megbeszélés
az itt bemutatott esetek érdekesek ezen entitás ritkasága és a sikeres kezelés szempontjából. A petefészek vénás trombózisáról szóló számos jelentés mellett; ez egy nem gyakori állapot, amely becslések szerint az összes terhesség 0,05% – ában fordul elő, ami élveszületést eredményez .
ez az állapot klasszikusan gyermekágyi folyamat, de előfordulhat nem gyermekágyi körülmények között is, mint például endometritis, kismedencei gyulladásos betegség, rosszindulatú daganat, trombofília, gyulladásos bélbetegség, valamint kismedencei és nőgyógyászati műtétek . Ez a cikk bemutatja itt három esetben a trombózis ovarien véna a szülés utáni és egy esetben nem terhes beteg.
a terhesség hiperkoagulálható állapot, amelyben fokozott thrombocyta adhézió és csökkent fibrinolízis lép fel az I., II., VII., VIII., IX. és X. faktorok növekvő szintjével párosulva. Az eritrocita tömeg körülbelül 20-30% – kal, míg a plazma térfogata 40-50% – kal növekszik. Ez a viszonylag hemodilúciós állapot a terhesség alatt az anyai vérveszteség korlátozására szolgál .
számos fiziológiai és anatómiai tényező hajlamosítja a jobb petefészek vénáját trombózisra. A jobb petefészek vénája érintett volt a betegeinkben. Tanulmányok kimutatták, hogy az esetek 80% – a befolyásolja a jobb petefészek vénáját, míg a bal petefészek vénája és mindkét petefészek vénája az esetek 6% – ában, illetve 14% – ában vesz részt. A jobb petefészek vénájának fokozott érintettsége az inferior vena cava és a jobb petefészek vénájának kompressziójával magyarázható a méh terhesség alatti dextrorotációja miatt. Egyéb hozzájáruló tényezők az antegrád véráramlás a jobb petefészek vénájában, amely elősegíti a bakteriális fertőzést, ellentétben a retrográd véráramlással a bal petefészek vénájában. A jobb petefészek vénájában több inkompetens szelep is van . A diagnózis megállapításához a petefészek vénás trombózisának magas gyanúja szükséges, függetlenül a beállítástól. A terhesség alatt a petefészek erek átmérője nő a megnövekedett véráramlás és a hormonális változások miatt, ami jelentősen megnövekedett nyomást eredményez mind az érfalakon, mind a vénákon belüli szelepeken. Ez a megnövekedett nyomás a szelepeken vénás inkompetenciát eredményez, ami vénás pangást okoz a medencében . Ezenkívül a gravid méh fiziológiás dextrorotáción eshet át, potenciálisan összenyomva a már eldugult jobb petefészek vénáját. Ezenkívül a jobb petefészek vénája akut szögben lép be az alsó vena cava-ba, így érzékenyebbé válik a kompresszióra, míg a bal jellemzően derékszögben lép be a bal vese vénába. Végül a szülés utáni időszakban a jobb petefészek vénájában a véráramlás antegrád, összehasonlítva a bal véna retrográdjával, potenciálisan hajlamos a jobb oldali trombózisra . Komplikálhatja az A és B csoport streptococcus fertőzését a hüvelyben és az endometriumban, ami endothel sérülést okozhat.
a petefészek vénás trombózisának gyakran homályos és változó megjelenése van, és a diagnózis felállításához magas gyanakvási index szükséges. Előadás klasszikusan a petefészek vénás trombózisa a szülés utáni első 7 napban jelentkezik. A szülés utáni időszakban a betegek legfeljebb 80% – ánál jelentkezik láz, de csak a fele tapasztalja a jobb alsó kvadráns hasi fájdalmat . Fontos, hogy sok betegnek nem specifikus tünetei lesznek, beleértve a rossz közérzetet, homályos diffúz hasi fájdalmat vagy légszomjat. Ritka esetekben a tömeg tapintható lehet, de ez szokatlan megállapítás . Esetünkben a pácienseink hasi fájdalomra és hőmérsékletre panaszkodtak. A POVT diagnosztizálása Doppler-szonográfiával, kontraszt fokozott számítógépes tomográfiával és mágneses rezonáns angiográfiával végezhető . Ez utóbbi 100 százalékos érzékenységgel és specifikussággal rendelkezik.
az ultrahang pontossága a petefészek vénás trombózisának diagnózisának megerősítésében nagymértékben függ a kezelőtől, ami korlátozza annak szerepét a kezdeti diagnózis megszerzésében . Ezenkívül a bélgáz fedése korlátozhatja az ultrahang vizualizációját, ami gyakran az operátort összekeveri petefészek véna trombózis a függelékkel vagy a hidroureterrel. Az ultrahangnak azonban szerepe lehet A nyomon követési képalkotásban azoknál a betegeknél, akiknél korábban diagnosztizálták az állapotot.
abdominopelvic CT intravénás kontrasztanyag érzékenysége és specificitása megközelíti a 100%-ot egyes vizsgálatokban, és a kezdeti vizsgálati lépésnek kell tekinteni, mivel könnyen beszerezhető és költséghatékonyabb, mint a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) .
a CT-n nehéz lehet a thrombosed petefészek véna differenciálódása a függelékből; a petefészek vénás trombózisára jellemző a tubuláris retroperitoneális tömeg vizualizálása, központi alacsony csillapítással, amely a cephalic-t az alsó vena cava-ra terjeszti ki. Az MRI további információkat nyújthat a diagnózis erős klinikai gyanúja esetén, de egyértelmű CT-leletek vagy kontrasztfesték-allergiában szenvedő betegeknél .
