Bevezetés
a pulmonalis oedema meghatározása az extravaszkuláris folyadék abnormális felhalmozódása a tüdőben. A pulmonalis oedema vagy a pulmonalis pangás leggyakoribb okai a szív – vagy veseelégtelenség (lásd 1.táblázat). A pulmonalis torlódást a megnövekedett intersticiális és/vagy alveoláris folyadék jellemzi, amelyet a megnövekedett kapilláris nyomás (szív) vagy a pulmonalis erek megnövekedett permeabilitása okoz . E tényezők közötti összefüggést a Starling-egyenlet ábrázolja:
1. táblázat
tüdőödéma etiológiája .
| megnövekedett kapilláris hidrosztatikus nyomás | szív (bal kamrai elégtelenség) | |
| Hyperperfusion | veseelégtelenség | |
| Túlhidráció | ||
| nagy magasságú tüdőödéma | ||
| posztembolikus | ||
| Postpneumonectomia | ||
| neurogén | ||
| tüdővénás elzáródás | ||
| csökkent extracapilláris nyomás | Re-expanziós tüdőödéma | |
| negatív nyomás tüdőödéma | ||
| csökkent onkotikus nyomás | veseelégtelenség | |
| Túlhidráció | ||
| májelégtelenség | ||
| alultápláltság | ||
| fokozott kapilláris permeabilitás | Extracapilláris | Toxin belégzés |
| aspiráció | ||
| tüdőfertőzés | ||
| Intracapilláris | szepszis | |
| hypotonia | ||
| Pancreatitis | ||
| Disseminated intravascular coagulation | ||
| Trauma | ||
| Reduced lymphatic resorption | Lymphangiosis carcinomatosa | |
| Pneumoconiosis | ||
| Lymphangiectasia | ||
Jv = Kf
Where Jv = net fluid movement (ml/min) – positive value indicates movement out of the circulation; Kf = vascular permeability coefficient; Pc = capillary hydrostatic pressure; Pi = interstitial hydrostatic pressure; Πc = capillary oncotic pressure; és az Oncoticus interstitialis nyomás .
a mellkasi röntgenfelvételek kérésének egyik leggyakoribb oka a tüdőödéma klinikai gyanúja. A pulmonalis torlódás tipikus jeleit, például a megnövekedett szívméretet és alakot, az érrendszeri kocsány szélességét, a peribronchialis mandzsettát és a septális vonalakat Milne et al. ; a pulmonalis torlódás értékelése azonban továbbra is az egyik legnehezebb rutin feladat a mellkas radiológiájában. Kevés publikáció található a tüdőödéma tüneteiről a számítógépes tomográfián (CT), amely leírja a fekvő beteg vascularis cranializációjának dilemmáját és a tüdőödéma mintáit. A TÜDŐÖDÉMÁRÓL szóló publikációk a CT-n a tüdő sűrűségére összpontosítanak; például Vergani et al. az akut respiratorikus distressz szindróma (ARDS) és a kardiogén tüdőödéma közötti különbségre összpontosított a talajüveg és a légtér konszolidációjának eloszlásának elemzésével . Jelenleg kevés publikáció foglalkozik a mellkasröntgenből ismert jelek CT megjelenésével: szinte mindegyik a földi üveg csillapítására és a légtér konszolidációjára összpontosít .
radiológiai eredmények pulmonalis oedemában
megnövekedett kardiotoracikus arány : a klasszikus kardiotoracikus arányt PA mellkasröntgenen mérik, de CT képeken is mérhető. Ez a maximális vízszintes szívátmérő aránya a maximális vízszintes mellkasi átmérőhöz (a bordák belső széle / a mellhártya széle). A normál mérésnek 0,5-nek kell lennie.
a felső és alsó vena cava emelkedett átmérője : a megnövekedett centrális vénás nyomás és a keringő vérmennyiség markere.
peribronchialis mandzsetta: homályosság vagy megnövekedett sűrűség a hörgő vagy a nagy bronchiole falai körül, mind a sima röntgenfelvételeken, mind a CT-n. Ez a hörgőfal megvastagodását vagy a hörgők körüli folyadékot jelentheti a torlódás miatt.
interlobuláris septum megvastagodás (Kerley b vonalak) : a perifériás interlobuláris septa megvastagodása, amelyet tipikus méretük és sokszög alakjuk miatt a pulmonalis interstitiumban pulmonalis lobulusként ismernek el .
