Petrosal Sinus mintavétel

az Inferior petrosal sinus mintavétel (IPSS) egy invazív eljárás, amelynek során adrenokortikotrop hormon (ACTH) szinteket vesznek fel az agyalapi mirigyet ürítő vénákból; ezeket a szinteket ezután összehasonlítják a perifériás vér ACTH szintjeivel annak meghatározására, hogy az agyalapi mirigy daganata (szemben az ACTH méhen kívüli forrásával) felelős az ACTH-függő Cushing-szindrómáért. Az IPSS felhasználható annak megállapítására is, hogy az agyalapi mirigy melyik oldalán található a daganat.

a Cushing-betegség a hipofízis tumor által termelt emelkedett ACTH-szint miatt túlzott kortizoltermelésből származik. Ezzel szemben a Cushing-szindróma magában foglalja a hiperkortizolizmus minden körülményét ACTH-függő okok miatt (pl. Cushing-betegség vagy méhen kívüli ACTH szekréció nem pituitáris tumor által) vagy ACTH-független okok (pl. a kortizol túlzott autonóm szekréciója hiperfunkcionáló mellékvesekéreg-daganatból).

a Cushing-szindrómához vezető egyéb és ritkább állapotok közé tartozik az ektopiás kortikotrofin-releasing hormon (CRH) szekréció, a primer bilaterális pigmentált nodularis mellékvese hyperplasia, a macronodularis mellékvese hyperplasia, a gyomor-gátló peptidek ektopiás hatásai és más szindrómák, mint például a McCune-Albright-szindróma és a Carney-szindróma. A hasonló klinikai megjelenéssel rendelkező pszeudo-Cushing állapotok depresszióban és alkoholfüggőségben fordulhatnak elő. A Cushingoid funkciók az elhízásban is megtalálhatók.

az ACTH-függő és az ACTH-független Cushing-betegség megkülönböztetése gyakran egyszerű, de nehéz lehet megkülönböztetni a Cushing-betegséget az ectopiás ACTH-szekréció (azaz nem-apituitáris forrásból származó) által okozott hiperkortizolizmustól az ACTH-szekretáló tumorok ciklikus és intermittáló szekréciója, valamint a különböző biokémiai vizsgálatok eltérő érzékenysége és sajátosságai miatt. Prabhu et al (2002) szerint a keresztmetszeti képalkotás értéke ACTH-függő Cushing-szindrómában szintén korlátozott, mivel az egészséges fiataloknál végzett MRI-vizsgálatok legfeljebb 10% – ában vannak jelen kis nem működő hipofízis-incidenciák.

a képalkotás gyenge érzékenysége az agyalapi mirigy mikroadenómáira egy másik probléma. Az ACTH-szekretáló hipofízis adenómákat nehéz azonosítani a standard 1,5 T vagy 3t MRI-n, valamint dinamikus kontraszt képalkotással. Az esetek többségében a rutin vékony szelet kontraszt-fokozott T1-súlyozott MRI képes anatómiai részleteket szolgáltatni és segíteni az IPS vízelvezető mintázatának azonosítását. Bizonyos esetekben, amikor a vízelvezetési mintát nem lehet azonosítani, még a térbeli felbontás sem segít a komplex anatómia ábrázolásában. Ilyen helyzetben az IPSS önmagában segít megkülönböztetni a Cushing-betegséget a Cushing-szindrómától a méhen kívüli ACTH-szekretáló daganatok miatt, ezért továbbra is az ACTH-szekretáló hipofízis adenomák diagnosztizálásának arany standardja. Jól ismert, hogy az IPSS pontosan képes diagnosztizálni a Cushing-betegséget, és az is ismert, hogy az MRI nagyobb pontosságot biztosít az adenoma helyének lokalizálásában. Kakade et al. javasolták, hogy kétértelmű MRI hipofízis eredmények esetén a korábbi IPSS elkerülheti a felesleges transzszfenoidális műtétet. Egy tanulmány szerint a 7T MRI segíthet a standard 1,5 T és 3T MRI-negatív Cushing-betegség kimutatásában, és megelőzheti az IPSS-t a jövőben.

a petrosalis sinus mintavétel története

az IPSS-t 1977-ben Corrigan és munkatársai vezették be, akik egyoldalú szelektív katéterezés és vénás mintavétel alkalmazásáról számoltak be az ACTH szekréció lokalizálására egy olyan betegben, akinek zavarba ejtő klinikai és laboratóriumi képe kompatibilis az ektopiás ACTH szekrécióval vagy az agyalapi mirigy-függő Cushing-szindrómával. Később megállapítást nyert, hogy az agyalapi mirigy vénás elvezetésének ACTH-szintje aszimmetrikus lehet, akár a kortikotróf adenoma helyének, akár a vénás anatómia aszimmetrikus variációinak köszönhetően.

