absztrakt
az arcbénulás a leggyakoribb egyoldalú koponyaideg patológia, amely a terhes populációt 2-4-szer gyakrabban érinti, mint a nem terhes populációt. Létezik összefüggés a preeclampsiával, de ezt nagyrészt figyelmen kívül hagyták. A klinikusok gyakran elutasítják idiopátiás bénulás miatt, amint az a jelen esetben látható. Egy 30 éves nő, Gravida 4, Para 3, a terhesség 26.hetében jelentkezett arcgyengeséggel, homályos látással, megváltozott ízérzéssel, fokozott zajérzékenységgel 1 hónapig, fejfájással 18 nap óta, hányás 23 nap óta. Pulzusa 90 / perc, BP 170/120, RR 18/perc volt. Az Uterus 18 hetes volt, proteinuria++ volt jelen. Az ultrahangvizsgálat 26 hetes magzatot, súlyos bradycardiát és alkoholhiányt mutatott ki. A HELLP-szindrómát a vizsgálatok után diagnosztizálták. Hat egység friss fagyasztott plazmát transzfundáltunk. Megalapozott döntést hoztak a terhesség megszüntetéséről. 450 gramm halva született. A harmadik szakasz bonyolult volt a szülés utáni vérzéssel, de sikeresen sikerült. A terhesség alatt Bell-bénulásban szenvedő nőket kritikusan kell értékelni, mivel egyes esetekben ez megelőzheti a preeclampsiát, amelynek súlyos anyai és magzati következményei vannak. Ezért ezeknek a nőknek rendszeresen nyomon kell követniük a szülésznőt.
1. Bevezetés
az arcbénulás olyan entitás, amelyet a legtöbb neurológus és otolaryngológus ismer. Ez a leggyakoribb és gyakori egyoldalú koponyaideg patológia. Leggyakrabban idiopátiás vagy Bell bénulás Sir Charles Bell után nevezték el, aki először írta le ezt az állapotot, valamint a terhességgel való kapcsolatát .
Bell bénulása szintén társul preeclampsia de ezt a múltban figyelmen kívül hagyták. A betegeket a neurológusok nem követték ilyen eseményre. A szülészek, akik gyakran felismerik a központi arcbénulást súlyos preeclampsiában a stroke részeként, nem tudták összekapcsolni a perifériás arcbénulást a preeclampsiával, csak azért, hogy idiopátiás bénulás miatt utasítsák el, amint az a jelen esetben látható.
2. Eset
egy 30 éves, gravida 4, 3. para, nő, akit a szülés előtti járóbeteg-osztályon (OPD) mutattak be a terhesség 26.hetében, arcgyengeséggel, homályos látással, megváltozott ízérzéssel és fokozott zajérzékenységgel 1 hónapig. 18 nap óta fejfájása volt, 2-3 nap óta hányt. Minden korábbi szállítása otthon volt. Az utolsó szüléskor halva született gyermeke volt.
a jelen esetben magas vérnyomást diagnosztizáltak, amikor három hónapos terhes volt, és körülbelül két hónapig szedett vérnyomáscsökkentő gyógyszereket. Körülbelül húsz nappal a gyógyszeres kezelés abbahagyása után arcgyengeség alakult ki, amely a következő 2-3 napban előrehaladt. A kórelőzményben nem szerepelt láz, kiütés, trauma vagy fogászati/fülfertőzés tünetei. Mielőtt ellátogatott volna az intézményünkbe, meglátogatott két magánpraxist. Mind a méhen belüli növekedés korlátozása, mind az oligohydramnion miatt ajánlott a felvétel, bár a vérnyomása normális volt. Végül ellátogatott egy elsődleges egészségügyi központba, ahonnan a harmadlagos gondozási központunkba irányították.
a vizsgálat során a beteg eszméleténél volt, de a szemét és a fülét eltakarta. Pulzusa 90 / perc, BP 170/120, RR 18 / perc volt, a mellkasi és kardiovaszkuláris vizsgálat normális volt. Az Uterus 18 hetes volt, a magzati pulzus 100/perc volt, ++proteinuria volt jelen. A neurológustól véleményt vettek Bell bénulásáról. Fizioterápiát kapott, és multivitaminokat írtak fel neki.
a beteg prognosztizálta a magas kockázatú állapotot és a rossz magzati eredményt. Beleegyezett a felvételbe és a kezelésbe. Vérnyomáscsökkentőt (labetalol) és görcsoldót (magnézium-szulfát) kezdtek alkalmazni. Az ultrahangvizsgálat egyetlen élő magzatot mutatott ki, amely megfelel a 26 hetes terhességi kornak, hiányzik az alkohol és súlyos bradycardia. A kiindulási vizsgálatok SGOT 248-at, SGPT 235-öt, thrombocyta-számot 77 000/6L-t, INR 1,5-et és aPTT-arányt mutattak ki 1,5-et. A HELLP (hemolízis, emelkedett májenzimek és alacsony vérlemezkék) szindróma diagnosztizálására került sor.