őrölt üveg átlátszatlansága: a tüdő fokozott csillapítása CT-ben. A hörgőfalak, az erek és a septumvonalak továbbra is láthatók a GGO-n keresztül .
konszolidáció: a tüdő fokozott csillapítása a nagy felbontású CT-vizsgálat során. A szomszédos sűrű konszolidáció miatt a hörgőfalak, az erek és a septumvonalak nem láthatók .
pleurális folyadékgyülem: folyadékgyűjtés a pleurális térben.
pulmonalis torlódásban szenvedő betegeknél a Kerley b vonalak a hagyományos képalkotáson általában basilaris túlsúlyban követik a gravitációt . A CT-n is megtalálhatók az alsó és a hátsó területeken. Tapasztalataink szerint ezekben a betegekben a septum megvastagodása a tüdő csúcsán is megfigyelhető. Ezért feltételeztük, hogy a pulmonalis torlódásban szenvedő betegek mutatják a Kerley B vonalakat a tüdő csúcsán, és hogy ez új jele lehet a tüdő torlódásának a CT-vizsgálatokon.
a vizsgálat célja az apikális Kerley b vonalak prevalenciájának vizsgálata volt pulmonalis torlódásban szenvedő betegeknél, valamint a CT-ben megállapított radiológiai jelek vizsgálata interstitialis tüdőbetegségben (ILD) szenvedő betegekkel összehasonlítva.
anyagok és módszerek
adatgyűjtés
az intézményi felülvizsgálati testület jóváhagyása a vizsgálat retrospektív jellege miatt lemondható a betegek azonosítóinak visszafordíthatatlan anonimizálásával. 2014 januárjától 2017 januárjáig a CT-n jelentett pulmonalis torlódással vagy ILD-vel rendelkező betegeket vontunk be.
180 beteget vontunk be: 90 pulmonalis torlódásban szenvedő és 90 ILD-ben szenvedő beteget. 2014 januárjától kezdve minden esetet visszamenőlegesen és egymás után vettek figyelembe, amíg 90 eset nem volt. A betegpopuláció megtalálásához a radiológiai jelentések Teljes szöveges keresését használtuk a RIS – ben (Radiological Information System, General Electric, Milwaukee, Wisconsin, USA), és az eredményeket összevetettük/összevetettük a talált elektronikus betegdokumentációkkal (electronic patient documentation, CGM PHOENIX clinical information system, Svájc). A pulmonalis pangás diagnózisát félig kvantitatív módon a vízvisszatartás radiológiai igazolása, valamint a szív-és/vagy veseelégtelenség klinikai diagnózisa alapján állapították meg. A teljes szöveges keresés során talált összes pulmonalis torlódást két 19 és 11 éves tapasztalattal rendelkező mellkasi radiológiai szakértő ellenőrizte.
azokat a betegeket, akiknek ismeretlen eredetű torlódásuk volt, vagy szív-vagy veseelégtelenségen (pl. toxikus ödéma) kívüli okuk volt, kizárták a vizsgálati populációból. Végül 43 szívelégtelenségben, 17 veseelégtelenségben és 30 kombinált szív – /veseelégtelenségben szenvedő beteget vontak be a vizsgálatba.
a diagnózist a testület által jóváhagyott kardiológiai és Nephrológiai szakemberek készítették a nemzetközi irányelvek szerint .
