikai mintát. Nem volt dyspnoeás, és nem jelentett semmilyen hemoptysis eseményt. A vérzés klinikai gyanúját a folyamatosan csökkenő hemoglobinszint, valamint a vérzés egyéb lehetséges helyének és a mellkasi HRCT hiánya fokozta. BAL feltárta és megerősítette a DAH diagnózisát. Ezért alapos laboratóriumi értékelést végeztünk, amelynek célja a vérzés kiváltó okának azonosítása. Immunológiai profilja negatív volt, ami arra a gondolatra vezetett minket, hogy az IPH lehet az okozati állapot. Ezzel összhangban tüdőbiopsziát végeztek, amelyet egy szakértő patológus alaposan felülvizsgált, feltárva egy enyhe alveoláris vérzésmintát, specifikus patológia nélkül. Ezenkívül a biopszia immunológiai vizsgálata nem mutatott immunkomplexeket a szövetmintán. Az ezt követő terápiás megközelítés nagy dózisú kortikoszteroidokkal sikeres volt, ami a beteg szétválásához vezetett. Jelenleg, egy évvel a kortikoszteroid kezelés megkezdése után, a beteg nincs kezelés alatt, és relapszusoktól mentes. A fenti eredmények elegendőek voltak az IPH diagnózisának megállapításához. Mindazonáltal nagyon fontos hangsúlyozni, hogy a DAH egy kihívást jelentő, akut állapot, amely a DAH korai felismerését igényli, valamint az alapul szolgáló szindróma azonosítását és az optimális eredmények eléréséhez megfelelő kezelést.
beleegyezés
a betegtől írásos beleegyezést kapott az esetjelentés és a kísérő képek közzétételéhez. Az írásbeli hozzájárulás egy példányát a folyóirat főszerkesztője felülvizsgálhatja.
összeférhetetlenség
a szerzők nem nyilatkoznak összeférhetetlenségről.
szerzői hozzájárulás
A. Tzouvelekis és K. Kaltsas elvégezte a beteg fizikai vizsgálatát. A. Tzouvelekis és P. Ntolios elemezték a klinikai és laboratóriumi eredményeket, és jelentős mértékben hozzájárultak a tanulmány megírásához. A. Koutsopoulos és E. Sivridis végezték a tüdőminták patológiai vizsgálatát, és elemezték a betegség eredményeit. A. Oikonomou elvégezte a HRCT – t, és elemezte a betegség radiológiai leleteit. A. Tzouvelekis elvégezte a bronchoszkópiát és a BAL analízist. D. Mikroulis elvégezte a video-asszisztált thoracoscopic tüdőbiopsziát. A. Tzouvelekis, P. Ntolios, G. Zacharis, K. Kaltsas és P. Boglou részt vettek a betegek értékelésében. D. Bouros elemezte a papírt minden fontos szellemi tartalom szempontjából. Minden szerző elolvasta és jóváhagyta a végleges dokumentumot.
