számlázott összeg:
a szolgáltató által teljesített minden egyes szolgáltatásért felszámított összeg. Más szavakkal, ez a követelés teljes díjértéke. Egy adott eljáráskód számlázott összege a Szolgáltatón alapul. Ez helyenként változhat. Ez nem minden államban általános.
• megengedett összeg:
az a maximális visszatérítés, amelyet a tag egészségügyi politikája lehetővé tesz egy adott szolgáltatás számára. Ez a különféle árképzési mechanizmusokon alapuló eljáráshoz rendelt maximális dollárösszeg. Az engedélyezett összegek általában a biztosítás által meghatározott árfolyamon alapulnak. Ez az összeg lehet:
-a résztvevő szolgáltatókkal egyeztetett díj.
– a törvény által megállapított juttatás.
– a juttatás Díjtáblázatán meghatározott összeg.
megengedett díjak
a Blue Cross visszatéríti a részt vevő szolgáltatókat a megengedett díjak alapján. A megengedett díj a benyújtott díj vagy a Blue Cross által megállapított összeg, mint a tagi szerződés/tanúsítvány feltételei szerinti szolgáltatói szolgáltatások maximális megengedett összege. Mindig meg kell számlázni a szokásos díjat Blue Cross függetlenül a megengedett díjat. A részt vevő szolgáltatók számára megengedett díjak állnak rendelkezésre a visszatérítési helyzetek elkerülése érdekében. Ezek tájékoztató jellegűek, és nem a szolgáltatók számára megengedhető díjak megállapítására szolgálnak.
a Blue Cross rendszeresen ellenőrzi a megengedett díjszabási ütemtervet annak biztosítása érdekében, hogy a megengedett díjösszegek pontosak legyenek. Időről időre módosítanunk kell a megengedett díjat, mert lehet, hogy helytelenül töltötték be a rendszerünkbe, vagy megváltozott a CPT kód leírása. A megengedett díjakat rendszeresen hozzáadják az új CPT-kódok vagy a kódleírások frissítései miatt.
például: –
ha a számlázott összeg 100,00 USD, és a biztosítás 80,00 USD-t tesz lehetővé, akkor a megengedett összeg 80,00 USD, a 20,00 USD egyenleg pedig a leírási összeg.
képlet: – Megengedett összeg = kifizetett összeg + társfizetés / társbiztosítás + levonhatóez az az összeg, amelyet a biztosítás eredetileg fizet a követelésnek. Ez az egyenleg megengedett összeg-Co-pay / Co – biztosítás-levonható. A kifizetett összeg lehet teljes vagy részleges. azaz a kifizetett teljes megengedett összeg vagy a kifizetett megengedett összeg bizonyos százaléka.
például: –
ha a számlázott összeg 100,00 USD, és a biztosítás 80,00 USD-t tesz lehetővé, de a fizetési összeg 60,00 USD. Itt 60,00 USD a követelésért fizetett tényleges összeg.
képlet: –
fizetett összeg = megengedett összeg-(Co-pay / Co-insurance + levonható)
• Co-pay:
az a rögzített dollárösszeg, amelyet a betegnek minden alkalommal a zsebéből kell fizetnie, amikor szolgáltatást nyújtanak. Ezt a látogatás idején fizetik. Co-pay tól $5.00 hogy $25.00. A Co-pay – k általában a HMO tervhez kapcsolódnak. A Társfizetés összegét általában a biztosítási kártya másolata határozza meg.
* együttes biztosítás:
az együttes biztosítás a fedezett szolgáltatások költségének a biztosítás vagy a beteg által fizetendő része vagy százaléka. Az elsődleges biztosítás kifizetése után a fedezett költség (együttes biztosítás) egyenlegét elküldjük másodlagos biztosítás ha a betegnek van ilyen, vagy a betegnek.
például: –
ha a számlázott összeg 100,00 USD, és a biztosítás @80% – ot tesz lehetővé. A fizetési összeg 60,00 USD, majd a fennmaradó 20,00 USD az együttes biztosítási összeg.
képlet: –
együttes biztosítás = megengedett összeg-fizetett összeg-leírási összeg.