a tiszta szívelégtelenségben szenvedő csoport 43 betegből állt: 23% szívbillentyű-betegségben (n = 10), 16% aritmogén szívbetegségben (7), 14% szívkoszorúér-betegségben (6), 12% ismeretlen vagy dilatált kardiomiopátiában (5), 9% hipertóniás szívbetegségben (4), 2% amyloidosisban (1) és 23% vegyes, többnyire hipertóniás és szelepes szívbetegségben (10). A New York heart association (NYHA) osztályt ritkán találták meg az elektronikus betegtörténetben; ezért a bal kamrai ejekciós frakcióra (LVEF) támaszkodtunk. Az LVEF-et az American Heart Association szerint normálisnak (55%), enyhe csökkentésnek ( 45-54%), mérsékelt csökkentésnek (30-44%) vagy súlyos csökkentésnek (<30%) minősítették . A szívelégtelenségben szenvedő csoportunkban 23 beteg volt normális, 8 enyhe, 9 közepes és 3 súlyos csökkent LVEF. Az LVEF átlaga (standard deviáció) 53 66% volt.
a 17 tiszta veseelégtelenségben szenvedő beteg a következő betegségekben szenvedett: 12% glomerulonephritis/interstitialis nephritis (n = 2), 12% veseátültetés (n = 2), 6% diabetes (n = 1), 6% hypertonia (n = 1), 6% gyógyszeres kezelés által kiváltott nephropathia (n = 1), 6% tumoros betegség (n = 2), 18% vegyes nephropathia (n = 3) és 29% ismeretlen (n = 5).
csak néhány veseelégtelenségben szenvedő beteget osztályoztunk az albumin: kreatinin arány szerint; ezért a veseelégtelenséget a glomeruláris szűrési ráta (eGFR) alapján osztályoztuk a vesebetegség javítása globális eredmények (KDIGO) : A G1, G2, G3, G4 és G5 a normál eGFR (90 ml/perc), enyhe csökkenés (60-89 ml/perc), mérsékelt csökkenés (30-59 ml/perc), súlyos csökkenés (15-29 ml/perc) és veseelégtelenség (eGFR <15 ml/perc). A mellkasi CT vizsgálat idején 3, 6, 1, illetve 6 beteget soroltak eGFR G2, G3, G4, G5 csoportba, és egy beteg normál szűrési rátával (G1) rendelkezett. A tiszta veseelégtelenségben szenvedő csoportban az eGFR átlagosan 41 68 ml/perc volt.
a 30 szív-és veseelégtelenségben szenvedő beteg vegyes csoportjában a betegség prevalenciája hasonló volt a tiszta szív-vagy vesebetegségben szenvedő csoportokéhoz. Az átlagos LVEF 45-16%, az átlagos eGFR 46-23 ml / perc volt.
további, 90 ILD-ben szenvedő beteget retrospektív módon választottak ki az interstitialis tüdőbetegség testületéből kórházunkban. Minden kórházban tüdőfibrózis gyanúja merül fel az ILD-board eljáráson. A diagnózist egy pneumológus, egy radiológus és egy patológus állapította meg konszenzussal, a nemzetközi irányelvek szerint .
CT vizsgálat
a CT-vizsgálatokat a rutin klinikai vizsgálat részeként 128-detektoros soros CT-szkennerrel (Siemens Somatom Definition FLASH, Siemens Healthineers, Erlangen, Németország) vagy 64-detektoros soros CT-szkennerrel (Philips Brilliance 64, Philips Medical Systems, Best, Hollandia) végezték. A CT-vizsgálatokat a végső belégzési szakaszban végeztük lélegzetvisszafojtó technikával. A képeket fekvő helyzetben szereztük a tüdő csúcsától a costodiaphragmatikus szögekig. 100-tól 120 kVp-ig terjedő csőfeszültséget és 100-tól 120-ig terjedő referencia mAs-t alkalmaztak. A 128 detektoros szkenneren 128 0,6 mm-es kollimációt alkalmaztunk 0,6-os hangmagassággal. 1 mm-es szeletvastagságot rekonstruáltunk, és iteratív rekonstrukciót alkalmaztunk 3. szint és i70f kemény tüdő kernel. A 64 detektoros szkenneren 64 0,625 mm-es kollimációt alkalmaztunk 1,42-es hangmagassággal. 1 mm-es szeletvastagságot rekonstruáltunk, majd 4-es iteratív rekonstrukciós szintet és i70f kemény tüdő kernelt alkalmaztunk.
