viszketés és fájdalom a dialízis során: új megközelítések az urémiás viszketés és a nyugtalan lábak kezelésére

absztrakt

háttér: az urémiás viszketés (UP) és a nyugtalan láb szindróma (RLS) rendkívül elterjedt panaszok a krónikus dialízisben részesülő végstádiumú vesebetegségben (ESRD) szenvedő betegek körében. Ezek a krónikus zavaró tünetek az életminőség (QOL) jelentős csökkenéséhez és a halálozási arány növekedéséhez vezetnek. Szorongó jellemzőik ellenére ezeket a tüneteket az egészségügyi szolgáltatók általában továbbra sem ismerik fel. Ezért a gondos történelem bevitel, és lépésenkénti kezelés elengedhetetlen. Számos farmakológiai és nem farmakológiai kezelés bizonyítottan segít e 2 állapot szabályozásában. Összegzés: ebben az áttekintésben megvitatjuk az UP és az RLS legfrissebb eredményeit a fenntartó dialízissel kezelt ESRD betegek körében. Különböző kezelési lehetőségeket is megvizsgálunk ebben a betegcsoportban. Ezen betegek többségének nincs lehetősége veseátültetésre, és más kezelésekre van szüksége ezekre a terhes tünetekre a QOL és a prognózis javítása érdekében. Kulcsfontosságú üzenetek: az UP és az RLS gyakori, de alul diagnosztizált állapotok a fenntartó dialízissel kezelt ESRD-s betegeknél, amelyek a betegek életminőségének csökkenésével és a rossz prognózissal kapcsolatosak. Ezen állapotok patofiziológiája továbbra sem ismert jól. Ezért továbbra is ellentmondások vannak a kezelési lehetőségekkel kapcsolatban. Ezeknek az állapotoknak a kezelése lehetőséget nyújt a dializált betegek egészséggel kapcsolatos életminőségének és kimenetelének javítására.

xhamster2019 S. Karger AG, Basel

Bevezetés

a krónikus fenntartó dialízisben részesülő végstádiumú vesebetegségben (ESRD) szenvedő betegek gyakran súlyos fizikai és pszichiátriai tüneteket tapasztalnak, amelyek közvetlenül befolyásolják életminőségüket. Az urémiás pruritus (UP) és az urémiás nyugtalan láb szindróma (RLS) gyakori panaszok ebben a betegcsoportban az általános populációhoz képest . A bizonyítékok alapján azonban a túlnyomó jellemzők és a magas gyakoriság ellenére ezek a tünetek továbbra is alul ismertek és alul kezeltek a dialízis szolgáltatók . Figyelembe véve az urémiás RLS és UP közötti jelentős összefüggéseket a rossz életminőséggel és a megnövekedett mortalitási kockázattal , ezeknek a rendellenességeknek a felismerése és kezelése, különösen a krónikus dialízis alatt álló egyének esetében, erősen indokolt. Ebben a mini-áttekintésben megvitatjuk az UP és az RLS legfrissebb eredményeit a fenntartó dialízissel kezelt ESRD betegek körében. Különböző kezelési lehetőségeket is megvizsgálunk ebben a betegcsoportban. Ezen betegek többségének nincs lehetősége veseátültetésre, és más kezelésekre van szüksége ezekre a terhes tünetekre a QOL és a prognózis javítása érdekében.

urémiás nyugtalan láb szindróma

az RLS a lábak kellemetlen érzésének panaszaira utal, ellenállhatatlan késztetéssel mozgatva őket. Ennek a szindrómának a tünetei cirkadián jellegűek, általában este kezdődnek. Az RLS tünetei az inaktivitás és a pihenés időszakában súlyosbodnak, és a mozgás átmenetileg enyhíti őket . Az RLS becsült prevalenciája az általános populációban 3,9–15% – ról számoltak be. A fenntartó dialízisen átesett ESRD-betegek körében az RLS prevalenciája 6-60% között mozog, nőknél magasabb prevalenciával . Ezenkívül kimutatták, hogy az urémiás RLS összefügg a dialízis időtartamával . Ez a megnövekedett előfordulás részben magyarázható a dialízis során fellépő inaktivitással, amely súlyosbítja vagy kiváltja az RLS tüneteit.

