Nyomásvezérelt szellőzés

PCV használata a beteg klinikai lefolyásának korai szakaszában javíthatja az eredményeket.

Marshall L. Post, RRT

a pozitív nyomású szellőzés (szemben a negatív nyomású szellőzéssel) az 1950-es évek vége óta a mechanikus szellőzés alapvető megközelítése. a legkorábbi pozitív nyomású ventilátorok megkövetelték a kezelőtől, hogy állítson be egy fajlagos nyomást; a gép addig szállította az áramlást, amíg el nem érte ezt a nyomást. Ezen a ponton a ventilátor lejáratra váltott, így a szállított árapály térfogata attól függ, hogy milyen gyorsan érte el az előre beállított nyomást. Bármi, ami regionális változásokat okozott a megfelelőségben (például a beteg helyzete) vagy az ellenállásban (például hörgőgörcs), nemkívánatos-és gyakran fel nem ismert-csökkenést eredményezett a szállított árapály térfogatában (és ezt követően hipoventilációban), mivel a gép idő előtt a kilégzési fázisba került.

térfogat-ciklusú (VC) szellőzést vezettek be az 1960-as évek végén. Ez a fajta szellőzés garantálja a következetes, előírt árapály-térfogatot, és az 1970-es évek óta a választott módszer. bár az árapály térfogata egyenletes a térfogatciklusú szellőzéssel, a megfelelés vagy az ellenállás változásai a tüdőben keletkező nyomás növekedését eredményezik. Ez barotraumát és volutraumát okozhat. Bizonyos értelemben a hipoventiláció problémájának megoldása a túlzott nyomás/térfogat problémáját hozta létre.

nyomásszabályozás

a legtöbb újabb generációs ventilátor nyomásvezérelt szellőztetés (PCV) üzemmódban kapható. A PCV-ben a nyomás az ellenőrzött paraméter, az idő pedig az inspirációt befejező jel, a szállított árapály térfogatát ezek a paraméterek határozzák meg. A legnagyobb áramlást az inspiráció kezdetén biztosítják, feltöltve a felső légutakat a belégzési ciklus elején, és több időt biztosítva a nyomás kiegyensúlyozására. Az áramlás exponenciálisan lassul az emelkedő nyomás függvényében, és az előre beállított belégzési nyomást a kezelő által beállított belégzési idő alatt fenntartják.

klinikai előnyök

a szellőzés/perfúzió eltérése gyakran fordul elő olyan tüdőben, amelynek alacsony a megfelelése, amint azt a felnőttkori légzési distressz szindróma (ARDS). Amikor egyes tüdőegységek alacsonyabb megfeleléssel rendelkeznek, mint mások, az állandó áramlási sebességgel szállított gáz (például a szokásos térfogatú szellőzéssel adagolt gáz) a legkisebb ellenállás útját követi. Ez a szellőzés egyenetlen eloszlását eredményezi. Ha a megfelelés más tüdőegységekben csökken, a légzés további rossz eloszlása következik be. A leginkább megfelelő tüdőegységek túl szellőztetettek, a legkevésbé megfelelő tüdőegységek pedig alul szellőztetettek maradnak, ami a szellőzés/perfúzió eltérését okozza. Ez gyakran magas helyi szellőztetési nyomást eredményez, és növeli a barotrauma lehetőségét.

feltételezett1, hogy a PCV-ben alkalmazott magas kezdeti csúcsáramlás és a belégzési áramlás lassulása további tüdőegységek felvételét és az alveolusok jobb szellőzését eredményezheti (hosszabb időállandókkal). Ez a lassuló áramlási hullámforma több lamináris légáramlást eredményez az inspiráció végén, a szellőzés egyenletesebb eloszlásával a tüdőben, jelentősen eltérő ellenállási értékekkel a tüdő egyik régiójától a másikig.2

a hullámforma-elemzés lehetővé teszi a klinikus számára a belégzési idő optimalizálását, tovább csökkentve a szellőzés/perfúzió eltérését. Az ideális belégzési idő lehetővé teszi, hogy mind a belégzési, mind a kilégzési áramlás elérje a 0 L/perc értéket mechanikus lélegzés közben (1.ábra, 74. oldal). Ha a mechanikus lélegeztetés belégzési ideje túl rövid, akkor a lélegeztetőgép a kilégzési fázisba lép, mielőtt a belégzési nyomásnak megfelelő ideje lenne az egyensúlyra. Ennek eredményeként csökken az inspirált árapály mennyisége (2.ábra, 74. oldal). A belégzési idő nagyon kis lépésekben történő meghosszabbításával növelhető a szállított árapály térfogata és növelhető az alveoláris szellőzés. Óvatosan kell eljárni, hogy elkerüljük a belégzési idő túlzott növekedését; ha túl hosszú, a kilégzési áramlás nem éri el a 0 L/perc értéket (alapvonal), mielőtt a lélegeztetőgép belégzési fázisba lépne (3.ábra, 74. oldal). Ez jelzi (de nem számszerűsíti) a belső pozitív kilégzési nyomás (PEEP) vagy autoPEEP jelenlétét.

