szürkehályog műtét intravénás szedációval vagy anélkül tényező lehet a klinikai tapasztalatok. A szublingvális szedációra való áttérés lehet A következő lépés a biztonság és a kényelem szempontjából egy igényes betegcsoport számára.
Cleveland-a szürkehályog-műtét az átlátszatlan lencse tompa tárggyal történő eredeti ütésétől a fakoemulzifikáció modern korszakáig fejlődött. Az eljárást tovább finomítják, és mint az orvostudomány egyik legbiztonságosabb eljárása, kórházból járóbeteg-ellátásba költözött.
annak ellenére, hogy a biztonság, a legtöbb szürkehályog sebészek még mindig rutinszerűen használja intravénás (IV) szedáció, valamint a biztosítás esetén bármilyen más orvosi vészhelyzet, hogy felmerülhet. Az orális érzéstelenítéssel kapcsolatos klinikai tapasztalatok azonban azt mutatják, hogy hatékonyabb lehet, mint az IV. szülés, és a beteg visszahúzódása arra kényszeríthet minket, hogy megszabaduljunk a “just-in-case IV” – től.
a legtöbb szürkehályog-műtét a következő gyógyszereket alkalmazza külön-külön vagy valamilyen kombinációban: midazolám, fentanil, ketamin és propofol.
tíz évvel ezelőtt sebészeti központunk a midazolámot és a fentanilt részesítette előnyben. Bár ezek jól működtek, az opioid néhány nehezen megjósolható mellékhatást is előidézett, például émelygést, amelyek erősen befolyásolták a betegek műtéti benyomását. Ezért midazolámra és ketaminra váltottunk.
a ketamin disszociatív érzéstelenítésként ismert, amely fájdalomcsillapító és nyugtató hatást fejt ki. A ketamint általában rövid műtéti eljárásokhoz használják, mivel gyors indukcióval, fájdalomcsillapítással és rövid gyógyulási periódusú amnéziával rendelkezik. Úgy találták, hogy a ketamin megváltoztatja a betegek szürkehályog-műtét perspektíváját valami félelmetesről valami pozitívra.
a midazolámot általában tudatos szedációra/anxiolízisre/amnéziára használják, anesztézia esetén pedig csökkentheti a ketamin okozta kellemetlen megjelenési reakciókat.1, 2 tanulmány kimutatta, hogy a midazolam és a ketamin additív hatással van a tudatos szedációra, de nem az érzéstelenítésre.3
megelőzve a műtéti szorongást
sok éven át a midazolámot és a ketamint a klinikán hagyományos IV-en keresztül adták be, amint a sebészek beléptek a műtőbe. Általában nagyon jól működött.
az egyik hátránya az volt, hogy a betegek már a műtőben várakoztak, általában a fényeket nézték, és aggódtak, hogy mi fog történni.
ha a midazolámot nem adják át a betegeknek, mielőtt a szorongás eléri, nagyobb mennyiségű gyógyszerre van szükség ahhoz, hogy megnyugtassák őket. Ha a betegek még nyugodt állapotban kaphatnák a nyugtató szert, akkor könnyebben így maradnának. Az IV időzítését nehéz volt felmérni és koordinálni, tekintettel a gyógyszer gyors hatású, gyorsan csökkenő hatásaira és a sebészeti központ gyors ütemű ütemezésére.
a gyógyszerek szorongásgátló tulajdonságainak kiszállításának és időzítésének javítása érdekében a lépés orális beadásra került. A midazolám és a ketamin IV. és bukkális beadásának összehasonlítása azt mutatja, hogy az IV.beadásra vonatkozó eljárási ablak a beadást követően 2-22 perc, míg a bukkális beadásra vonatkozó eljárási ablak 20-60 perc között van. Mindkét szállítási lehetőség becsült maximális helyreállítási ideje körülbelül 95 perc.
a szájüregi vagy nyelv alatti adagolás lehetővé teszi számunkra, hogy korábban elkezdjük a gyógyszereket, és lehetővé tegyük a lassú megjelenést, hogy megakadályozzuk a kezdeti szorongás kialakulását. A gyógyszerek lassabban kopnak, megkönnyítve a műtét időzítését a nyugtató következetes beadásával.
kezdetben mindig IV-et kezdtem, annak ellenére, hogy orálisan beadtam a gyógyszert. Az orális beadási kísérletem elején egy beteg a második szemén szürkehályog-műtétre jelentkezett, és megkérdezte tőlem, miért kellett az IV-et elhelyeznem. elmagyaráztam, hogy a műtét során bármilyen orvosi esemény esetén biztonság.
megkérdezte tőlem, hogy az első műtét során orvosi eseményre használtam-e, és ha a második műtét során számítottam rá. Mivel mindkét kérdésre “nem” volt a válaszom, azt kérte, hogy ne kezdjek IV-et. ideges állapotban az a néhány ezer korábbi IV-es eset, amelyet soha nem használtam orvosi vészhelyzetben, bizalmat adott nekem a műtét elvégzéséhez a IV nélkül.
tudatos szedáció troche
az Imprimis Pharmaceuticals, John Berdahl, MD és mások együttműködésével képesek voltunk kifejleszteni a tudatos szedációs troche-t (MKO Melt), amely 3 mg midazolámból, 25 mg ketaminból és 2 mg ondansetronból áll. Az ondanszetront a posztoperatív hányinger és hányás kezelésére alkalmazzák, és a maximális plazmakoncentráció elérése, valamint az eliminációs felezési idő elérése sokkal hosszabb időt vesz igénybe, mint a midazolám és a ketamamin.4 a szublingvális troche-t a betegek könnyebben kezelhetik, mint néha kényelmetlen mennyiségű folyadékot a nyelvük alatt.