mivel az RLS álmatlansághoz vezethet, külön alvászavarnak tekintik. Az izom atrófiájának bizonyítékát urémiás RLS-ben is megfigyelték . Ez a szindróma a csökkent QOL-val és a szorongás és a depresszió megnövekedett prevalenciájával jár, különösen a hemodialízis (HD) alatt álló egyének körében . Ezen túlmenően a cardio/cerebrovascularis események és a mortalitás fokozott kockázatát igazolták ezeknél a betegeknél . Az urémiás RLS továbbra is alul diagnosztizált klinikai állapot, és az orvosok nagyobb tudatossága szükséges.

patofiziológia

az RLS patofiziológiája az ESRD-ben továbbra is kevéssé ismert. Az RLS legszélesebb körben elfogadott hipotézisei szerint az abnormális vasmetabolizmus bizonyos agyi régiókban hozzájárul a dopaminerg diszfunkcióhoz, a központi opiát rendszer diszfunkciójához, a sérült perifériás idegekhez és a genetikai hajlamhoz . Az urémiás RLS-ben szubklinikai perifériás idegi rendellenességeket figyeltek meg . Az urémiás toxinok hozzájárulhatnak az urémiás RLS-hez, mivel ez a probléma az esetek többségében javul a sikeres veseátültetés után .

különös figyelmet fordítottak az RLS genetikai alapjának megtalálására mind az általános populációban, mind az ESRD-ben szenvedő betegeknél. Egy metaanalízisben Schormair et al. azonosított potenciális molekuláris célpontok az RLS-ben európai egyénekben. Azt jelentették, hogy a MEIS1 (mint transzkripciós szabályozó, valamint egy transzkripciós aktivátor, amely a 2p14-en található) a legerősebb genetikai kockázati tényezőként (vagy 1 * 92, 95% CI 1·85-1·99). Korábban, Schormair et al. kimutatták, hogy a btbd9 gén (ismert, hogy részt vesz a fehérje-fehérje kölcsönhatásokban, a 6p21-en található.2), korrelál az urémiás RLS-sel a németországi és görögországi ESRD-s betegeknél, így hozzájárul az RLS-re való genetikai érzékenységhez ebben a betegcsoportban .

egy másik tanulmány a homocisztein és a magas parathormon (PTH) szintek lehetséges kóros szerepét javasolta, ami a kalcium-foszfát Termék egyensúlyhiányát eredményezi a HD-ben szenvedő betegeknél . A közelmúltban összefüggést javasoltak a C-reaktív fehérje (CRP)/albumin arány-a perifériás gyulladás és az oxidatív stressz biomarkere – és az RLS között .

az urémiás nyugtalan láb szindróma kezelése

az RLS kezelése a fenntartó dialízisben részesülő ESRD betegeknél továbbra is kihívást jelent. Az urémiás RLS patofiziológiájának jobb megértése javítaná a kezelési stratégiákat. Ennek ellenére a kezelés 2 általános megközelítésre osztható; farmakológiai és nem farmakológiai. Ez az állapot javulhat farmakológiai vagy nem farmakológiai kezelések alkalmazásával, vagy e 2 megközelítés kombinációjával.