megalapozott döntés született a terhesség megszakításáról. Hat egység frissen fagyasztott plazmát (FFP) transzfundáltunk. Miután a véralvadási profil normálissá vált, megkezdődött a méhnyak érése és a munkaerő-indukció. 6 óra elteltével 450 gramm halva született. A harmadik szakasz bonyolult volt a szülés utáni vérzéssel, körülbelül 1500-2000 mL vérveszteséggel. A vérzést sikeresen sikerült kezelni, és további négy egység FFP-t és 2 egység csomagolt sejttérfogatot transzfundáltak. A szülés utáni időszak eseménytelen volt. Megvizsgálták a magas vérnyomását. Az ultrahangvizsgálaton kiderült, hogy a bal vese atrofált. A vizelet fehérje 24 órán át 546 mg volt. A fundoszkópia sápadt lemezeket mutatott.
a 47 nap utáni utóvizsgálaton a bénulása részben javult, bár a vérnyomása továbbra is emelkedett (220/120). Az EKG bal tengely eltérést mutatott. Ezt követően rendszeres nyomon követést kapott az Általános Orvostudományi és neurológiai osztályokon.
3. Megbeszélés
Bell bénulásának előfordulása évente 17/100 000 populáció a fogamzóképes korú nőknél (WCBA). A terhes populációt körülbelül 2-4-szer nagyobb mértékben érinti,mint a nem terhes populációt, 38-45/100 000 szülés előfordulási gyakorisággal . Egy adott évben azonban 100 000 wcba populációban 6400 születés lesz, ezért 17 Bell-bénulás a WCBA-ban, de csak 3 Bell-bénulás a terhes populációban .
a Bell-féle bénulás klinikai megjelenése a terhesség alatt ugyanaz, mint a nem terhes állapotban. A tipikus megállapítások kevésbé kiemelkedő ráncok az érintett oldalon, szemöldök megereszkedett, lapított arcon ráncok, a szájzug fordult le, és képtelen ráncolni a homlok, emelje fel a szemöldökét, pénztárca ajkak, show fogak, vagy síp (1., 2. és 3. ábra). A szem bezárása hiányos lehet, és a fedél bezárásának megkísérlésekor a szemgolyó felfelé mozdul el, amely a sclera egy részét kiteszi: “Bell jele” (4.ábra). Lehet, hogy száraz szem, ízváltozás a nyelv elülső 2/3-án, zajérzékenység, nehézség a nyálban.
ábra 1
lapos nasolabialis hajtás és a homlok (jobb oldal) ráncosodásának képtelensége.
ábra 2
a fogak megjelenítésének képtelensége (jobb oldal).
ábra 3
képtelenség erszényes ajkak (jobb oldalon).
ábra 4
Bell jelensége (a szemgolyó felfelé gördülése).
az akut arcbénulásban szenvedő terhes betegek körülbelül 15% – ának lehet más etiológiája, mint Bell bénulása . A differenciáldiagnózis szűkítéséhez elengedhetetlen az alapos kórtörténet és a vizsgálat. Gyakran Bell bénulás összetévesztik a stroke, mert a hirtelen fellépő, és azért, mert azt eredményezi, zsibbadás és elvesztése izomkontroll az érintett oldalon. Azonban a felső motoros neuron (UMN) elváltozásokban, például kardiovaszkuláris balesetekben, mint a stroke, az arc felső harmada megkímélődik, míg az alsó motoros neuron (LMN) elváltozásokban, például Bell bénulásában, az egész arc bénulása van.
számos tanulmány megfigyelte a Bell bénulás terhességgel való összefüggését. A legtöbb eset a harmadik trimeszterre és a közvetlen szülés utáni időszakra korlátozódik . A terhesség alatt számos fiziológiai változást javasoltak ennek az összefüggésnek a magyarázatára.
a terhesség az utolsó trimeszterben maximálisan immunhiányos a kortizol titerének emelkedése miatt. A herpeszvírus, amely az arcideg geniculate magjában él, aktiválódik a veszélyeztetett immunitás körülményei között. Ez olyan gyulladásos reakciót vált ki, amely demielinizációval közvetlenül károsítja az idegeket. Mivel a Bell-féle bénulás eseteinek többsége a harmadik trimeszterben figyelhető meg, a vírusfertőzés valószínű ok lehet . Néha a hólyagok nem jelennek meg a HZ-fertőzésben, és a herpeszet a korábban idiopátiásnak diagnosztizált esetek egyharmadában tekintik az arc-palsiák okának . Az orális HSV reaktiválódása epidurális vagy intrathecalis morfin alkalmazásával is megfigyelhető. Így a szülés utáni Bell-bénulás egyes esetei az érzéstelenítő kezelés következményei lehetnek .
az intersticiális folyadék és a perifériás ödéma növekedése a terhesség alatt a plazma térfogat expanziójának és a vénás stasisnak köszönhető. Ez kompressziós neuropátiákhoz vezet olyan helyeken, ahol az idegek zárt térben haladnak, mint a carpalis alagút szindróma . A petevezetékben a szöveti ödéma az arcideg mechanikus összenyomódását okozza. Ezt a hipotézist alátámasztja a Bell-féle bénulás csúcs előfordulása, amely egybeesik a terhességi korral, amikor maximális intersticiális folyadék van, vagyis a harmadik trimeszterben . A szülés utáni időszakban a plazma térfogata gyorsabban normalizálódik, mint az intersticiális folyadék térfogata, ami vénás torlódáshoz és ödémához vezet a keskeny petevezetékben.