* levonható:
levonható az az összeg, amelyet a betegnek fizetnie kell az egészségügyi szolgáltatásaiért, míg csak azután, hogy a beteg megfelel a levonhatónak, az egészségbiztosítási terv megkezdi a fedezetét. A betegnek minden évben meg kell felelnie az Önrésznek. Ez többnyire a beteg felelőssége, és nagyon ritkán egy másik fizető fizeti ezt az összeget.
levonható: az elszámolható költségek dollárösszege, amelyet a munkavállalónak kell viselnie, ha “csak alkalmazott” fedezetet választanak, mielőtt a terv szerinti juttatások rendelkezésre állnak. Ha megválasztják a” családi ” fedezetet, levonható az elszámolható költségek dollárösszege, amelyet a családnak fel kell vállalnia, mielőtt a terv szerinti ellátások rendelkezésre állnak.
maximálisan megengedhető fizetési rendszer
B. az orvos vállalja, hogy teljes körűen és haladéktalanul tájékoztatja a BCBSKS-t olyan megállapodások létezéséről, amelyek alapján az ilyen orvos vállalja, hogy bármely vagy minden szolgáltatásért teljes összegként Elfogad egy összeget, amely kevesebb, mint az az összeg, amelyet az orvos a BCBSKS-től az ilyen szolgáltatásokért teljes összegként Elfogad. A BCBSKS munkatársai az ilyen megállapodások fényében módosíthatják az orvos térképét a következő feltételekkel:
1. A BCBSKS munkatársai csak olyan körülmények között módosíthatják a térképet, amikor a személyzet független vizsgálat vagy a szerződő szolgáltató által szolgáltatott információk eredményeként tudomást szerez arról, hogy a szerződő szolgáltató fizetési megállapodással rendelkezik egy másik fizetővel, vagy kedvezményt vagy más pénzügyi megállapodást kínál, amelynek hatása az, hogy az ilyen szerződő szolgáltató egy másik fizetőtől teljes fizetésként kevesebb összeget fogad el, mint amennyit az ilyen szerződő szolgáltató teljes fizetésként elfogadna ettől a társaságtól;
2. Az ilyen kiigazítást az ügyvezető alelnök vagy a Társaság elnöke írásban hagyja jóvá.
3. Az ilyen kiigazításról írásban értesíteni kell a szerződő szolgáltatót. Az ilyen közlést az igazgatótanács által elfogadott szabályzatban bekövetkezett változásnak kell tekinteni, és a szerződő szolgáltatónak előzetes értesítést kell kapnia a változásról és a Szerződő szolgáltatói szerződés felmondására vonatkozó jogokról, ahelyett, hogy betartaná a változást, amint azt a III.A.2.szakasz szerinti szabályzatok és eljárások egyéb módosításai biztosítják. ennek a megállapodásnak.
4. A személyzet tájékoztatja a Bcbsk igazgatótanácsát vagy végrehajtó Bizottságát a MAPs ilyen jellegű kiigazításáról az igazgatótanács vagy a végrehajtó bizottság következő ülésén, közvetlenül a kiigazítást követően.
5. Ennek a társaságnak az igazgatótanácsának vagy végrehajtó bizottságának képesnek kell lennie arra, hogy az így készített térképek kiigazításaiban későbbi változtatásokat hajtson végre, amelyek csak a jövőre vonatkoznak, és a kommunikáció után a politikák és eljárások bármely más módosításához hasonlóan hatékonyak. Ha az ilyen kiigazításokban bekövetkező változás azt eredményezné, hogy az a fél, amely a Maps személyzetének kiigazítása miatt felmondta a Szerződő szolgáltatói szerződését, újra szerződést kíván kötni a BCBSK-kkel, a szerződést az ilyen fél számára meg kell adni, és az a szerződő fél általi teljesítés napján lép hatályba.
maximális megengedett összeg és nem szerződéses megengedett összeg
megengedett összeg: a BCBSTX által meghatározott maximális összeg, amely jogosult egy adott szolgáltatás, szolgáltatás vagy eljárás ellenértékének megfizetésére.
* kórházak és létesítmény egyéb szolgáltatók, orvosok és szakmai más szolgáltatók szerződő Bcbstx Texasban vagy bármely más Blue Cross és Blue Shield terv-a megengedhető összeg alapján a feltételeket a Szolgáltató szerződés és a fizetési módszer érvényes napján a szolgáltatás. Az alkalmazott fizetési módszer magában foglalhatja a diagnózishoz kapcsolódó csoportokat (DRG), a díjszabást, a csomagárazást, a globális árazást, a napidíjakat, az esetdíjakat, a kedvezményeket vagy más fizetési módszereket.