az urémiás RLS nem farmakológiai megközelítései hatékonyan enyhíthetik a tüneteket. Az általános populációban az RLS enyhítésére irányuló megközelítések közé tartozik a jó alváshigiénia fenntartása, a dohányzás, az alkohol és a koffein használatának csökkentése, a testmozgás növelése és az RLS súlyosbodását okozó gyógyszerek abbahagyása. Ezenkívül transzkraniális stimuláció, pneumatikus kompresszió, rezgő párnák, az akupunktúra pedig beavatkozásként jelenik meg az RLS tanulmányozására. Az aerob edzésprogramokban való részvétel nemcsak javítja a QOL-t és javítja az urémiás RLS súlyosságát HD betegeknél, hanem csökkenti a halálozási arányt is . Ezenkívül az alacsony dózisú dopamin agonista kombinációja a testmozgással alternatívája lehet A nagy dózisú dopamin agonistáknak ezeknél a betegeknél . Multicentrikus, prospektív, kohorsz tanulmány a rövid otthoni HD-ről, tervezett 12 hónapos követéssel Jaber et al. azt mutatta, hogy a rövid HD ülések (heti 6 alkalom) 12 hónap után mind az RLS tünetek súlyossági pontszámának jelentős javulását, mind az alvászavarok csökkenését eredményezték.

az urémiás RLS farmakológiai kezelését alul tanulmányozták. A leggyakrabban felírt gyógyszerek, amelyek e tekintetben a legmagasabb bizonyítékokkal rendelkeznek, a gabapentin és a nem ergot dopamin agonisták, mint például a ropinirol, a rotigotin és a pramipexol. Ezeket a szereket mind az Egyesült Államok Élelmiszer-és Gyógyszerügyi Hivatala, mind az Európai Gyógyszerügynökség jóváhagyta . Más tanulmányok azt sugallják, hogy a C-vitamin kiegészítés szerepet játszhat az RLS szabályozásában különböző mechanizmusok révén; antioxidánsként a gyulladás csökkentésével és a vas felszívódásának növelésével a gyomor-bél traktusból, a vas biohasznosulásából és az anyagcseréből. A vas-vagy eritropoietin-kiegészítés jótékony hatása az urémiás RLS – re továbbra is ellentmondásos . Hasonlóképpen, mind az E, mind a C vitamin fokozhatja a dopamin szintézisét . A folát szubsztitúció javíthatja az urémiás RLS-t is .

az összes többi előny mellett a veseátültetés csökkenti az urémiás RLS tüneteit . Bizonyíték van arra, hogy a mellékpajzsmirigy-eltávolítás javítja az RLS-t HD betegeknél . Ez a megfigyelés azonban egy egyközpontú, kis, vak nélküli tanulmányból származik, amelyet más beállításokban és szigorúbb tervekben kell tesztelni.

urémiás viszketés

az UP egy másik gyakori kellemetlen tünet az előrehaladott veseelégtelenségben szenvedő betegek körében, beleértve a krónikus fenntartó dialízist. Az UP nem mutat megkülönböztetett dermatomális mintázatot, és változhat a lokalizált viszketéstől az Általános viszketésig az egész testfelületen. A HD-ben részesülő betegek több mint 40% – A és a peritoneális dialízisben (PD) szenvedő betegek >60% – a számolt be erről a krónikus állapotról. Az UP-t gyakrabban jelentették a férfiak körében . Ez a tolakodó tünet összefüggésbe hozható az egészséggel kapcsolatos életminőség csökkenésével, valamint depresszióval és a halálozás fokozott kockázatával . Az UP 2 éves kardiovaszkuláris mortalitással is jár a fenntartó HD-ben szenvedő betegeknél . Szorongó jellemzői ellenére ezt a tünetet a dialízis szolgáltatók nem ismerik fel.

az UP klinikai megnyilvánulása jelentősen eltérhet a különböző betegeknél és az idő múlásával. Általában az UP egy kétoldalú, nem folytonos viszketés, amely éjszaka intenzívebb, és zavarhatja a normális alvást. Az UP általában hosszú ideig (hónapoktól évekig) fennáll.

ez az állapot összefüggésbe hozható az alacsonyabb dialízis megfelelőséggel , az alacsony fluxusú dializátorok alkalmazásával (szemben a magas fluxusú dializátorokkal), a hepatitis C vírus pozitivitással , a magasabb szérum CRP-szintekkel , a magasabb szérum kalcium-és foszforszintekkel , a jelenlegi vagy közelmúltbeli dohányzással , az idősebb korral , a mögöttes depresszióval és az emelkedett ferritinszintekkel .

