technikák ultrahang-irányított IV elhelyezés

Képzeljen el egy forgalmas esti műszakot, amelyet megszakít a hír, hogy az instabil dialízis betegnek még mindig nincs hozzáférése. Kérlelhetetlenül behúzza az ultrahangot a beteg szobájába. Egy izomréteg alá temetve, egy apró véna rejtőzik egy megfélemlítő artéria alatt, a közelben fészkelő ideggel. Tovább ront a helyzeten, a beteg egyre frusztráltabb. “Ez mindig megtörténik. Mondtam nekik, hogy ne távolítsák el az utolsó PICC soromat” – jegyzi meg. Az ultrahang-vezérelt IV használata javítja a sikeres kanülelést és csökkenti a szövődményeket, de az ilyen esetek sok sürgősségi szolgáltatót arra késztettek, hogy nehezteljenek, sőt féljenek, ez az alapvető eljárás.1-4 az alábbiakban további technikákat kínálunk a siker növelése és a központi vonal elhelyezésével kapcsolatos kockázatok elkerülése érdekében.

probléma: nem látok jó ereket.

megoldás: disztálisan nézzen ki.

hagyományosan a legtöbb gyakorló ultrahangvezérelt hozzáférés megkísérlésekor az antecubitalis fossa proximális vizsgálatát végzi. Fontolja meg, hogy disztálisan nézzen ki, miközben rövidebb és kisebb méretű tűt használ. Ez a megközelítés lehetővé teszi az ér megőrzését azáltal, hogy nem sérül meg több proximális véna. Ezenkívül a kisebb nyomtávú tűk gyakran megfelelő újraélesztési képességeket biztosítanak (azaz egy 20 nyomtávú tű óránként 3900 ml-t képes beadni).

a legtöbb betegnél a radiális vénák ésszerű jelöltek az IV elhelyezésre. Gyakran ezek diszkontáltak méretük és a radiális artéria közelsége miatt. A sugár azonban stabilizálja ezeket az ereket, így kevésbé valószínű, hogy a katétert elgurítják vagy elmozdítják az elhelyezés alatt és után. A véletlen artériás punkció kockázata kicsi, kevés állandó káros hatással (< 1%).5-7

a” belső véna”, egy felületes véna, amely a hátsó kézből fut az alkar sugárirányú aspektusa mentén, egy másik célpont. Ha lehetséges, helyezze a katétert a csukló közelébe, hogy a kéz továbbra is könnyen mozoghasson.

probléma: csak nagyon apró vénákat látok.

megoldás: Keressen egy Y alakú csomópontot a vénák között.

még a kis, felületes vénák is sikeresen kanülálhatók. A tipikus korlátozó tényező a tű hegyének vizualizációja és az ér összeomlása. A jelátalakító nyomásának minimalizálása megakadályozhatja a vénák összeomlását, de még akkor is a katéter létrehoz egy szonográfiai árnyékoló műtárgyat, amely megzavarhatja a kezelőt a véna és a tű hegyének helyzetével kapcsolatban.

az Y alakú csomópont, ahol két véna összeolvad, különösen hasznos mérföldkő az ilyen helyzetekben (1.klip). Ennek a vénás csomópontnak a megközelítésével (1.ábra) a tű merőlegesen szúrhat az érfalra, miközben párhuzamos marad a teljes érpályával.

az Y-alakú csomópont kanüleléséhez először jelölje meg annak helyét a bőrön, valamint az egyes ágak irányát disztálisan és proximálisan. Ezután szúrja be a bőrt a disztális ágak között, 1-2 cm-re az Y alakú csomóponttól. Tolja előre a tűt a két disztális ág között tartva, amíg össze nem konvergálnak (2.klip). Folytassa a csomópont felé, amíg a tű láthatóvá nem válik a nagyobb proximális vénában.

probléma: nem látom jól a tű hegyét.

megoldás: mozgassa a szondát úgy, hogy a jelátalakító merőleges legyen a tűre.

