absztrakt
a gastrointestinalis cytomegalovírus (CMV) fertőzés gyakori opportunista fertőzés immunhiányos betegeknél, különösen szerzett immunhiányos szindrómában szenvedő betegeknél és transzplantált betegeknél. Ezzel szemben a gyomor-bél traktus CMV-fertőzése ritka immunkompetens egyénekben. Súlyos, elhúzódó és legyengítő hasmenésről számolunk be, amelyet a gyomor-bél traktus generalizált CMV-fertőzése okoz egy idős nőnél, nyilvánvaló immunszuppresszió nélkül. Egy kiterjedt diagnosztikai vizsgálat kimutatta, hogy a CMV-vel összefüggő betegség mind a felső, mind az alsó gasztrointesztinális traktusokat (nyelőcső, vékonybél és vastagbél) érinti. A tápcsatorna ilyen kiterjedt egyidejű bevonása egy immunkompetens betegben ritka, és diagnosztikai és terápiás kihívást jelent. A diagnózis az endoszkópos, kórszövettani, szerológiai és polimeráz láncreakció analízis eredményeinek kombinációján alapult, és betegünket sikeresen kezelték intravénás ganciklovirral. Esetünk azt mutatja, hogy a gasztrointesztinális CMV fertőzést figyelembe kell venni a súlyos krónikus hasmenés differenciáldiagnózisában immunkompetens betegeknél, és hogy az antivirális kezelés indokolt lehet ebben a környezetben.
1. Bevezetés
a citomegalovírus (CMV) nagyon elterjedt emberi kórokozó, a felnőtt lakosság 40-100% – a mutatja a korábbi fertőzés szerológiai bizonyítékát . A CMV kiválasztódik a testnedvekben, és főleg szoros személyes érintkezés útján terjed, a legtöbb fertőzés a perinatális időszakban, csecsemőkorban vagy korai felnőttkorban jelentkezik. Immunkompetens gazdaszervezetekben az elsődleges fertőzés általában szubklinikai, bár mononukleózis-szerű szindróma fordulhat elő . Az elsődleges fertőzés után a CMV látens marad a gazdaszervezetben, és az élet későbbi szakaszában újra aktiválható. Klinikailag jelentős betegség felnőtteknél, akár primer, akár reaktiváció, általában immunhiányos betegeknél fordul elő, nevezetesen szerzett immunhiányos szindrómában (AIDS) szenvedő betegeknél, valamint kemoterápiában, szteroidokban vagy immunszuppresszív terápiában részesülőknél . Ezzel szemben a súlyos CMV-betegség ritka az immunkompetens gazdaszervezetekben.
2. Eset bemutatása
egy 71 éves nő négy hónapos kórtörténetében súlyosbodó vizes hasmenés (napi legfeljebb 10 széklet) jelentkezett progresszív gyengeséggel, anorexiával és körülbelül 10 kg-os fogyással. Korábbi kórtörténete magában foglalta a magas vérnyomást, a depressziót és a II-es típusú cukorbetegséget. Nem volt kórtörténetében rosszindulatú daganat, nem volt ismert immunhiányos rendellenesség, és nem kapott semmilyen immunszuppresszív gyógyszert. Nem volt semmilyen szövődménye a cukorbetegségével kapcsolatban, amelyet étrenddel és orális gyógyszerekkel (metformin) jól kontrolláltak.
a vizsgálat során betegnek tűnt, letargikus és zavart volt. Súlyosan dehidratált volt, és markáns ödémája volt a lábán, jelentős izomsorvadás, kis felületes szájfekélyek és kis perineális fekélyek. Kétoldalúan csökkent légzési hangokat észleltek. A hasát enyhe diffúz érzékenységgel, de peritoneális jelek nélkül tágították; fokozott bélhangokat és változó tompaságot is megfigyeltek. Oligurikus és hipotenzív volt (szisztolés vérnyomás <100 Hgmm). A kezdeti laboratóriumi vizsgálatok jelentős elektrolitikus rendellenességeket tártak fel (K+, 2,5 mmol/L; Na+, 129 mmol/L; Ca2+, 7,0 mg/dL; P3+, 1,6 mg/dL), hipoalbuminémia (2,0 g/dL), enyhe veseelégtelenség (kreatinin, 2 mg/dL), enyhe vérszegénység (Hb, 10 g/dL). A mellkasröntgen kétoldali folyadékgyülemet mutatott ki, az ultrahang pedig ascites jelenlétét igazolta.