ha a belégzési idő meghosszabbodik addig a pontig, ahol az autoPEEP létrejön, csökkentett árapálytérfogat következhet be. Az optimális belégzési idő eléréséhez az egyik módszer a belégzési idő növelése 0,1 másodperces időközönként, amíg a kilégzett árapály térfogata csökken. Ezen a ponton a belégzési időt 0,1 másodpercre kell csökkenteni és fenntartani.3

A túl hosszú belégzési idő beállításának másik lehetséges veszélye a hemodinamikai kompromisszum a megnövekedett intrathoracikus nyomás miatt. A PCV általában magasabb átlagos légúti nyomást eredményez. Egyes kutatók az intrathoracikus nyomás növekedését a hemodinamikai kompromisszummal társították, amelyet a csökkent szívkimenet4 és a jelentősen csökkent szívindex jellemez.5

alkalmanként (különösen magas előre beállított légzésszám esetén) a nulla áramlás nem érhető el inspiráció vagy kilégzés esetén, ami paradoxont hoz létre (4.ábra, 74. oldal). A klinikusnak el kell döntenie, hogy növeli-e a belégzési vagy kilégzési időt, hogy elérje az adott beteg számára a legkívánatosabb árapály-térfogatot és hemodinamikai eredményeket.

a lélegeztetőgép hullámformáinak alakja jelentős változásokat mutathat, mivel a beteg tüdő állapota megváltozik, néha nagyon rövid idő alatt. Ezért fontos az áramlási idő görbe gondos és következetes monitorozása. Az árapály mennyiségének ellenőrzése szintén fontos. A PCV-ben nincs árapály-térfogat-garancia a térfogat-szellőzéshez képest. A betegek hypo – vagy hyperventilatáltak lehetnek, mivel változások következnek be a megfelelőségben és a rezisztenciában.

a PCV előnyei

javított V/Q mérkőzés

a PCV-t leggyakrabban olyan betegeknél alkalmazták, mint például az ARDS-ben szenvedők, akiknél jelentősen csökkent a tüdő megfelelősége, amelyet magas légzésnyomás jellemez, és a hipoxémia súlyosbodása az inspirált oxigén (Fio2) magas frakciója és a PEEP szintje ellenére.1,3,4,6-9 azáltal, hogy a mechanikus lélegzetet exponenciálisan lassuló áramlási mintázattal szállítja, a PCV lehetővé teszi, hogy a nyomás egy előre beállított idő alatt egyensúlyba kerüljön a tüdőegységekben, ami jelentősen csökkenti a nyomást és javítja a szellőzés eloszlását. Ez csökkenti a barotrauma kockázatát, amely a betegek szellőztetéséhez gyakran szükséges magas nyomásnak tulajdonítható.

A Tanulmányok1,6-9 azt sugallják, hogy a PCV javítja az artériás oxigénellátást és az oxigén szállítását a szövetekbe. Ennek a jobb oxigénellátásnak az egyik lehetséges magyarázata az, hogy a PCV az alveoláris toborzás növekedését okozza, csökkentve a tolatást és a holttér szellőzését.3 Mivel a jobb oxigénellátás összefüggésbe hozható a megnövekedett átlagos légúti nyomással, 2,6, 9 ezt az átlagos nyomásszintet fel kell jegyezni a PCV-re való áttérés előtt; a PEEP-szinteket és a belégzési időt (ha lehetséges) módosítani kell a következetes átlagos légúti nyomás fenntartása érdekében. Egyes szerzők azt is javasolják, hogy az autoPEEP szorosan kapcsolódik az oxigénellátáshoz5, és azt javasolják, hogy az autopeep-et használják elsődleges kontrollváltozóként az oxigénellátáshoz.10

rendkívül magas légúti ellenállás, amint azt a súlyos hörgőgörcs, súlyos szellőzés/perfúzió eltérést eredményez. A magas légúti ellenállás nagyon turbulens gázáramot okoz, magas csúcsnyomást és a szellőzés nagyon rossz eloszlását eredményezi. A PCV exponenciálisan lassuló hullámformája több lamináris légáramot hoz létre az inspiráció végén. A lélegzet meghatározott ideig történő beadása” szétszakítja ” a légutakat, így a szellőzés egyenletesebb eloszlása fordulhat elő a gázcserében részt vevő tüdőegységekben.