urémiás viszketés peritoneális dialízisben vagy hemodialízisben szenvedő betegeknél

figyelembe véve a dialízis különböző módozatait, az UP meghatározó tényezői, prevalenciája, súlyossága és kimenetele eltérhet a krónikus dializált betegek e 2 csoportja között. Egy tanulmány Min et al. kimutatták, hogy az UP prevalenciája és intenzitása magasabb volt a PD-ben szenvedő betegeknél, mint a HD-ben szenvedő betegeknél. Eredményeik azonban nem mutattak szignifikáns összefüggést az UP és az all-ok mortalitás között sem HD-ben, sem PD-ben. Azt is megállapították, hogy az UP függetlenül kapcsolódik a szérum albuminszinthez HD-ben és a teljes Kt/V-hez PD-ben . Hasonlóképpen, a dialízis kimenetele és a gyakorlati minták vizsgálata hasonló eredményeket jelentett a szérum albuminszint és az UP intenzitása közötti kapcsolat tekintetében HD betegeknél . Ko et al. hasonló eredményekről számoltak be az alacsonyabb Kt/V és az UP súlyosbodása közötti összefüggésről HD betegeknél. Badiee Aval et al.prospektív kohorsz tanulmány. beszámoltak arról, hogy a PD-ben szenvedő betegeknél az UP-nak számos független meghatározója volt, mint például a magasabb fehérjebevitel, a dialízis hosszabb időtartama, az intakt PTH magasabb vérszintje és a magasabb CRP . Badiee Aval et al. arról számoltak be, hogy a szérum alumínium szintje összefüggésbe hozható az UP kialakulásával HD betegeknél . Ezt a tanulmányt a keresztmetszeti kialakítás korlátozta, és hiányzott az alumínium beviteléről az étrendben vagy a vízben.

patofiziológia

az UP pontos patogenezise továbbra sem ismert. Különböző anyagokat gyanítottak pruritogénként. Hasonlóképpen, a mikroinflammációt javasolták az UP okaként. A perzisztens UP javul a mellékpajzsmirigy-eltávolítást követően a kontrollálatlan szekunder hyperparathyreosisban szenvedő betegek körében. Ez a megfigyelés ahhoz a hipotézishez vezetett, hogy a PTH szerepet játszhat az UP patogenezisében .

a xerosis cutis (abnormálisan száraz bőr) egy másik feltételezett tényező az UP számára . Az A-Vitamin megnövekedett szöveti koncentrációja és a kalcium és magnézium sók, mint PRURITOGÉNEK által okozott metasztatikus mikrokalcifikációk az UP-ban érintettek, és ez a megfigyelés továbbra is ellentmondásos . A tajvani HD Központ kutatói kimutatták, hogy a szérum ólom és alumínium szintjének növekedése közvetlenül korrelál az UP-val . A fő forrása az alumínium fenntartó HD betegek használt víz dializátum oldat és alumínium tartalmú foszfát kötőanyagok .

a CRP emelkedett szintjét és a T-Helper1-sejtek és az interleukin-6 koncentrációját a HD betegek szérumában pruritust okozó mikroinflammatorikus tényezőknek tekintették . Badiee Aval et al. korrelációt mutatott az interleukin – 31 és az UP intenzitása között . Az antihisztaminok, mint kezelési szerek nem reagálóképessége miatt a hisztamin szerepe megkérdőjelezhető .

a viszketést közvetítő idegek proliferációját javasolták az UP másik patogén mechanizmusaként. Az urémiás viszketés jelentősen enyhül a naltrexon orális alkalmazása után. Ezek a klinikai megfigyelések azt a hipotézist eredményezték, hogy a központi opioid receptorok intenzívebb stimulálása a megnövekedett endorfinok és a felhalmozódott endogén morfin szint miatt az UP oka lehet . Egy nemrégiben végzett vizsgálat a neurotrofin-4 szérumszintjét értékelte viszketéssel vagy anélkül szenvedő urémiás betegeknél a kontroll alanyokkal összehasonlítva. Eredményeik szignifikáns korrelációt mutattak a szérum neurotrofin-4 szint és az UP súlyossága között .