kiolvasás
a kiolvasás képarchiváló és kommunikációs rendszeren történt (PACS, Sectra, link Xhamping, Svédország). Két 2 és 8 éves mellkasi radiológiai tapasztalattal rendelkező radiológus konszenzussal vizsgálta felül a CT-képeket.
mértük a cardiothoracalis arányt és a superior és inferior vena cava átmérőjét. A pleurális folyadékgyülemet, a peribronchialis mandzsettát, az interlobularis septum megvastagodását (Kerley b vonalak, lásd az 1.és 2. ábrát), az őrölt üveg opacitását és a konszolidációt a prevalencia, az eloszlás és a mennyiség szempontjából elemeztük. A kardiotorakális arány meghatározásához a szív maximális vízszintes átmérőjét az axiális síkban és a maximális belső mellkasi átmérőt (a bordák belső széle / a mellhártya széle) rögzítették és megosztották. A felső és az alsó vena cava átmérőjét (rövid tengely) egy axiális síkban mértük közvetlenül a szív jobb pitvarába való belépésük előtt. Az interlobuláris septa és a hörgők falának megvastagodását (peribronchialis mandzsetta) 1, ha <1 mm, 2, ha 1-3 mm vagy 3, ha >3 mm. a pleurális folyadék mennyiségét vizuálisan alacsony fokozatúnak (folyadékgyülem nyomának), Közepesen súlyosnak (<500 ml) és magas fokozatúnak (>500 ml) becsülték. Az összeg az őrölt üveg opacitás és konszolidáció osztályozták 1 nak nek 3 (+, ++, +++) minden régióban. Ez utóbbi minták eloszlását négy anatómiai régióban külön-külön elemeztük (z-tengely): csúcs (a tüdő legfelső 2 cm-je), felső tüdő (az aortaív koponyája), középső tüdő (az alsó tüdővénák koponyája) és alsó tüdő (szívszint és alsó). Ezenkívül az oedema mintázatokat elsősorban centrális, subpleuralis spearing (pillangóödéma) és gravitációs oedema (a tüdő alsó dorzális részei a leginkább érintettek) kategóriákba sorolták.
statisztikai elemzés
Mann-Whitney-tesztet alkalmaztak numerikus változókra. A kategorikus adatokat a khi-négyzet teszttel elemeztük. Ha a készenléti táblázat bármelyik cellája 10 alatt volt, akkor Fisher pontos tesztjét használtuk. Bonferroni korrekciót alkalmaztunk a változók száma szerint (három numerikus és öt kategorikus). A MedCalc 15.0-s verzióját (MedCalc Software, Oostende, Belgium)és a P < 0,05 szignifikanciaszintet használták. Az 1., A 2., a 3. és a 4. csoport a szív -, a vese-és a vegyes elégtelenség, illetve az ILD volt. Az 1. csoportot a 2. csoporttal szemben teszteltük. Ezenkívül összehasonlítottuk az 1., 2. és 3. csoportot a 4. csoporttal.
eredmények
interlobuláris septum megvastagodás
interlobuláris septum megvastagodás (IST) A tüdőcsúcsban a szív-és a vese-csoportok 81% – ában, illetve 76% – ában volt jelen, ami szignifikánsan több volt, mint az ILD csoportban (26%, p < 0,0001, 1-4.ábra). Az elégtelenség csoportban az eloszlás homogénebb volt a tüdőben, mint az ILD csoportban, amelyben a septum megvastagodása 90% – ra nőtt az alsó lebenyek felé (2.táblázat). Az interlobuláris septa átlagos vastagságát 1 és 2 között értékelték, az elégtelenségi csoportban szignifikánsan vastagabb septalis vonalakkal (1,45! 0,6) összehasonlítva az ILD csoporttal (1,28! 0,5; p <0,0001, ábra. 3).
teljes képernyős
teljes képernyős
teljes képernyős
teljes képernyős2. táblázat
a cardio-pulmonalis torlódási jelek prevalenciája.