javított szinkron

alkalmanként a beteg belégzési áramlási igénye meghaladja a ventilátor áramlási képességét VC szellőzés esetén. Ha a ventilátort úgy állítják be, hogy rögzített áramlási mintát biztosítson, mint a hagyományos térfogatú szellőzésnél, akkor nem állítja be a belégzési áramlást a beteg áramlási igényeinek kielégítésére. A PCV-ben a lélegeztetőgép megfelel az áramlásnak és a betegek igényeinek, így a mechanikus lélegzet sokkal kényelmesebbé válik, és gyakran csökkenti a nyugtatók és a paralitikumok szükségességét.

alacsonyabb légúti csúcsnyomás

ugyanaz az árapály-térfogat-beállítás, amelyet a PCV szállít a VC-hez képest, alacsonyabb légúti csúcsnyomást eredményez. Ez az áramlási hullámforma alakjának függvénye, és megmagyarázhatja a barotrauma és a volutrauma alacsonyabb előfordulási gyakoriságát PCV-vel.

kezdeti beállítások

PCV esetén a kezdeti belégzési nyomás beállítható a térfogat-szellőztetési fennsík nyomása mínusz PEEP értékként. A légzésszám, a Fio2 és a PEEP beállításoknak meg kell egyezniük a térfogati szellőzés beállításaival. A belégzési időt és a belégzési-kilégzési (I:E) arányt az áramlási idő görbe alapján határozzuk meg. Ha a PCV-t nagy belégzési áramlásra és magas légúti ellenállásra használják, a belégzési nyomást viszonylag alacsony szinten kell elindítani (általában < 20 cm H2O), és a belégzési időnek viszonylag rövidnek kell lennie (általában < 1.25 másodperc felnőtteknél) a túl magas árapálymennyiség elkerülése érdekében.

a ventilátor bármely beállításának megváltoztatásakor gondosan mérlegelni kell a változás más változókra gyakorolt hatását. A belégzési nyomás vagy a belégzési idő megváltoztatása megváltoztatja a szállított árapály térfogatát. Az I:E arány megváltoztatása megváltoztatja a belégzési időt, és fordítva. A légzési sebesség megváltoztatásakor tartsa állandóan a belégzési időt, hogy ne változtassa meg az árapály térfogatát, bár ez megváltoztatja az I:e arányt. A változtatások végrehajtásakor mindig vegye figyelembe az áramlási idő görbét (a változás légzés-szállítási dinamikára gyakorolt hatásának azonnali meghatározásához). Figyelje az oxigénellátás változásait, amikor manipulál minden olyan változót, amely megváltoztathatja az átlagos légúti nyomást. A PEEP növelése az állandó légúti csúcsnyomás fenntartása mellett-vagyis a belégzési nyomás ugyanolyan mértékű csökkentése, mint a PEEP növekedése-a szállított árapály térfogatának csökkenését okozza. Ezzel szemben a PEEP csökkenése állandó légúti csúcsnyomással a szállított árapály térfogatának növekedését eredményezi.

átmenet a PCV-re

intézményünkben a korai átmenet a PCV-re a pulmonalis szövődmények (ARDS, aspirációs tüdőgyulladás és hasonlók) kockázatának kitett egyének számára jobb eredményeket mutat a mechanikus szellőzéssel járó veszélyek, például a barotrauma megelőzésével. A jövőbeni vizsgálatoknak meg kell vizsgálniuk a PCV szerepét a beteg klinikai lefolyásának korai szakaszában, amikor a légzési elégtelenség kevésbé súlyos lehet, és az általános fiziológiai állapot jobb lehet.

a PCV megkezdését követő javulás nem mindig azonnali. Bár a légúti csúcsnyomás csökkenése gyakran azonnal megfigyelhető, más javulás csak néhány perc vagy óra elteltével jelentkezhet. Például gyakran előfordul az oxigéntelítettség kezdeti csökkenése, mert a korábban alul szellőztetett egységek részt vesznek a gázcserében, ami azonnali szellőzést/perfúziós eltérést okoz. A hemodinamikai kompromisszum jeleinek hiányában javasoljuk, hogy hagyja a beteget PCV-ben, amíg a teljes stabilizáció meg nem történt.

