By Kerry A.Schwarz,PharmD,CSPI
Introduction
コルヒチンは、痛風性関節炎の治療に広く処方され、効果的な薬です。 秋のクロッカスまたは牧草地のサフラン（Colchicum autumnale）および栄光のユリ（gloriosa superba）のような植物はコルヒチンのアルカロイドを含んでいます。 コルヒチンは細胞分裂を終結させる有糸分裂阻害剤であり，白血球遊走および炎症性糖蛋白質の分泌の阻害剤として抗炎症効果を有すると考えられている。 悪心、嘔吐、下痢および腹部の苦痛の胃腸徴候と最初に現在のコルヒチンの毒性の患者。 コルヒチン毒性の遅延症状は、発作、心臓dysrhythmias、低血圧、ショック、凝固障害、汎血球減少症、呼吸器、腎臓、および肝不全が含まれます。 死亡は、摂取後の二つの期間で最も一般的に発生します: 多臓器不全およびその後の心血管崩壊による48時間以内、または敗血症による摂取後三から七日以内。
症例発表
78歳の女性が、吐き気、嘔吐、腹痛、下痢の病歴を持つ救急部門（ED）に三日間提示しました。 EDに到着する一週間前に、患者は未知の病気のために病院から退院した。 彼女は彼女の薬の名前がわからなかったが、いくつかの”痛みの丸薬を取ることを認めています。”彼女の過去の病歴は関節炎のために重要であり、彼女に知られていた薬剤のアレルギーがない。
ED中、患者は頻脈性となり、収縮期血圧が50-60mmHgの低血圧となり、呼吸停止を経験した。 彼女は正常に蘇生し、挿管され、換気された集中治療室に移された。 彼女の低血圧のために、彼女はドーパミン、エピネフリン、バソプレシン注入で開始され、血圧は116/88mmHg、心拍数は106拍/分、温度は94.4度である。 身体検査では痛みを伴う刺激に反応せず、皮膚は涼しく乾燥しており、瞳孔は中位で反応性ではなかった。 腸音は正常であり，肺は両側明瞭であった。
実験結果には、ナトリウム131meq/L、カリウム5.0meq/L、塩化物91meq/L、二酸化炭素17meq/L、血中尿素窒素63mg/dL、血清クレアチニン4.4mg/dL、グルコース91mg/dL、白血球数1700細胞/mcL、ヘモグロビン13.1gm/dL、凝集したと報告された血小板、CPK834IU/L、CK-MB13.6IU/L、CK-MB13.6iu/l、CK-MB13.6iu/l、ck-MB13.6iu/l、ck-MB13.6iu/l、ck-MB13.6iu/l、ck-MB13.6iu/l、ck-MB13.6iu/l、ck-MB13.6iu/l、ck-MB13.6iu/lが含まれた。l、トロポニン<0.2 ng/mL, AST 129 IU/l, ALT 40 IU/L, alkaline phosphatase 153 IU/L, direct bilirubin 0.7 mg/dL, and total bilirubin 2.0 mg/dL . An arterial blood gas showed pH 7.32, pCO2 23 mmHg, pO2 477, base excess -13.2, and oxygen saturation 99%. An electrocardiogram revealed sinus tachycardia.