albumin infúzióval kombinált intravénás folyadékokkal végzett agresszív kezelés után a vesefunkció, a diurézis, a szérum albumin, az elektrolitok és a vérnyomás fokozatosan normalizálódott. A kórházi kezelés első napján 38,5 C-os lázat észleltek, és empirikus antibiotikum kezelést kezdtek metronidazollal és ciprofloxacinnal. A következő héten továbbra is súlyos hasmenése volt (>10 bélmozgás naponta) és ingadozó láza 38,5 C-ig. Továbbra is agresszív szupportív kezelésre volt szüksége, nem tudta tolerálni a normál étrendet, és parenterális táplálékkal kezdte. Ebben az időszakban kiterjedt diagnosztikai vizsgálatot végeztek állapotának okának meghatározására.
a vérkultúrák és a székletvizsgálatok (beleértve a C. Difficile toxint is) negatívak voltak. A HIV-teszt szintén negatív volt. A CT-vizsgálat nagy kétoldali pleurális folyadékgyülemet, közepes térfogatú ascitest és az egész vastagbél falának megvastagodását mutatta. Az aszcitikus és pleurális folyadékok citológiája és tenyésztése negatív volt. A kolonoszkópia ödémát és több kis fekélyt mutatott a bal vastagbélben (1.ábra). A jobb vastagbélben nagy összefolyó fekélyeket és néhány “lyukasztott” fekélyt észleltek (2.ábra). Csak egy kis felületes fekélyt találtak a terminális ileumban. A terminális ileumból származó biopsziák enyhe, nem specifikus gyulladást mutattak, míg a vastagbélből származók granulációs szövetet, sűrű gyulladásos infiltrátumot és atípusos sejteket mutattak, amelyek CMV-t tartalmaztak; az eredmények a CMV által okozott helyi vasculitisre utaltak. Az esophagogastroduodenoscopia egy kis felületes fekélyt mutatott a gastrooesophagealis csomóponton (3.ábra) és egy nagy fekélyes elváltozást a csökkenő duodenumban (4. ábra). A szövettan elsősorban granulációs szövetet mutatott, de az immunhisztokémia CMV pozitív sejteket tárt fel a nyombél elváltozásában. A kapszula endoszkópiája néhány apró “lyukasztott” fekélyt észlelt a vékonybélben. A polimeráz láncreakció (PCR) analízise pozitív volt a CMV DNS-re a nyelőcső fekélyéből származó biopsziákban, és magas CMV virémiát mutatott ki (9943 kópia/mL). Mind az IgM, mind az IgG anti-CMV antitestek pozitívak voltak a magas titerben.
ábra 1
ödéma és sekély fekélyek a sigmoid vastagbélben. A szövettan atipikus sejteket tárt fel CMV inklúziós testekkel.
ábra 2
összefolyó fekélyek és egy” lyukasztott ” fekély (nyíl) a vakbélben. A szövettan atipikus sejteket tárt fel lehetséges CMV inklúziós testekkel.
ábra 3
egy kis felületes fekély a gastrooesophagealis csomóponton. A biopsziákban végzett PCR-analízis pozitív volt a CMV DNS – re.
ábra 4
fekélyes elváltozás a környező ödémával a duodenum 2.részében. Az immunhisztokémia CMV pozitív sejteket tárt fel.