inverz I: e arányok nem mindig szükségesek. Korán közzétett jelentések6, 8, 10 jelezte, hogy az inverz I:E arányokat mindig a PCV-vel kell használni. A közelmúltban közzétett jelentések3, 5 megkérdőjelezték ennek a koncepciónak a hasznosságát. Sokat írtak az inverz I: e arányok hemodinamikai paraméterekre gyakorolt hatásairól, mint például a szívteljesítmény és a pulmonalis kapilláris éknyomás. Néhány nyomozó1, 6,8 úgy találta, hogy a PCV alig vagy egyáltalán nincs hatással a hemodinamikai változókra, míg mások4, 5 jelentős hatást sugall ezekre a paraméterekre.

egy nemrégiben készült tanulmány3 megállapította, hogy az inverz I:E arány használata nem általánosan szükséges. Az inverz i:e arányok bármilyen káros hemodinamikai hatása betegenként változik. Függetlenül attól, hogy fordított arányokat alkalmaznak-e vagy sem, az egyes hemodinamikai paramétereket a lehető legnagyobb mértékben ellenőrizni kell, és káros hatások esetén korrekciós intézkedéseket kell tenni. Például a magas autoPEEP az E idő növekedését igényli, akár a légzési sebesség csökkenésével, akár az I:E arány növekedésével (1:1-ről 1:1,5-re).

következtetés

A jelenlegi mikroprocesszoros ventilátorok lehetővé tették számunkra, hogy sokkal nagyobb biztonsággal és hatékonysággal visszatérjünk a szellőzés régi formájához. A PCV-vel kapcsolatos vizsgálatok egyre gyakoribbak az orvosi szakirodalomban, és kedvező eredményeket jelentenek a betegek teljes spektrumában, a gyermekektől a felnőtt populációkig. Ahhoz, hogy lépést tudjon tartani a PCV információs robbanással, és biztonságosan és hatékonyan alkalmazza ezt a szellőztetési módot, az RCP-knek alaposan meg kell érteniük a PCV alapvető fogalmait.

Marshall L. A Post, az RRT, a Wesley Medical Center (Wichita, Kan) légzőszervi osztályának vezető felnőtt kritikus gondozási légzőkészüléke, valamint a Kansas Newman College (Wichita) légzésterápiás programjának oktatója.

1. Abraham E, Yoshihara G. A nyomásvezérelt szellőzés Kardiorespirációs hatásai súlyos légzési elégtelenségben. Mellkas. 1990;98:1445-1449.
2. Marik PE, Krikorian J. Nyomásvezérelt szellőzés ARDS-ben: gyakorlati megközelítés. Mellkas. 1997;112:1102-1106.
3. Howard WR. Nyomásszabályozó szellőzés Puritan-Bennett 7200A ventilátorral: algoritmus alkalmazása, amelynek eredménye 14 beteg. Légzőszervi Ellátás. 1993;38:32-40.
4. Chan K, Abraham E. az inverz arányú szellőzés hatása a kardiorespirációs paraméterekre súlyos légzési elégtelenség esetén. Mellkas. 1992;102:1556-1661.
5. Mercat a, Graini L, Teboul JL, Lenique F, Richard C. A nyomásvezérelt szellőzés Kardiorespirációs hatásai inverz aránnyal vagy anélkül a felnőtt légzési distressz szindrómában. Mellkas. 1993;104:871-875.
6. lain DC, DiBenedetto R, Morris SL, Nguyen AV, Saulters R, Causey D. nyomásszabályozás inverz arányú szellőzés, mint módszer a belégzési csúcsnyomás csökkentésére és megfelelő szellőzés és oxigénellátás biztosítására. Mellkas. 1989;95:1081-1088.
7. Sharma S, Mullins RJ, Trunkey DD. Tüdő kontúziós betegek szellőztetése. Am J Surg. 1996;172: 529-532.
8. Tharrat RS, Allen RP, Albertson TE. Nyomásvezérelt inverz arányú szellőzés súlyos felnőtt légzési elégtelenség esetén. Mellkas. 1988;94:7855-7862.
9. Armstrong BW, MacIntyre NR. Nyomásvezérelt inverz arányú szellőzés, amely elkerüli a levegő csapdázását a felnőtt légzési distressz szindrómában. Crit Care Med. 1995;23:279-285.
10. Kelet TD, Bohm SH, Wallace CJ, et al. Sikeres számítógépes protokoll a nyomásszabályozás inverz arányú szellőztetésének klinikai kezelésére ARDS betegeknél. Mellkas. 1992;101:697-710.