az akusztikus visszatérés akkor maximális, ha a tű merőlegesen ül az ultrahangnyalábra, mivel a hanghullámok közvetlenül a szondára visszaverődhetnek, nulla beesési szöggel. Ha EGY IV-et rövid tengelyre helyez (keresztirányú nézet), a szondát kissé elfordítva a kezelőtől, hogy a tűvel 90 fokos szöget tartson fenn, jelentősen javítja a tű hegyének megjelenítését (2.ábra). Más szavakkal, ez a dönthető (vagy “sarok-in”) manőver a gerendát kissé a kezelő felé dobja, és azonnal kiemeli a tűt.8 ugyanezen vonalak mentén a sekélyebb behelyezési szög alkalmazása a szonda mozgatása nélkül is javíthatja a vizualizációt, csakúgy, mint a tű hegyének ferde mozgatása a behelyezés előtt vagy után.

probléma: a véna elfordul tőlem, amint közel kerülök hozzá.

megoldás: próbáljon oldalról közelíteni.

különösen dehidratált betegeknél vagy szklerózisos érrendszerűeknél a vénák könnyen összeomlanak vagy elhalványulnak a műtárgy mögött, amikor a tű közeledik. Ezekben a helyzetekben inkább az egyik oldalról, mint felülről közelítse meg a vénát. Ehhez szándékosan átszúrja a bőrt oldalirányban vagy mediálisan az edényhez. 1 cm-re, amíg az a véna mellett fekszik. Ezután célozza meg az edényt mellette. Ezzel a technikával a tű tárgyak (azaz visszhangzás, üstökös farok, oldallebeny, gerendaszélesség vagy bajonett tárgyak) nem akadályozzák az ér vizualizációját.9

probléma: van egy nagy brachialis véna a felső végtagban, de nem tudok jó szöget elhelyezni rajta.

megoldás: külsőleg forgassa el a kart.

a legtöbb betegnél a brachialis véna mélyen fekszik a bicepsz izomhoz, mivel áthalad a felső végtag mediális oldalán a brachialis artéria és a medián ideg mellett. Elhelyezkedése megnehezíti és kockázatossá teszi a brachialis vénás kanülelést. Ennek ellenére felbecsülhetetlen hozzáférési pont a gyors folyadékadagoláshoz, és biztonságos lehetőség lehet a perifériás vazopresszor infúziókhoz. A külső hozzáférés megkönnyítése érdekében forgassa el a vállat, amely gyakran az ideget és az artériát távolabb csúsztatja a vénától.

probléma: Villanást kapok, és úgy tűnik, hogy a tű az érben van, de akkor nem tudom befűzni a katétert.

megoldás: tolja előre a tűt, amíg össze nem kattan.

ez a gyakori forgatókönyv általában azért van, mert a tű hegye boncolja a belső vagy külső érfalakat, vagy mert a szelepek és a tekervényesség akadályozzák a haladást. Mindkét esetben az a megoldás, hogy a tűt a lehető legnagyobb mértékben előre kell tolni, és biztosítani kell, hogy a hegy jól látható legyen az edényben (3.klip). A tű további előretolása nem okoz további fájdalmat, és az érrendszeren keresztül történő navigálás lényegesen könnyebb, gyorsabb és biztonságosabb, mint a lágy szöveteken keresztül. Ezenkívül a tű görbék körüli vagy összeolvadó edényekbe történő irányítása lehetővé teszi a kezelő számára, hogy pontosabban ellenőrizze az elhelyezést.

nevezetesen, a katéter előrehaladásának nehézségei különösen gyakoriak az antecubitalis fossa – ban, ahol gyakran komplex vénás plexus alakul ki. Míg ideális hely a landmark irányított IV hozzáféréshez, amely rövidebb katétert használ, javasoljuk, hogy kerülje az antecubitalis vénákat a szonográfiai hozzáféréshez.

probléma: még mindig nem látok vénákat a felső végtagokban.

megoldás: keressen máshol.

számos lehetőség van az ultrahang-vezérelt IV elhelyezésre a felső végtagokon túl. Ezek közé tartoznak a külső nyaki vénák és az alsó végtagok és a hasfal felszíni vénái. Az Intraosseous hozzáférés és a központi vénás kanül továbbra is életképes lehetőségek.