* kórházak és létesítmény egyéb szolgáltatók, orvosok és szakmai más szolgáltatók nem szerződő Bcbstx Texas vagy bármely más Blue Cross és Blue Shield terv kívül Texas (nem szerződő megengedett összeg) – a megengedett összeg lesz a kisebb: (i) a Szolgáltató számlázott díjak, vagy; (ii) a BCBSTX nem szerződő megengedett összeg. Eltérő rendelkezés hiányában ebben a szakaszban, a nem szerződő megengedett összeg alakul Base Medicare részt visszatérítések Korrigált egy előre meghatározott tényező által létrehozott BCBSTX. Ez a tényező nem lehet kevesebb, mint 75%, és kizárja a Medicare kiigazítás(oka) t, amely (ek) az állításra vonatkozó információkon alapul.
az előző mondat ellenére az otthoni egészségügyi ellátás nem szerződéses megengedett összegét az alap Medicare national látogatásonkénti összegéből fejlesztik ki az alacsony kihasználtságú fizetési kiigazításhoz, vagy LUPA, epizódok az otthoni egészségügyi fegyelem típusa szerint, az időtartamhoz igazítva és a bcbstx által meghatározott előre meghatározott tényezővel kiigazítva. Ennek a tényezőnek legalább 75% – nak kell lennie, és azt rendszeresen frissíteni kell.
ha a Medicare visszatérítési rátája nem áll rendelkezésre, vagy nem határozható meg a követeléssel kapcsolatban benyújtott információk alapján, a nem szerződő szolgáltatók számára megengedett összeg a hálózati szolgáltatók összesített átlagos szerződéses arányát jelenti, amelyet a Bcbstx által meghatározott előre meghatározott tényező igazít ki. Ennek a tényezőnek legalább 75% – nak kell lennie, és legalább kétévente naprakésszé kell tenni.
a BCBSTX ugyanazokat a követeléskezelési szabályokat és/vagy szerkesztéseket alkalmazza, mint amelyeket a részt vevő szolgáltatói igények feldolgozásakor alkalmaz a nem szerződéses szolgáltatók által benyújtott igények feldolgozására, amelyek szintén megváltoztathatják az adott szolgáltatás megengedett összegét. Abban az esetben, ha a BCBSTX-nek nincs igénymódosítása vagy szabálya, a BCBSTX felhasználhatja a Medicare igénylési szabályait vagy szerkesztéseit, amelyeket a Medicare használ a követelések feldolgozása során. A megengedhető összeg nem tartalmaz olyan kiegészítő kifizetéseket, amelyeket a Medicare törvényei vagy rendeletei megengedhetnek, amelyek nem közvetlenül egy adott követelésnek tulajdoníthatók, beleértve, de nem kizárólagosan, aránytalan részesedés és diplomás orvosi oktatási kifizetések.
a Medicare visszatérítési összegének bármilyen módosítását a BCBSTX hajtja végre kilencven (90) napon belül attól a naptól számítva, amikor az ilyen változást a Medicaid és Medicare szolgáltatások központjai vagy annak utódai hajtják végre.
a szerződéskötést nem megengedő összeg nem egyenlő a Szolgáltató számlázott díjaival, és a nem szerződött szolgáltatótól szolgáltatást igénybe vevő résztvevők felelősek a szerződéskötést nem megengedő összeg és a nem szerződött szolgáltató számlázott díja közötti különbségért, és ez a különbség jelentős lehet. Ahhoz, hogy megtudja, a BCBSTX nem szerződő megengedett összeg egy adott szolgáltatás, résztvevők hívja ügyfélszolgálat a számot a hátoldalán a Bcbstx azonosító kártya.
* több műtét esetén-az ugyanazon a betegen ugyanazon a napon elvégzett összes műtéti eljárás megengedett összege lesz az egyetlen eljárás összege a legmagasabb megengedett összeggel, plusz a megengedett összeg meghatározott százaléka az összes többi lefedett eljárás esetében.
* a Medicare kedvezményezettjeinek nyújtott eljárások, szolgáltatások vagy kellékek esetében – a megengedett összeg nem haladja meg a Medicare korlátozó díját.
* a részt vevő és a részt nem vevő gyógyszertárakra alkalmazott fedezett gyógyszerek esetében-a részt vevő gyógyszertárak számára megengedett összeg a bcbstx és a részt vevő Gyógyszertár közötti, a szolgáltatás napján hatályos szerződés rendelkezésein alapul. A nem részt vevő gyógyszertárak számára megengedett összeg a részt vevő gyógyszertári szerződéses arányon alapul.