urémiás viszketés kezelése

az UP kezelése még mindig frusztráló törekvés, és nincs egyetértés a kezelésével kapcsolatban. A hatékony ismert terápiák hiánya a mögöttes patofiziológiai mechanizmusok nem megfelelő ismeretéből és megértéséből származik. Különböző empirikus kezelési módozatokat, köztük farmakológiai, nem farmakológiai vagy kombinált kezelési módokat teszteltek, és új szereket is vizsgálnak.

az orvosok az UP fokozatos kezelését javasolják, kezdve a dialízis módjának optimalizálásával, a bőr rehidratációs terápiájával és a táplálkozással. Figyelembe véve a xerosist, mint a viszketés erős etiológiáját ESRD-s betegeknél, a bőrpuhító szereket alkalmazó napi bőr-rehidratációs terápiát a kiindulási kezelési módnak kell tekinteni . A HD vényköteles módosítást ésszerű megközelítésként javasolták az UP menedzsment számára. A nagy fluxusú HD, A hemodiafiltráció hemoperfúzióval és a nagy permeabilitású HD olyan HD alternatívák, amelyek jelentősen enyhíthetik . Másik alternatívaként beszámoltak a PTH-szint csökkentéséről magas PTH-ban szenvedő betegeknél, és ezért a kalcium-és foszforszint optimalizálásáról . Az ultraibolya B fototerápiát hatékony kiegészítő terápiaként jelentették refrakter UP-ban szenvedő PD-betegek körében. A bőr rosszindulatú daganatának hosszú távú fokozott kockázatát azonban egy másik súlyos mellékhatásnak kell tekinteni . Szisztematikus áttekintés és metaanalízis Badiee Aval et al. megerősítette az akupunktúra és az akupresszúra hatékonyságát, mint alternatív terápiát az egyéb kezelésekre nem reagáló UP kezelésében.

különböző vizsgálatok alapján a gabapentin és a pregabalin antikonvulzív szerek centrálisan hatnak az alfa2-delta fehérjére, amely a feszültségfüggő kalciumcsatornák kiegészítő alegysége, 2 életképes gyógyszer az UP kezelésére . Egy olyan hipotézis alapján, amely figyelembe veszi a többnyire antagonista hatású a – és a kappa-opioid receptorok aktivitása közötti egyensúlyhiányt a-A-receptor aktiváció javára, a kappa-agonista nalfurafin alkalmazása javasolt az urémiás viszketés kezelésére. A szisztematikus áttekintés és a metaanalízis eredményei azt mutatták, hogy a gyógyszer antipruritikus hatása van az urémiás viszketés kezelésére. Ennek ellenére az álmatlanság ennek a szernek a mellékhatása, amely akadályozza annak alkalmazását az urémiás viszketés kezelésében .

a gyulladást etiológiaként figyelembe véve a montelukaszt, a leukotrién receptor antagonista hatásosságát, különösen a refrakter viszketést jelentették. Ezenkívül az antidepresszáns szertralin a gyulladásos markerek és a citokinek modulálásával az urémiás viszketés kezelésének egyik lehetőségeként került előterjesztésre. Az a tény, hogy az ESRD-s betegeknél nincs szükség az adagolás módosítására, a szertralint választja a probléma kezelésére . Továbbá a takrolimusszal és pimekrolimusszal együtt adott helyi immunszuppresszáns kenőcsök az UP intenzitásának csökkenését mutatták . A kromolin-nátriumot a hízósejtek stabilizálásával egy másik lehetőségként mutatták be az intenzitás csökkentésére . Természetes olajokat, kapszaicint, kurkumát és növényi szereket tanulmányoztak az urémiás viszketés szabályozására . A refrakter UP határozott kezelése azonban veseátültetés lenne.