The following morning labs showed a sodium 135 meq/L, potassium 3.6 meq/L, chloride 101 meq/L, carbon dioxide 12 meq/L, blood urea nitrogen 47, serum creatinine 3.6 mg/dL, glucose 142 mg/dL, magnesium 3.0 meq/L, calcium 9.3 meq/L, phosphorus 7.1 mmol/L, white blood count 0.8 cell/mcL, hemoglobin 11.2gm/dL、血小板93,000/cmm、PT19秒、PTT39.5秒、INR1.9、およびCPK2983。
更なる歴史により、患者は1週間前に急性痛風性関節炎のエピソードの後に退院し、1日2回コルヒチン0.6mgを処方されたことが明らかになった。 EDに到着する前の週に摂取されたコルヒチンの総量は利用できなかった。 複数の心停止の後、家族は換気のサポートを撤回しました。
質問
- この場合、コルヒチン毒性の疑いの臨床医の指標を上げるべき兆候、症状、病歴は何ですか？
- この患者が経験した徴候と症状は、コルヒチンの毒性の異なる段階と一致していたか？
- コルヒチン中毒の解毒剤はありますか？
疫学
コルヒチンの主な用途は、痛風性関節炎の痛みを伴う悪化の予防および治療である。 二百万人以上のアメリカ人は痛風に苦しみ、危険率はアルコール含んでいる飲料の家族歴、肥満および規則的な消費を含んでいます。 痛風は減らされた腎臓の除去が原因で尿酸塩および尿酸の増加されたレベルに最も一般に起因します。 患者は長年にわたって高い尿酸値を有するかもしれないが、急性痛風性関節炎のエピソードの発症は典型的には30歳後である。 これらの薬剤のすべてが尿酸塩の除去を減らすために知られているので薬剤誘発の痛風はdiuretics、cyclosporine、ナイアシン、またはlevodopaに起因できます。 余分な尿酸塩は接合箇所およびsynovial液体の尿酸の水晶の沈殿で起因します。 これは、罹患した関節、最も一般的には大指または肘への多形核（PMN）白血球および他の炎症性メディエーターの動員を刺激し、重度の痛み、腫脹および痛風の
痛風の治療のために、コルヒチンの推奨用量は、症状の発症時に経口で0.5-1.2mgであり、痛みが軽減されるか、吐き気、嘔吐、下痢が発症するまで0.5-0.6mg 症状は、一般的に12時間以内に軽減し、48-72時間以内に解決します。 コルヒチンは徴候の手始めに2mgとして与えられる静脈内の公式でまた利用できます、そして0.5mgは24時間の期間の4mgの最高の線量まで徴候の改善までの6時間毎に。 2000年には、IVコルヒチンを0.5mg/mLの代わりに5mg/mLと誤ラベルすると、有意かつ長期の多臓器毒性の二つのケースが生じた。 痛風性関節炎の頻繁なエピソードを経験する患者のために、推薦された予防法の線量は分けられた投薬で1日あたりの2から3回口頭で2mgまで毎日
コルヒチンアルカロイドは、植物Colchicum autumnale（秋のクロッカス、メドウサフランとしても知られている）とGloriosa superba（栄光のユリ）に見られます。 より少ない毒性は薬物からよりコルヒチン含んでいる植物から報告されます。 秋のクロッカスと牧草地のサフランは、イギリス、ヨーロッパ、アフリカ原産ですが、米国とカナダ全体で栽培されています。 種は0まで含むことができる。8％のコルヒチン、0.6％までの球茎（茎）、および花0.1％。 コルヒチンの毒性は乾燥された植物材料の摂取にまた起因できます。 栄光のユリは米国で耕すことができますが、アフリカおよび熱帯アジアに原産です。 塊茎には、塊茎10グラムあたり約6mgのコルヒチンが含まれています。
病態生理