ezen eredmények alapján a nyelőcsövet, a vékonybélet és a vastagbélt érintő CMV-fertőzés diagnózisát sikerült elérni. Az antibiotikumokat leállították, és intravénás ganciklovirt (5 mg/ttkg/12 óra) kezdtek el alkalmazni. A beteg néhány napon belül lázas lett, állapota a következő három hétben jelentősen javult. Bélrendszere fokozatosan normalizálódott, és képes volt tolerálni a normál étrendet, amely lehetővé tette a parenterális táplálkozás abbahagyását. A ganciklovir dózisát felére csökkentették (5 mg/kg/nap) három hetes kezelés után. A vírusellenes kezelés megkezdése után öt héttel végzett kolonoszkópia jelentős javulást mutatott, és a ganciklovir abbahagyta. Összesen nyolc hét kórházi kezelés után engedték el. A bélmozgása teljesen normális volt, ambuláns volt, és normális étrendet követett. A kolonoszkópia megismétlése egy hónappal a váladékozás után az összes fekély teljes gyógyulását mutatta. Ebből a kolonoszkópiából származó biopsziák csak enyhe, nem specifikus gyulladást mutattak, a CMV fertőzés hisztopatológiai jelei nélkül. 4 éves nyomon követés alatt tünetmentes marad.
3. Megbeszélés
a CMV befolyásolhatja a tápcsatorna bármely részét a szájtól a végbélnyílásig . A gyomor-bélrendszeri CMV-betegség különösen gyakori az AIDS-es betegeknél, általában nyelőcsőgyulladásként vagy vastagbélgyulladásként jelentkezik . Ezzel szemben a CMV-betegség ritka a normál gazdaszervezetekben. A szisztematikus áttekintés 290 súlyos CMV-betegség esetét azonosította immunkompetens betegeknél. Ebben az áttekintésben a gasztrointesztinális traktus betegsége volt a leggyakoribb, és 91 esetben (31%) találtak . A vastagbél a gasztrointesztinális CMV-betegség leggyakoribb helye immunkompetens betegeknél, míg a vékonybél érintettsége ritkább .
a gastrointestinalis CMV betegség tünetei elsősorban az elsődleges érintettség helyétől függenek. A CMV oesophagitis általában odynophagiát okoz, a CMV gastritis pedig általában epigasztrikus fájdalommal jár . Enterocolitis megnyilvánulhat hasi fájdalom, anorexia, hányinger, hányás, fogyás, vizes vagy véres hasmenés, haematochezia, melena . A CMV enterocolitis szövődményei közé tartozik a masszív vérzés, a megakolon és a perforáció, és sebészeti beavatkozást igényelhetnek .
többféle módszert alkalmaztak a CMV-fertőzés diagnosztizálására. A gyakori endoszkópos leletek közé tartoznak az izolált vagy többszörös fekélyek, eróziók és nyálkahártya-vérzés, bár nyálkahártya sloughing, pseudopolyps, pseudomembránok, sőt a vastagbél tömeges elváltozásait is megfigyelték . A szövettant gyakran “arany standardnak” tekintik a végszervi betegségek diagnosztizálására. A rutin foltok megnagyobbodott (citomegáliás) sejteket mutatnak intranukleáris zárványokkal, néha tiszta halo (“bagoly szeme” hatás) veszi körül . Az immunhisztokémia növeli a diagnosztikai hozamot a rutin foltokhoz képest . A szerológiának korlátozott szerepe van, mivel az IgM antitestek jelenléte aktív fertőzésre utal, de nem állapít meg szöveti invazív betegséget . A kultúra érzékenysége alacsony, és hosszú időt igényel az eredmények eléréséhez. A PCR képes kimutatni a CMV DNS-t testnedvekben és szövetmintákban, jó érzékenységgel és specifitással. A pp65 vírusfehérjét kimutató antigén tesztek csak vérmintákban alkalmazhatók . Betegünkben a végszervi betegséget pozitív PCR analízissel és/vagy a CMV kórszövettani bizonyítékával igazolták az érintett szövetekben. Mint említettük, a CMV (a herpesviridae család többi tagjához hasonlóan) az elsődleges fertőzés után is látens marad a gazdaszervezetben, és később újraaktiválható. Betegünk korábbi CMV szerológiai állapota ismeretlen volt. Az IgG és IgM antitestek egyidejű jelenléte valószínűleg a látens CMV reaktiválódására utal, mivel a korábbi CMV fertőzés nagyon gyakori a felnőtt populációban. A De novo fertőzés azonban nem zárható ki, mivel az IgG antitestek termelése a folyamatban lévő betegség sok hete (4 hónapja) alatt történhetett.
