összehasonlítása vita
a phrenicus idegkárosodás a rekeszizom diszfunkcióját okozza, ami a munka és a légzés hatékonyságának romlását eredményezi. A membrán bénulása súlyos légzési nehézségeket okozhat az érintett membrán Paradox mozgása és a mobil mediastinum hasonló eltolódása miatt. Az extubációt követően tachypnoe, atelectasis, pneumonia és folyamatos légzési distressz és CO2 retenció alakulhat ki. A diafragmatikus diszfunkció azt eredményezheti, hogy a beteget nem lehet elválasztani a műtét utáni mechanikus szellőzéstől.
a membrán bénulása általában a frenikus ideg trauma után következik be. Gyermekeknél a leggyakoribb etiológiák a születési trauma10 – 13 és a veleszületett diafragmatikus eventáció.14 a gyermekgyógyászati szívműtétet követő egyoldali frenikus idegbénulás előfordulási gyakorisága különböző sorozatokban 0,46% és 4,6% között változott, a legmagasabb előfordulási gyakorisággal a Blalock-Taussig sönt után.15
minden korcsoportban a DP–t növekvő gyakorisággal jelentették nyitott szívműtét után16-21, és főleg a helyi hűtéssel kapcsolatos.22 felnőtteknél DP-t jelentettek külső traumát követően is23 vagy a tumor növekedésének eredményeként.
a DP diagnózisa akkor javasolt,ha a mellkasröntgen megemelt rekeszizomot mutat, és ezt nyelőcső-és gyomornyomás-méréssel, 24 fluoroszkópiával, ultrahangvizsgálattal és leghatározottabban EMG-stimulációval igazolják. A szippantás teszt nem nyújt előnyt az ultrahangvizsgálattal szemben, amelyet a választott diagnosztikai módszernek kell tekinteni.25
minél fiatalabb a beteg, annál súlyosabbak az egyoldalú frenikus bénulás következményei. A 2 évnél idősebb gyermekek jobban tolerálják a DP-t, és korai extubálhatók plikáció nélkül. A felnőttek tolerálják a DP-t, és általában képesek kompenzálni a nem hatékony mechanikus légzésfunkciót. Számos tanulmány kimutatta, hogy a szívműtétet követő frenikus idegbénulás legtöbb esete átmeneti és nincs klinikai jelentősége. Néhány felnőttnek azonban folyamatos mechanikus szellőzésre van szüksége, és ezekben a DP-ben csak egy tényező járul hozzá posztoperatív pulmonalis elégtelenségükhöz. Az ipsilateralis pneumonia fennállhat és zavarhatja az elválasztást. Más felnőttek sikeresen elválaszthatók a lélegeztetőgépről, de továbbra is súlyosan korlátozottak.
a diafragmatikus plikáció célja a tüdő kompressziójának csökkentése, a mellkasi ketrec és a mediastinum stabilizálása, valamint az interkostális és a hasizmok légzésének erősítése. Hatékonyabb diafragmatikus toborzás következik be a plikáció után, ami növeli a diafragmatikus erőt és a maximális önkéntes szellőzést. A vizsgálatok objektív bizonyítékot mutattak arra, hogy az FRC kivételével az összes tüdőtérfogat javul a plikáció után.6-8,26, 27 a diafragmatikus plikáció jótékony hatása tartósnak bizonyult, és nem zavarja a diafragmatikus funkció visszatérését, amely spontán módon 18 hónapon belül előfordulhat, de akár 3 évig is eltarthat. Gyermekeknél a plikált membrán fenntartja növekedését a másik oldallal arányosan.28
míg néhány tanulmány20,29 kimutatta, hogy a gyógyulás spontán módon történik a gyermekek 90% – ában, átlagosan 40,8 nap az extubálásig. Ezért konszenzus alakult ki abban, hogy a DP-ben szenvedő gyermekek, akiket 2 hét után nem lehet elválasztani mechanikus szellőztetés át kell esnie plikáció.
a 10 gyermekből álló csoportunk eredményei megerősítik a korai plikáció előnyeit. Hat beteget extubáltunk 2-8 napon belül (átlagosan 3, 5). A plikációt az első betegnél 130 napos mechanikus szellőztetés után végeztük. Addigra a beteg annyira szeptikus volt, hogy a plikáció kevés előnyt nyújtott az extubáció felgyorsításában. Három beteg engedett a veleszületett szívbetegség súlyos hemodinamikai szövődményeinek. A betegek jobb kiválasztása megakadályozhatta volna ezeket a felesleges műveleteket. A sorozatunkban a plikáció időtartama túl hosszú volt. Az első három esetben tanulási görbénk volt, és meg kellett győznünk az alapellátásban dolgozó orvosokat az eljárás hatékonyságáról. Később tapasztalataink szerint az intervallum lerövidült, de még nem érte el az optimális 2 hetes időszakot.
a 11 felnőtt betegből álló csoport egyértelmű különbséget mutat a gyermekek csoportjához képest. Ahogy az várható volt, a legtöbb DP-ben szenvedő felnőtt elválasztható a szellőzéstől plikáció nélkül. Négy gépi lélegeztetésű felnőttet vontak be,és közülük csak egyet választottak el. A másik hármat hosszabb ideig szellőztették, amíg meg nem engedtek a mögöttes állapotuk progressziójának és az ebből eredő szövődményeknek. Retrospektív módon a plikáció valószínűleg nem volt javallt ezeknél a betegeknél, mert mindhárom súlyos pulmonalis parenchymás betegségben szenvedett a plikáció idején.
a progresszív és legyengítő dyspnoéban szenvedő felnőtteknél az eredmények kiválóak voltak. Nem volt operatív mortalitás vagy morbiditás, a hospitalizáció rövid volt, és az eredmények minden esetben nagyon kielégítőek voltak. Mindegyiküknél csökkent a légszomj, amit az ATS dyspnoe skála mért, és javult az életminőség és a működésükkel való elégedettség.
a kiindulási mérésekhez képest a légzésfunkció javulása jelentős volt. Még lenyűgözőbb volt a tüdő perfúziós vizsgálatainak jelentős javulása. A kvantitatív perfúziós vizsgálat minden esetben majdnem normalizálódott, ami azt jelzi, hogy a tüdőfunkció teljes javulása valóban a megnövekedett szellőzés és perfúzió következménye az operált oldalon. A tüdőfunkciós vizsgálatok és a perfúziós vizsgálatok együttes eredményei azt mutatják, hogy a bénult oldal felelős a légzési panaszokért.
arra a következtetésre jutottunk, hogy a megfelelően kiválasztott, szellőztetett DP-vel rendelkező csecsemők korai diafragmatikus plikációja azonnali előnyöket és kiváló eredményeket kínál, és megakadályozza a hosszan tartó mechanikus szellőzés szövődményeit. A DP korai diagnózisának politikáját és a korai kezelést plikációval kell alkalmazni az elválasztást elmulasztó gyermekeknél. A súlyos kardiomiopátiában és progresszív pulmonalis parenchymás károsodásban szenvedő csecsemőket meg kell tagadni a műtéttől.
felnőtteknél a plikációt ritkán jelzik a mechanikus szellőztetéstől való elválasztás felgyorsításának eszközeként. A krónikus tünetekkel küzdő felnőttek azonban jelentősen profitálhatnak a plikációból. A kombinált tüdőfunkciós tesztek és a kvantitatív perfúziós vizsgálatok segítenek a betegek kiválasztásában erre az eljárásra.