az agyalapi mirigy vénás elvezetése általában ipsilaterális, tehát az ellenoldali oldalon az adenomához viszonyított vénás vízelvezetés gyakran nem rendelkezik magas ACTH-koncentrációval. Dopman et al (1984) egyidejű mintavételt javasolt mindkét alsóbbrendű petrosalis sinus-ból (IPSs) a hamis negatív eredmények elkerülése érdekében hipofízis kortikotróf adenoma jelenlétében. Ezt az eljárást kétoldalú alsó petrosalis sinus mintavételnek (BIPSS) nevezték.

számos kortikotróf adenoma hajlamos az exogén módon beadott CRH stimulálására, amint azt először Oldfield írta le 1991-ben et al a BIPSS érzékenységének növelése érdekében. A CRH két különböző formáját alkalmazták a különböző vizsgálatokban: juh CRH (oCRH) és humán CRH (hCRH). Nieman et al (1989) arról számolt be, hogy a perifériás ACTH és a kortizol válaszok oCRH szignifikánsan magasabb volt, mint a humán CRH.

jövő és ellentmondások

egyes központok jobb pontosságról és intraselláris lokalizációról számoltak be kétoldali cavernosus sinus mintavételezéssel, de megnövekedett a koponya idegbénulás kockázata, így ez a technika még nem nyert népszerűséget.

a belső juguláris vénás mintavételt (IJVS) szintén megkísérelték a BIPSS technikailag könnyebb alternatívájaként. Radvany et al. összehasonlítva az IJV-ket az IPSS-szel 30 egymást követő MRI-negatív ACTH-függő Cushing-szindrómában szenvedő betegnél. Eredményeik azt mutatják, hogy az IJVS nem olyan hasznos, mint az IPSS az agyalapi mirigy diagnosztizálásában, mint a túlzott ACTH forrása. Bár az Ijvs specifitása hasonló a BIPSS-hez, alacsonyabb érzékenységgel rendelkezik (83% versus 94%), Ilias et al.

az IPSS-ből vett minták felhasználásával Oklu és munkatársai 3 kis vegyület potenciális biomarkerét azonosították a Cushing-kórban (piridoxát, dezoxikolsav és trimetil-adipát). Ezek tisztázhatják a tumorbiológiát, és a jövőben lehetséges diagnosztikai molekuláris képalkotó próbákat és terápiás célpontokat javasolhatnak a műtét után visszatérő betegségben szenvedő betegeknél.

releváns anatómia

az IPS anatómia részletes leírását Miller és Dopman (1991) szolgáltatta (lásd az alábbi képet).

Inferior Petrosal Sinus anatómia

a legtöbb egyénben az IPS szűkül, hogy egyetlen vénává váljon, kiürülve az ipsilaterális belső jugularis vénába (IJV). Az egyének körülbelül 25% – ában az IPS vízelvezetés olyan csatornák plexusát képezi, amelyek kiürülnek az IJV-be. Az egyének 0,6-7% – ában nincs kapcsolat az IJV és az IPS között, ami lehetetlenné teszi a standard mintavételt.

az egyének körülbelül 60% – ában az agyalapi mirigy vénás elvezetése szimmetrikus, az agyalapi mirigy mindkét oldaláról a vénás szennyvíz nagy része az ipsilaterális IPS-be vezet. Ennek eredményeként a legtöbb embernél a BIPSS hatékony eszköz lehet A kortikotróf adenómák lateralizálására és a hamis negatív eredmények elkerülésére.

Dopman et al (1999) tulajdonított a 0.A hamis negatív eredmények 8% – os prevalenciája hipoplasztikus vagy anomális IPS esetén. Shiu et al (1968) először az IPS anatómiai variánsok osztályozási rendszerét írta le. Bonelli et al (2000) Shiu et al osztályozási rendszerének módosítását írta le, az alábbiak szerint:

• I. Típus (lásd az alábbi képet): IPS anasztomózis az IJV – vel; az elülső condylaris véna hiányzik, vagy meghatározott eredetnél csatlakozik az IPS-hez; a véna rövid szakaszát az anasztomózis pontjától az IJV-ig inferior condylaris összefolyásnak nevezzük

  IPS variáns típus 1

• Típus (lásd az alábbi képet): az IPS és az anterior condylaris véna közös eredete az IJV

  IPS variáns Típus 2

• Típus (lásd az alábbi képet): IPS, amely több kis csatornából áll, amelyek kommunikálnak az IJV-vel

  IPS variant type 3

• IV. Típus (lásd az alábbi képet): IPS, amely az elülső condylaris vénával kommunikál, nem pedig az IJV

  IPS variant type 4