• gyermekspecifikus ultrahang-vezérelt IV gyöngyöket keres? Nézze meg a PEM gyöngyöket: gyermek ultrahang-vezérelt perifériás IV hozzáférés.
• aggódik a steril megközelítés miatt? Ultrahang vezérelt perifériás IV: itt az ideje, hogy megtisztítsuk a törvényünket.

1. Costantino T, Parikh A, Satz W, Fojtik J. Ultrahangvizsgálattal vezérelt perifériás intravénás hozzáférés a hagyományos megközelítésekkel szemben nehéz intravénás hozzáféréssel rendelkező betegeknél. Ann Emerg Med. 2005;46(5):456-461. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16271677.

2. Egan G, Healy D, O ‘ Neill H, Clarke-Moloney M, Grace P, Walsh S. ultrahang útmutatás a nehéz perifériás vénás hozzáféréshez: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Emerg Med J. 2013; 30(7): 521-526. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22886890.

3. Stolz L, Stolz U, Howe C, Farrell I, Adhikari S. ultrahang-vezérelt perifériás vénás hozzáférés: meta-analízis és szisztematikus áttekintés. J Vasc Hozzáférés. 2015;16(4):321-326. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25656255.

4. Vinograd A, Chen a, Woodford A és mtsai. Ultrahangos útmutatás az első kísérlet sikerének javítása érdekében a sürgősségi osztályon előre jelzett nehéz intravénás hozzáféréssel rendelkező gyermekeknél: randomizált, kontrollált vizsgálat. Ann Emerg Med. 2019;74(1):19-27. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31126618.

5. Brzezinski M, Luisetti T, London M. Radial artery cannulation: a legújabb anatómiai és fiziológiai vizsgálatok átfogó áttekintése. Anesth Analg. 2009;109(6):1763-1781. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19923502.

6. Scheer B, Perel a, Pfeiffer U. klinikai áttekintés: perifériás artériás katéterek szövődményei és kockázati tényezői az anesztézia és az intenzív terápia hemodinamikai monitorozásához. Crit Ellátás. 2002;6(3):199-204. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12133178.

7. Frezza E, Mezghebe H. az artériás katéter műtéti vagy orvosi intenzív osztályon történő alkalmazásának indikációi és szövődményei: 4932 beteg elemzése. Am Surg. 1998; 64(2): 127-131. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9486883.

8. Ihnatsenka B, Boezaart A. ultrahang: alapvető megértés és nyelvtanulás. Int J Váll Surg. 2010;4 (3): 55-62. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21472065.

9. Reusz G, Sarkany P, Gal J, Csomos A. tűvel kapcsolatos ultrahang leletek és jelentőségük az aneszteziológiai gyakorlatban. Br J Anaesth. 2014;112(5):794-802. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24566811.

• Bio
• Legújabb bejegyzések

Kimon Ioannides, MD

Sürgősségi Orvostudományi Tanszék
Lewis Katz Orvostudományi Iskola a Temple Egyetemen
nemzeti klinikai tudósok programja
Sürgősségi Orvostudományi Tanszék, UCLA

Kimon Ioannides legújabb hozzászólásai, MD (az összes megtekintése)

• ultrahang-vezérelt IV elhelyezés technikái-szeptember 19, 2019

• Bio
• Legújabb bejegyzések

Ryan Gibbons, MD

Igazgatóhelyettes, sürgősségi ultrahang osztály
adjunktus
Sürgősségi Orvostudományi Tanszék
Lewis Katz Orvostudományi Iskola a Temple Egyetemen

Ryan Gibbons legújabb hozzászólásai, MD (az összes megtekintése)

• ultrahang a győzelemért! 3 éves hasi fájdalommal # US4TW-December 4, 2019
• ultrahang-vezérelt IV elhelyezés technikái-szeptember 19, 2019