| szív vs veseelégtelenség | szív-és / vagy veseelégtelenség vs interstitialis tüdőbetegség | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| szív (n = 43) |
vese (n = 17) |
p-érték | elégtelenség (n = 90) |
interstitialis tüdőbetegség (n = 90) |
p-érték | ||
| cardiopulmonalis torlódás jelei | Cardiothoracalis Arány, átlag 6 SD | 0.58 ± 0.08 | 0.53 ± 0.06 | 0.06 | 0.56 ± 0.07 | 0.50 ± 0.05 | <0.0001 |
| az alsó véna üregének átmérője (mm), átlag 6 SD | 25 ± 4 | 23 ± 4 | 0.08 | 25 ± 4 | 21 ± 4 | <0.0001 | |
| a felső véna üregének átmérője (mm), átlag 6 SD | 19 ± 3 | 20 ± 3 | 1 | 19 ± 3 | 16 ± 4 | <0.0001 | |
| pleurális folyadékgyülem | 74% | 65% | 1 | 76% | 6% | <0.0001 | |
| peribronchialis mandzsetta | 67% | 29% | 0.04 | 59% | 12% | <0.0001 | |
| interlobuláris septum megvastagodása | csúcs | 81% | 76% | 1 | 73% | 26% | <0.0001 |
| felső tüdő | 79% | 76% | 1 | 71% | 32% | <0.0001 | |
| középső tüdő | 40% | 53% | 1 | 42% | 33% | 1 | |
| alsó tüdő | 77% | 88% | 1 | 83% | 90% | 1 | |
| őrölt üveg opacitás | túlnyomórészt központi, szubpleurális megtakarítással | 0% | 0% | 1 | 0% | 0% | 1 |
| gravitációs ödéma | 14% | 6% | 1 | 14% | 0% | <0.0001 | |
| felső tüdő | 35% | 59% | 0.58 | 38% | 31% | 1 | |
| középső tüdő | 21% | 47% | 0.24 | 29% | 40% | 0.79 | |
| alsó tüdő | 30% | 59% | 0.3 | 42% | 87% | <0.0001 | |
| Consolidation | Butterfly oedema | 0% | 0% | 1 | 0% | 0% | 1 |
| Gravitational oedema | 2% | 6% | 1 | 4% | 0% | 0.6 | |
| felső tüdő | 7% | 12% | 1 | 8% | 9% | 1 | |
| középső tüdő | 7% | 18% | 1 | 10% | 10% | 1 | |
| alsó tüdő | 16% | 12% | 1 | 16% | 12% | 1 | |
peribronchialis mandzsetta
peribronchialis mandzsetta szignifikánsan gyakrabban volt jelen a szívben, mint a vese-és ILD-csoportokban, a betegek 67% – ában, 29% – ában és 12% – ában betegek, sorrendben (p = 0, 04 és p <0, 0001). A hörgők átlagos vastagsága nem különbözött szignifikánsan a különböző csoportok között, 1,27-1,4 (SD 0,5-0,8) között, p-értékekkel >0,9 (ábra. 4).
egyéb radiológiai torlódási jelek
az egyéb cardio-pulmonalis torlódási jelek nem különböztek a cardialis és a renalis csoportban, de szignifikánsan kisebbek voltak az ILD csoportban (2.táblázat): cardiothoracalis arány, az inferior és superior vena cava megnagyobbodása és a pleuralis folyadékgyülem jelenléte 0, 56-ról 0, 50-re csökkent (p < 0, 0001) 25-ről.1-21, 3 cm (p <0, 0001), 19, 4-16, 2 cm (p <0, 0001), illetve 76-6% (p <0, 0001). Az ILD-betegek jobban szenvedtek az alsó lebenyek őrölt üveg átlátszatlanságától-87%, szemben az elégtelenség csoport 42% – ával (p <0, 0001) – bár az elégtelenségi csoport inkább gravitációs őrölt üveg átlátszatlansággal (14 vs 0%, p <0.0001)
a pulmonalis pangás tipikus klinikai tünetei a dyspnoe, tachypnoe, pleuralis folyadékgyülem, a lábak ödémája és az ájulás érzése . Ebben a helyzetben sok klinikus mellkasröntgent rendel a dekompenzáció jeleinek ellenőrzésére . Könnyen elérhető, praktikus, nem invazív, alacsony költségű és jó információkat nyújt a tüdőödémáról . Bár a CT-t nem rutinszerűen használják a pulmonalis torlódások értékelésében, a hagyományos mellkasi röntgenfelvételek eredményei jól lefordítják a CT-képeket. Látható a megnagyobbodott szív, a kitágult superior és inferior vena cava, pleurális folyadékgyülem, peribronchialis mandzsetta, őrölt üveg opacitások, konszolidációk és IST, amelyek megfelelnek a Kerley B vonalaknak . Ezenkívül kizárhatók más tüneteket okozó állapotok, mint például a dyspnoe, például tüdőgyulladás, tüdőembólia és tumor, és más elsődleges tüdőbetegségek is kimutathatók.