a laparoszkópia szintén hasznos diagnosztikai módszer. Az apendicitist, az endometritist, a pyelonephritist, az adnexalis torziót/tályogot, amelyek az alsó hasi fájdalom gyakori okai a gyermekágyban, differenciáldiagnózisnak kell tekinteni . A kocsányos méh fibroid torzióját fel kell venni a POVT differenciáldiagnózisának listájába.
a petefészek vénás trombózisának szövődményei leggyakrabban a szülés utáni időszakban fordulnak elő, a legsúlyosabbak a szisztémás szepszis és a tüdőembólia. A petefészek vénás trombózisának szövődményeinek kialakulásának kockázata korrelál azzal a klinikai környezettel, amelyben az állapot felmerül. Egy kis áttekintésben, amelyben 6 olyan beteg vett részt, akiknél petefészek-vénás trombózist diagnosztizáltak rosszindulatú szilárd daganat esetén, egyikben sem alakult ki tüdőembólia vagy lokalizált hasi fájdalom. Ezenkívül a vizsgálat azt mutatta, hogy több betegnél a petefészek vénás trombózisa megszűnt antikoaguláns kezelés nélküli követés során. Egy második vizsgálat kimutatta, hogy 40-ből 50 beteg (80%) teljes hasi hysterectomián esett át bilaterális salpingo-oophorectomiával és retroperitonealis nyirokcsomó-boncolással carcinoma esetén dokumentálták ovárium vénás trombózist a posztoperatív megfigyelés során CT vizsgálat. Ezen betegek közül egyiknek sem voltak olyan hasi vagy pulmonalis tünetei, amelyek az ovariumvénás thrombus szövődményeire utaltak volna, és egyiküket sem kezelték antikoagulánssal. Továbbá Bates a férfi és női betegeket is magában foglaló tanulmányában megállapította, hogy a gonadális vénás trombózis kialakulása diverticulitis, gyulladásos bélbetegség, perforált appendicitis és pseudomembranosus colitis után gyakrabban fordult elő a bal oldalon. Bár a szakirodalom még mindig meglehetősen kicsi, úgy tűnik, hogy rosszindulatú daganat vagy nemrégiben kismedencei műtét esetén a petefészek vénás trombózisának megfigyelése mindkét oldalon antikoaguláció nélkül megfelelő. A petefészek vénás trombózisának szövődményei gyakoribbak a szülés utáni időszakban. A szülést követő ovariumvénás trombózis következményeként dokumentálták a vérrög kiterjesztését az alsó vena cava-ba vagy a vese vénákba, akut ureter obstrukciót, szepszist, tüdőembóliát és halált .
a tüdőembólia előfordulása a puerperalis petefészek-vénás trombózis után nagymértékben változik, a legmagasabb jelentésekben 0,15-0,33% között mozog, az ebből eredő halálozási arány 4% – ig terjed . A szülés utáni esetek legfeljebb egy másodperce tüdőembóliát eredményezhet, a halálozási becslések pedig megközelítik az 5% – ot . Az irodalomban nincs egyértelmű egyetértés ennek az állapotnak az optimális kezelésével kapcsolatban. Bates randomizált vizsgálatában nem mutatott pulmonalis embolia epizódokat és nem mutatott ki különbséget a 14 szeptikus kismedencei thrombophlebitisben diagnosztizált nő között, akiket csak intravénás antibiotikumokra (n = 8) vagy intravénás antibiotikumokra és heparinra (n = 6) randomizáltak.
a potenciálisan halálos tüdőembólia fokozott kockázata miatt azonban a legtöbb áttekintés támogatja a szülés utáni petefészek vénás trombózis kezelését intravénás antikoagulációval. A legtöbb betegnél láz jelentkezik, és az antibiotikum-terápiát általában az endometritis feltételezett diagnosztizálására indítják, mielőtt a petefészek vénás trombózisának valódi diagnózisát biztosítanák. Az antikoagulációs terápia időtartama ellentmondásos.
a petefészek vénás trombózisának megszűnését csak 7-14 napos kezelés után dokumentálták . Mások kimutatták, hogy a petefészek véna trombózisa rövid antikoaguláns terápiával nem oldódik meg, és 3-6 hónapos antikoaguláció javasolt, amíg a trombus radiológiailag igazolt felbontása meg nem történik. A puerperalis ovárium véna thrombosis és az öröklött hypercoagulability rendellenességek összefüggését figyelték meg, ami hajlamosíthatja ezeket a betegeket ovárium véna thrombosisra.
a POVT kezelési megközelítése lehet orvosi vagy műtéti kezelés, mindkettő hasonló sikerességi arányt mutat. Az orvosi kezelés fő megközelítése az antikoaguláns alkalmazása. Széles spektrumú antibiotikumok felvétele 7-10 napig szintén ajánlott. Míg a műtét helye a povt kezdeti kezelésében ellentmondásos, egyes klinikusok a műtétet részesítik előnyben a szabadon lebegő trombózissal járó bonyolult esetekben, visszatérő tüdőembólia az orvosi kezelés ellenére, valamint az antikoaguláns alkalmazásának ellenjavallata . A kezeletlen esetek között 52% – os halálozási arányt regisztráltak. Antikoaguláns alkalmazásával azonban a kezelt esetek mortalitása 25% – ról 5% – ra csökkent. A kezelt négy beteg antikoaguláns terápiában részesült. A POVT megismétlődése alacsony a későbbi terhességben. De azoknál a betegeknél, akik mögöttes hiperkoagulálható állapotban vannak, antikoaguláns profilaxis ajánlott a jövőbeli terhességekben.