általában a szürkehályogban szenvedő betegek 90% – a szerint a második szem műtéte rosszabb, mint az első eljárás, még akkor is, ha mindkét műtét azonos volt. Ezért megpróbálom elkerülni az eljárás bármilyen módosítását, hacsak nem feltétlenül szükséges.
azonban, amint a nyelv alatti troche prototípusa elérhetővé vált, felajánlottam a katarakta műtéten átesett betegeknek a második szemükön az IV alternatívájaként.
a kis troche-t szublingválisan helyezik el, és 2-5 perc alatt feloldódik. A 28 beteg közül 85% – uk inkább nem kapott IV-t, amikor lehetőséget kapott. A műtét befejezése után a szublingvális troche-t kapók 80% – a részesítette előnyben az első műtétnél alkalmazott IV-vel szemben.
tekintettel az első műtét iránti természetes elfogultságra, ez már nagyon erős szám. Figyelembe véve, hogy ezek voltak az első betegeink, akik megkapták a nyelv alatti troche-t, és néhányan úgy érezték, hogy egy kicsit túl mélyen szedáltak, és néhányan úgy érezték, hogy a szedáció egy kicsit túl könnyű, volt valami tanulási görbe, és a betegek elégedettségi aránya még magasabb lenne.
költség és hatékonyság
amikor új technológiákat vezetnek be, minden ambuláns sebészeti központnak (asc) fel kell mérnie a technológia elfogadásának költségeit és azt, hogy ez hogyan befolyásolja a betegáramlást.
az IV-mentes műtét korai tanulási időszakában az ápolók jelentést készítettek, amelyben összehasonlították a beteg teljes idejét a szürkehályog-műtét Klinikáján, ha IV-t adnak be, és ha nem. Az átlagos teljes betegidő a klinikán az IV-vel 155 perc volt, IV nélkül pedig 125 perc volt. Ez a jelentős időcsökkenés lehetetlennek tűnt, de felfedeztük, hogy ha nem kezdjük el az IV-et, több időt jelent a páciens elvárásainak áttekintésére, és összességében nagy hatékonyságnövekedést jelent.
a szublingvális troche 2 tabletta csomagban érkezik 25 dollárért. Kiszámítjuk, hogy a IV-vel kapcsolatos kemény költségeink, beleértve a kötszereket, a csöveket, a tűt, a gyógyszert, a gyógyszer tárolásának költségeit stb. körülbelül 10 dollár. Amikor a nővér ideje a IV indításához benne van, a költségek közelebb állnak a troche költségeihez, de még mindig olcsóbbak a kemény költségeknél.
számos immateriális javat azonban figyelembe kell venni.
vannak olyan betegeink, akik úgy döntenek, hogy nem végeznek szürkehályog-műtétet egyszerűen azért, mert IVs-fóbiájuk van. Vannak olyan betegek, akik minket választanak, mert valaki azt mondta nekik, hogy IV-mentes szürkehályog műtétet kínálunk.
végül, az egyes betegek asc-idejének borotválkozásával naponta legalább egy további beteget lehet elvégezni, vagy jobb ellátást és jobb élményt nyújtani számukra. Mindezek a dolgok hosszú távon kedvezőbbé teszik az IV-mentes műtétet.
evolúció és haladás
az orvostudomány szinte minden területén az innováció fenomenális volt. Az eljárások rendszeresen fejlődnek, hogy biztonságosabbak, kevésbé invazívak és kényelmesebbek legyenek a beteg számára. Míg a szürkehályog műtét már kivételes példája volt a fejlődésnek, a szublingvális szedációra való áttérés a biztonság és a kényelem következő lépése egy nagyon igényes betegcsoport számára.
közzétételek:
William F. Wiley, MD
P: 440/526-1974
E: [email protected]
Dr. Wiley magánpraxisban és a Cleveland Eye Clinic orvosi igazgatója.
1. Toft P, Romer U. a midazolám és a diazepám összehasonlítása a teljes intravénás anesztézia kiegészítésére ketaminnal endoszkópiához. Can J Anaesth. 1987;34:466-469.
2. Cartwright rendőrség, Pingel SM. Midazolám és diazepám ketamin érzéstelenítésben. Altatás. 1984;39:439-442.
3. Hong W, rövid TG, Hui TW. A ketamin és a midazolám közötti hipnotikus és érzéstelenítő kölcsönhatások nőbetegekben. Aneszteziológia. 1993;79:1227-1232.
4. Roila F, Del Favero A. Ondansetron klinikai farmakokinetikája. Clin Farmakokinet. 1995;29:95-109.