ebben a vizsgálatban a szívelégtelenségben szenvedő betegek több mint 80% – ánál és a veseelégtelenségben szenvedő betegek több mint 70% – ánál jelentkezett IST (Kerley B vonal) a tüdőcsúcsban. Miniati et al. leírt azonos eloszlása a septum vonalak hagyományos mellkas röntgen az alsó tüdőben betegek körében szív – vagy veseelégtelenség . Míg eloszlásuk az elégtelenség csoportban homogén volt az egész tüdőben, a Kerley b vonalak mennyisége vizsgálatunkban 90% – ra nőtt az ILD csoport alsó lebenyei felé. Az ILD eredményei dominálnak a tüdőbázisokban . A szív-vagy veseelégtelenségben szenvedő betegek peribronchialis mandzsettát mutattak a megnövekedett kapilláris hidrosztatikus nyomás vagy a csökkent onkotikus nyomás miatt . A Kerley b vonalak apikális prevalenciájának egyik oka túlterhelt betegeknél a pulmonalis véráramlás újraelosztása lehet a tüdő koponyarészeibe, valószínűleg növelve a kapilláris nyomást a kapott transzudációval. A Kerley B vonalak nem új jelek a mellkas radiológiájában, de a tüdő csúcsán való elhelyezkedésüket itt írják le először.
kohorszunkban a cardiothoracalis arány és az inferior vena cava átmérője nem szignifikánsan nagyobb volt a szívcsoportban, mint a vese csoportban. Számos szerző kimutatta, hogy a korreláció a mellkasröntgenen mért kardiotoracikus arány és a CT elégtelenségben szignifikáns volt . Milne et al. vese-és szívelégtelenségben szenvedő betegeknél (85 vs 73%) megnagyobbodott szívet írtak le . Milne megemlítette a pleurális folyadékgyülem prevalenciáját 25-50% a hagyományos mellkasröntgeneken, míg CT-vizsgálatunkban négyből három elégtelenségben szenvedő betegről kimutatták, hogy pleurális folyadékgyülem van, valószínűleg a kisebb folyadékgyülem jobb kimutatása miatt. Milne leírta a szívelégtelenség gravitációs ödémáját és a veseelégtelenség központi ödémáját. CT-n a gravitációs oedema csak az elégtelenségi csoport 2-14% – ánál volt kimutatható. Valószínűleg a CT felvétel során a hanyatt fekvő helyzet, a gravitáció iránya és a cranializáció latenciája befolyásolhatja a gravitációs oedema besorolását.
kohorszunkban a pulmonalis torlódás megkülönböztetésének legjobb jele a peribronchialis mandzsetta volt, amely kétszer olyan gyakori volt szívelégtelenségben, mint veseelégtelenségben (p = 0.04). A CT képalkotás során a pulmonalis torlódás legjobban megkülönböztethető az ILD-től a vena cava átmérője, a pleurális folyadékgyülem jelenléte, peribronchialis mandzsetta és apikális Kerley b vonalak (mindegyik p <0,0001).
következtetés
interlobuláris septum megvastagodás (Kerley b vonalak) a tüdő csúcsán a tüdő torlódásának patognomonikus jele, bár nem kizárólagos a torlódásokra, mivel az ILD apikális septum megvastagodást is eredményezhet. Peribronchialis mandzsettával és megnövekedett cardiothoracalis aránnyal kombinálva lehetővé teszi a különbséget a szív – /veseelégtelenség és az ILD között.