a véralvadási faktorok növekedése terhesség alatt hiperkoagulálható állapotot eredményez, és az arcideget ellátó vasa nervosum trombózisa devaszkularizációt és ischaemiás idegkárosodást okozhat . Ösztrogén és progeszteron hatások is javasolták, hogy okozhat Bell bénulás a terhesség alatt . Egyes munkavállalók azzal érveltek, hogy az idiopátiás arcideg patológiája családi tendenciát mutat .
Bell bénulása terhesség alatt preeclampsiával társult . A Bell-bénulás terhesség alatti patogenezisében bekövetkező fiziológiai változások gyakoriak a preeclampsia etiopatogenezisével, amely megmagyarázza a preeclampsia magas előfordulását Bell-bénulásban szenvedő nőknél. A Preeclampsia gyakran jelentős ödémával jelentkezik, és sok nő mögöttes thrombophilia lehet, ami eltúlozza a terhesség hiperkoagulálható állapotát. Fontos, hogy a preeclampsiában szenvedő betegeknél az arcbénulás perifériás vagy központi lehet, a stroke – tól, és a kettőt meg kell különböztetni, mert kezelésük nagyban különbözik.
bár nem világos, hogy Bell bénulása időbeli kapcsolatban áll-e a preeclampsiával, sok esetben Bell bénulása a súlyos preeclampsia, az egymásra helyezett preeclampsia vagy a HELLP megjelenése előtt jelentkezik (1.táblázat). Lehetséges, hogy a terhesség ödémás állapota, amely a preeclampsiában eltúlzott, izolált neurológiai hiányként nyilvánul meg, amelyek közül Bell bénulása a legnyilvánvalóbb. A preeclampsia egyéb jellemzői, például a magas vérnyomás és a proteinuria később jelentkezhetnek. Bell bénulásáról szintén beszámoltak a preeclampsia megjelenése után, bár az összes jelentett esetben arcbénulás történt a szülés után (2.táblázat). Egyes nők preeclampsia lehet mögöttes thrombophilia és a szülés utáni időszakban, amikor a hypercoagulability is maximális; fiziológiás növekedése véralvadási faktorok, a trombózis kockázata jelentősen megnövekedett. Az arcideg vasa nervosa trombózisa Bell bénulásához vezet.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. táblázat
szülés előtti Bell bénulás.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. táblázat
szülés utáni Bell bénulás.
esetünkben az első trimeszterben magas vérnyomás és hipertóniás gyógyszerek bevitele volt, de az oka annak, hogy a proteinuria és a súlyos oligohidramnionok nem voltak összefüggésben a hipertóniás rendellenességgel két korábbi OPD-látogatása során a második trimeszterben normális vérnyomásrekord volt, még vérnyomáscsökkentő gyógyszerek bevitele nélkül is. Feltételezték, hogy az arcbénulás Bell bénulása. Összességében a közelgő végzet megelőzésének lehetősége elmaradt, és a krónikus hipertóniára helyezett preeclampsia diagnózisát csak a vérnyomás emelkedése után gyanították a második trimeszter végén. A vérnyomásrekordok normálisak voltak a korábbi OPD-látogatásokban a fiziológiás trimeszter közepének esése miatt.
a Bell-féle bénulás kezelése magában foglalja a helyi szemészeti ellátást, kortikoszteroidokat és/vagy vírusellenes szereket, a műtét távolról szükséges. Megállapították, hogy a szteroidok használata javítja a gyógyulást . Egyes szerzők feleslegesnek tartják a szteroidokkal történő kezelést . A szülés utáni spontán felépülés magas arányát figyelték meg, és ez összefüggésbe hozható az endogén szteroidok magasabb szintjével a terhesség alatt, ennek a populációnak a fiatalabb életkorával, valamint a csecsemő születése utáni fiziológiai és anatómiai változások megoldódásával. Mégis választható indukcióval történő szállítás a Bell bénulás kimenetelének javítása vagy a preeclampsia kialakulásának megakadályozása érdekében nem javallt. Ez koraszülést és a császármetszés esélyeinek növekedését eredményezheti. A választható indukciónak csak szülészeti indikációkra kell fenntartania. Meg kell vizsgálni, hogy a preeclampsiában alkalmazott gyógyszerek, például a magnézium-szulfát valóban ronthatják-e Bell bénulásának helyreállítását .
a terhesség alatt Bell-bénulásban szenvedő nőket kritikusan kell értékelni, mivel egyeseknél ez megelőzheti a preeclampsiát, amelynek súlyos anyai és magzati következményei vannak. A szülésznek rendszeresen követnie kell őket.
összeférhetetlenség
a szerző kijelenti, hogy e cikk közzétételét illetően nincs összeférhetetlenség.