a gasztrointesztinális CMV számos állapotot utánozhat, beleértve az ischaemiás vastagbélgyulladást, a pszeudomembranosus vastagbélgyulladást, a gyulladásos bélbetegséget, sőt a karcinómát is . A Crohn-betegséget és a Behcet-kórt a klinikai megjelenés, az endoszkópos leletek és a több gastrointestinalis hely érintettsége miatt vettük figyelembe. Azonban a virémia jelenléte, a CMV kimutatása az érintett helyeken, valamint az antivirális kezelésre adott kiváló válasz hatékonyan kizárta ezeket a diagnózisokat. A kiterjesztett nyomon követés ezen betegségek jelei nélkül megerősítette a CMV diagnózisát.
betegünknek nem volt bizonyítéka immunhiányra. Az öregedés azonban összefüggésbe hozható a sejtek által közvetített és humorális immunitás csökkenésével, ami az időseket hajlamosabbá teheti az opportunista fertőzésekre, például a CMV-re .
bár az immunkompetens betegek tüneti CMV-fertőzését jóindulatúnak és önkorlátozottnak tekintették, egyre több súlyos vagy akár életveszélyes esetet jelentettek, ami kérdéseket vetett fel a specifikus antivirális kezelés szükségességével kapcsolatban ezeknél a betegeknél. Egy meta-analízisben, amely 44 CMV colitis esetet tartalmazott, a szupportív kezeléssel járó spontán remisszió az összes beteg mindössze egyharmadánál (31,8%), és az 50 évesnél fiatalabbak 55%-ánál fordult elő. Az általános halálozási arány 31.8%-ról számoltak be, ami az előrehaladott korú (>55), férfi nemű, már meglévő immunmoduláló komorbiditásokkal és colectomiára szoruló betegek túlélési esélyének csökkenését mutatta . Sokkal alacsonyabb halálozási arányt (6,2%) figyeltek meg 32 új súlyos gastrointestinalis CMV-betegség esetén, amelyet egy közelmúltbeli áttekintés azonosított . A 32 beteg közül kettő meghalt, az egyik vírusellenes terápiában részesült.
az antivirális kezelés szerepére és hatékonyságára vonatkozó adatok súlyos CMV-fertőzésben szenvedő immunkompetens betegeknél főként anekdotikusak, mivel nem léteznek randomizált, kontrollos vizsgálatok. Az orvosok általában hajlamosak antivirális terápiát kezdeményezni ezeknél a betegeknél eseti alapon, mivel nincs konkrét irányelveket állapítottak meg. A ganciklovirt széles körben alkalmazták CMV fertőzés kezelésére immunhiányos betegeknél. A mellékhatások közé tartozik a myelosuppressio, kiütés, hipotenzió, hányás, hasmenés, fejfájás. A nem immunhiányos betegeknél az antivirális kezelés előnyeit és kockázatait gondosan mérlegelni kell, mielőtt bármilyen terápiás döntés születne . A betegünk 1 hónapos nyomon követési kolonoszkópiájának biopsziái nem tártak fel a folyamatban lévő szöveti invazív CMV fertőzés jeleit. Nincsenek adatok az orális fenntartó antivirális terápia szerepének vizsgálatára a CMV-betegség kiújulásának megelőzésében immunkompetens betegeknél, és a gyógyszer okozta szövődmények kockázata valószínűleg meghaladja az ilyen megközelítés lehetséges előnyeit. Esetünkben úgy döntöttünk, hogy szorosan nyomon követjük a beteget, és nem indítunk fenntartó terápiát.
esetünk azt mutatja, hogy bár klinikailag jelentős a gyomor-bélrendszeri CMV-fertőzés ritka immunkompetens felnőtteknél, figyelembe kell venni a súlyos krónikus hasmenés differenciáldiagnózisában, ha a gyakoribb etiológiákat kizárták. A pontos és gyors diagnózis felállításához magas gyanakvási indexre és különböző diagnosztikai módszerek alkalmazására lehet szükség. Tekintettel arra a tényre, hogy magas halálozási arányról számoltak be CMV vastagbélgyulladásban szenvedő immunkompetens betegeknél, különösen idős betegeknél társbetegségek, specifikus antivirális kezelés indokolt lehet ezeknél a betegeknél a megállapított Irányelvek hiánya ellenére.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy e cikk közzétételét illetően nincs összeférhetetlenség.