következtetés

az ESRD-ben szenvedő betegeket gyakran érintik olyan krónikus tünetek és problémák, amelyek negatív hatással vannak az egészséggel kapcsolatos életminőségükre, és rossz alvást eredményeznek. Az RLS és az UP 2 fő panasz, amelyek gyakran átfedik és egymás mellett léteznek. Magas prevalenciájuk ellenére ezeket a szindrómákat az egészségügyi szolgáltatók gyakran figyelmen kívül hagyják. Így a gondos történelem megszerzése elengedhetetlen ezen állapotok felismeréséhez és kezeléséhez. Figyelembe véve a rendelkezésre álló erőforrásokat, a szolgáltatóknak a beteg preferenciája, a gyógyszerek és a mellékhatások közötti lehetséges kölcsönhatások alapján kell megközelíteniük a kezelést. A fent említett kezelési módszerek lépésről lépésre változhatnak, és eltérhetnek a viselkedésmódosításoktól, a nem farmakológiai és farmakológiai megközelítésektől. A lépésenkénti kezelési megközelítések nem farmakológiai terápiákkal kezdődhetnek. A farmakológiai terápiák következő lépéseinek figyelembe kell venniük a tünetek súlyosságát, a tünetek hatását és a mellékhatásokat, valamint a beteg preferenciáját. Új farmakológiai és nem farmakológiai megközelítések jelennek meg az UP és az RLS kezelésére a fenntartó dialízisben részesülő betegek körében.

közzétételi nyilatkozat

M. L. U. Az IDMC elnöke volt az urémiás viszketés elleni szerek hatékonyságára vonatkozó Cara-vizsgálatok során.

finanszírozási források

ehhez a tanulmányhoz nem érkezett finanszírozás.

szerzői hozzájárulások

S. A., M.-E. R. és M. L. U.: a mű megtervezése, a kézirat kritikai felülvizsgálata a fontos szellemi tartalom szempontjából.

szerző kapcsolatok

cikk / Kiadvány részletei

szerzői jog / kábítószer-adagolás / jogi nyilatkozat

szerzői jog: Minden jog fenntartva. A kiadvány egyetlen része sem fordítható le más nyelvekre, bármilyen formában vagy bármilyen módon reprodukálható vagy felhasználható, elektronikus vagy mechanikus, beleértve a fénymásolást, felvétel, mikrokópia, vagy bármilyen információtároló és visszakereső rendszer, a kiadó írásbeli engedélye nélkül.
Gyógyszeradagolás: A szerzők és a kiadó minden erőfeszítést megtettek annak biztosítására, hogy a jelen szövegben szereplő gyógyszerkiválasztás és-adagolás összhangban legyen a közzététel időpontjában érvényes ajánlásokkal és gyakorlattal. Tekintettel azonban a folyamatban lévő kutatásokra, a kormányzati rendeletek változásaira, valamint a gyógyszeres terápiával és a gyógyszerreakciókkal kapcsolatos állandó információáramlásra, az olvasót arra ösztönzik, hogy ellenőrizze az egyes gyógyszerek betegtájékoztatóját az indikációk és az adagolás változásaira, valamint a figyelmeztetésekre és óvintézkedésekre. Ez különösen fontos, ha az ajánlott szer egy új és / vagy ritkán alkalmazott gyógyszer.
jogi nyilatkozat: A jelen kiadványban szereplő nyilatkozatok, vélemények és adatok kizárólag az egyes szerzőké és közreműködőké, nem pedig a kiadóké és a szerkesztőké. A reklámok és/vagy termékhivatkozások megjelenése a kiadványban nem jelenti a reklámozott termékek vagy szolgáltatások szavatosságát, jóváhagyását vagy jóváhagyását, illetve azok hatékonyságát, minőségét vagy biztonságát. A kiadó és a szerkesztő(k) kizárják a felelősséget a tartalomban vagy a hirdetésekben hivatkozott ötletekből, módszerekből, utasításokból vagy termékekből származó személyek vagy vagyontárgyak bármilyen sérüléséért.