オフポンプ冠動脈バイパス手術

症例報告：G夫人は、過去2ヶ月間カナダ心臓血管学会クラスIII狭心症を患っていた65歳の退職した銀行家であり、過去1年間の症候性間欠跛行を呈している。 彼女の過去の病歴は、複数の血管危険因子（喫煙、高血圧、脂質異常症、および糖尿病）の存在を除いて目立たない。 冠動脈造影では、左前下行、第二鈍角辺縁、および右冠状動脈だけでなく、無動前壁および下壁を含む三重血管疾患を明らかにし、推定駆出率は30％であった。 頸動脈二重は、右内頸動脈の40％の狭窄および左内頸動脈の60％の狭窄を明らかにした。 胸部ｘ線で石灰化した上行大動脈を認めた。 冠動脈バイパス移植（ＣＡＢＧ）手術の検討のために患者を紹介した。 G夫人はオフポンプCABGの候補者ですか？ オフポンプCABG手術についての意思決定を容易にする適応症、注意事項、および考慮事項は何ですか？

従来のCABG手術では、心肺バイパス（CPB）を使用して、心麻痺によって逮捕された動かない心臓を心臓外科医が手術できるようにしています。 それは外科医がより大きな制御と精度で複数の冠状動脈をバイパスすることができたようにCPB（オンポンプCABG）とCABGはすぐに、心筋血管再建のための金 しかし、最近、外科医がCPB（オフポンプCABGまたはOPCABとして知られている）なしでCABG手術を行うことを可能にする技術の開発および使用への関心が高まって

OPCAB手術の開発のための理論的根拠

CPBは良性の介入ではありません。 それは循環の血がCPB機械のextracorporeal回路が付いている接触に入って来ると同時に細胞およびhumoral仲介者の活発化によって誘発される全身の炎症性応答と主に関連しているいくつかの不利な結果と関連付けられます。 このポンプ誘発性炎症反応の生化学的、細胞的、および分子的側面は、術後の心筋、腎、および神経学的機能不全、凝固障害、呼吸不全、および多臓器機能不全に寄与すると考えられている。1,2オンポンプCABGはまた、CPB回路を介して循環される血液成分および脂質からのガス状および粒子状物質の微小塞栓形成に関連しており、3術後の神経学的および認知機能障害の発症に関与するプロセスである。

OPCAB技術の開発と応用は、CPBなしでCABG手術を行うことにより、これらの有害転帰の発生率および/または重症度を減少させるという希望によって主に推進 この技術の推進力は、CPBを用いた従来のCABGを受けている患者の転帰と比較して、早期死亡率、4–7早期神経認知機能障害、8-11脳卒中、7、12-14および腎不全15-17の減少を示す報告によって駆動されている。

OPCAB技術

OPCAB手術の成功は、ターゲット冠状血管にアクセスするための心臓位置決めの最適化、遠位吻合部位の周りの局所心臓壁の動きを減衰させるための心安定化、および遠位吻合部位を適切に視覚化しながら冠動脈灌流の中断による心筋損傷を最小限に抑える技術に依存する。

心臓の位置決め

ポンプ上のCABGとは異なり、OPCAB手術による血行力学的妥協は、心臓の位置決め中に懸念される。 OPCAB中に心臓を持ち上げて回転させると、心拍出量、平均動脈圧、脳卒中作業、左心室拡張末期圧、および右心房圧などの血行動態が変化する可能性があり 予想されるように、心臓が外側壁を露出するように配置されている場合、心臓の前方の側面と比較して、より大きな変化が生じる。18-20これらの血行力学的効果は、主に、従来の深い心膜収縮縫合または縫合stockinetのいずれかを使用して心臓が変位したときに生じる圧縮および幾何学的19Trendelenburgの位置に患者を置くことに加えて流動および変力的な使用はこれらの効果を限り、CPBへのintraoperative転換を防ぐかもしれません18。21

OPCAB中に使用できる心臓位置決め装置は、一般に、頂端または非頂端の取り付けによって心臓を引き上げる吸引装置である（図1および図2）。 Sepicら19は、頂端吸引装置を用いた標的血管曝露は、深い心膜収縮縫合による曝露と比較して、ベースライン付近の血行動態をもたらしたことを報告した。

心臓壁運動安定化

冠動脈切開部位における局所心臓壁固定は、最適な吻合縫合を可能にするために不可欠である。 外科医が心臓の心外膜表面への局所的な圧縮または真空吸引によって心臓の小さな領域を固定して、標的動脈切開部位を取り囲む心外膜を引き上げることができる多くの装置が開発されている。 Coro-Vascシステム（CoroNeo Inc）のようないくつかのデバイスは、ターゲット冠状血管の周りにループし、小さな不動プレートに固定されたsilasticスネアを使用して、ターゲット血管を直接固定します（図1）。 心臓位置決めと同様に、OPCAB手術中に使用される心臓壁固定装置は、血行力学的安定性を損なう可能性があり、圧縮型および吸引型の両方のイモビライザで観察されている効果である。22

術中心筋虚血の予防

OPCAB手術中の局所壁運動固定と組み合わせた鼓動する心臓の変位は、冠状動脈の血流を妨げ、心筋虚血に寄与する可能性がある。23,24さらに、OPCAB手術中の標的冠状血管の一時的な閉塞は、遠位吻合の作成のための適切な視覚化を可能にするために典型的に必要とされる。 これは局所心筋虚血を引き起こし、血行力学的不安定性に寄与する可能性がある。

管腔内シャントを吻合血管内に配置することができ、バイパス移植中に遠位灌流を可能にする（図2）。 いくつかの研究では、これらのシャントが安全であり、局所心筋を虚血から保護し、左心室機能不全を予防することが報告されている。24-27遠位局所虚血は一般に局在し、一過性であり、特に閉塞した血管へのバイパスの場合には十分に許容されるため、シャントは、管腔内冠動脈操作およびそ28

バイパスされる冠動脈を通る受動的および能動的な遠位冠動脈灌流を含む他の技術が開発され、研究されている。29-33受動的遠位冠状灌流は、典型的には大動脈または大腿動脈のいずれかから遠位冠状標的までの血液のシャントを含むが、能動的灌流は、遠位冠状動脈への流れを増強するためにインラインポンプを使用する。 能動的遠位冠動脈灌流と受動的遠位冠動脈灌流の生理学的効果を調べた研究は、能動的遠位冠動脈灌流が受動的灌流と比較して優れた心筋保護を提供することを示している。31,32

患者の選択

外科医が外側および後冠状動脈に安全にアクセスできるようにする技術が開発される前は、OPCAB手術は、前血管のシングルまたはダブルの冠状動脈バイパスを必要とする患者、若い傾向がある患者、および左心室機能が損なわれていない患者のために予約されていました。 すべての冠状領域をカバーする多数の冠状バイパスが心臓位置および安定装置の開発と可能になったので、OPCABの外科はCPBからの複雑化の危険度が高く、従ってOPCABから最も利点を得るそれらの患者の方に指示されました。 このような患者は高齢であり，頚動脈疾患，腎機能障害，慢性肺疾患，末梢血管疾患，アテローム性動脈硬化性上行大動脈疾患などの併存疾患を有する傾向があった。34技術が進歩し、外科医がOPCAB手術を快適に行うようになるにつれて、より多様な患者集団がCABGオフポンプを受けている。 レトロスペクティブ研究は、この手順は、ほとんどの患者によって安全でよく耐容であることを示しています。 実際、この技術を日常的に使用する外科医は、CABGのために紹介された患者の90％までが安全にOPCAB手術を受けることができると信じています。35さらに、再手術CABGを受けている患者、糖尿病患者、および高齢者を含む高リスク患者は、OPCAB手術から最も利益を得ることができる。36血行力学的不安定性または貧弱な標的（すなわち、心筋内および/またはびまん性病変血管）は、OPCAB手術に対する絶対禁忌であると考えられる。 その他の注意事項および相対禁忌は、表1に記載されています。

最近の証拠

過去10年間にOPCAB手術への関心が高まっていることから、多くの研究がOPCABの安全性と有効性を報告しています。 実際、無作為化試験では、OPCAB手術は術後早期および中期のポンプ上手術に少なくとも匹敵する結果をもたらし、OPCAB手術は多くの分野で利点を有することが示されている37-44(表2)。

未来は何を保持していますか？

過去10年間は、OPCAB技術に多大な関心を示しており、多様な人口で有望な予備的な結果が得られています。 OPCABによる長期血管再生の妥当性を取り巻く質問は残っています; しかし、今後数年間で、後期フォローアップの結果は、OPCABは、この技術の最も重要な考慮事項の一つ、長期移植片開存性に関連しているかどうかを決定する 暫定的に、OPCAB技術は安全であり、同等ではないにしても、短期的な結果を提供するように思われます。 心臓外科医が技術とより快適になると同時に、2005年までに、CABGの外科の50%までポンプを離れて行われることが期待されます。45OPCAB手術は、技術的により厳しいままであり、急勾配と長い学習曲線を持っています。 OPCABがより頻繁になると、心臓外科研修生は、日常的に彼らの居住訓練にそれを組み込む機会を持つことになります。 縫合のない冠状吻合コネクタのような装置は、この技術的に困難な手順をより容易に実行される手順に変換する可能性を有する。46

G夫人は、左内胸動脈を左前下行動脈に、左橈骨t移植片（左内胸動脈から外れた）を第二鈍角辺縁および遠位後下行動脈に移植してOPCAB手術を受けた（図3）。 周術期の経過は目立たず、手術後4日目に退院した。 OPCABの技術および放射状tの接木の使用によって、完全なrevascularizationはatherosclerotic大動脈の処理かcannulationなしで達成されました。

レビュープロセス中に証明

に追加された注記では、OPCABとポンプ上のCABGを比較したいくつかの臨床試験が公開されました。 無作為化研究では、Khan et al47は、OPCABが心筋損傷を少なくし、ポンプ上の冠状手術と同じくらい安全であることを示したが、3ヶ月後には移植片開存率が低 CABG手術を必要とする300人の患者を対象に行われたランダム化単一センター試験では、Legareら48は、死亡率、輸血、周術期MI、脳卒中、新しい心房細動、胸骨創傷感染、または入院期間の観点から評価された患者の罹患率の点でOPCABとの利点を実証することができなかった。 同様の結論は、Gerola et al.によって達成された。49

脚注