痛風の治療におけるコルヒチンの有効性は、顆粒球および他の炎症細胞の応答を低下させる能力によるものである。 コルヒチンは尿酸塩の生産を減らしませんでしたり、腎臓の尿酸塩の排泄物を高めませんでしたりまたは鎮痛性の特性を武装隊します。 コルヒチンは、分裂および非分裂細胞における有糸分裂スピンドルおよびゾル-ゲル変換を妨害することにより、中期の早期に細胞分裂を阻害する。 これは白血球の運動性、新陳代謝および走化性の能力を禁じ、細胞死で結局起因します。 コルヒチンはまた更に尿酸の水晶沈殿への苦痛な炎症性応答を減らすために炎症性仲介者のレベルを、ヒスタミンのような、減らすために示され コルヒチンの抗有糸分裂効果は顆粒球に特異的ではなく、すべての細胞株に影響を及ぼし、多臓器毒性をもたらす。 コルヒチン毒性の致死率は、0.5mg/kg以上の摂取で十パーセントと推定され、0.8mg/kg以上の摂取で100％までである可能性がある。
臨床提示
コルヒチン毒性には初期および後期の段階がある。 有糸分裂阻害剤として、コルヒチンの毒性作用は、胃腸上皮の急速に増殖する細胞において最初に見られる。 IVコルヒチンの摂取または投与の2〜12時間以内に、吐き気、腹痛、嘔吐および下痢が見られることがあり、その結果、重大な体液喪失が生じる。 電解質の不均衡および低血圧が起こり得る。
多臓器不全はコルヒチン中毒の初期段階に続き、一般的に摂取後8-72時間以内に発生します。 ショック，せん妄，発作，心筋梗塞，心臓不整脈，肺水腫，横紋筋融解症，凝固障害，アシドーシス，上行性麻ひ，肝不全および腎不全がすべて報告されている。 汎血球減少症は、最初の症状の3〜7日後に白血球数およびその後の敗血症を伴って発症する。 患者は、典型的には、摂取後7〜10日まで有意な毒性から回復しない。
コルヒチン中毒の第二段階からの回復後、感覚および運動神経筋症、パレテシアおよびその他の神経毒性がすべて報告されている。 いくつかのケースでは、これらの症状は一年よりも長く持続しています。
診断
吐き気、嘔吐、下痢の早期胃腸症状を呈する関節炎または痛風の病歴を有する30歳以上の患者では、コルヒチン中毒の診断が疑われるべきで 多くの臨床医は痛風が解決するか、または悪心、嘔吐および下痢の徴候が成長するまで取られるべきコルヒチンを規定します。 この勧告は意図しない過剰摂取をもたらす可能性があり、コルヒチンの鎮痛特性の欠如および痛風症状の軽減における12時間の遅延を伴う場合、多
コルヒチン中毒の診断および管理に有用な実験室値には、電解質、血中尿素窒素、血清クレアチニン、グルコースおよび差動を伴う完全血球数（CBC）が含まれる。 重大な多系統毒性が発症した場合は、動脈血ガス、心電図、凝固パネル、肝機能検査、クレアチンホスホキナーゼ（CPK）、トロポニンおよび尿検査を監視する必要があ 無症候性の患者は、嘔吐、下痢および他の初期胃腸症状の発症のために少なくとも8時間観察されるべきである。 コルヒチン中毒の疑いのある症候性患者は、心臓不整脈を含む有意な多臓器毒性の可能性のために症状が解決するまで、継続的な心血管監視に置かれるべきである。 最初のコルヒチンの毒性から回復する患者は伝染の印そして徴候のために監視されなければなり、遅れた汎血球減少症の可能性による摂取後のCBCを3から7日必要とするかもしれません。
治療
炭はコルヒチンの吸収と有意な腸肝再循環の予防に潜在的に有益であるが、吐き気、嘔吐、出血性胃炎の初期症状のために有用性は限られている。 コルヒチンは急速で優れた吸収性を有し、胃腸毒性の発症前に木炭を与えない限り、その使用は症状を悪化させ、限られた利益である可能性がある。 コルヒチンの広範な分布量と優れた組織結合のために、血液透析および血液灌流は効果的に薬物を除去せず、腎不全患者の支持手段として使用しな
積極的な支持療法は、コルヒチン中毒患者の管理において重要である。 電解質の異常の早い流動蘇生そして訂正は必要です。 心臓dysrhythmias,心筋梗塞,発作,感染症,凝固障害,横紋筋融解症,腎不全および低血圧は、それらが発生した場合、症候的に扱われるべきです. コルヒチンによって重度に中毒された患者には、人工呼吸器のサポートおよび血液製剤の輸血がしばしば必要である。 骨髄抑制を発症する患者は、好中球減少予防措置に置くべきである。 Ｇ-ＣＳＦのようなコロニー刺激因子は，コルヒチン誘発性白血球減少症の治療に用いられている。 ヨーロッパでは、実験的なコルヒチンFab抗体溶液は、重度のコルヒチン中毒患者を治療するために使用されたが、この製品は現在、ヨーロッパまたは米国では市販されていない。
症例質問の議論
- この場合、コルヒチン毒性の疑いの臨床医の指標を上げるべき最初の徴候、症状および病歴は何ですか？
関節炎の病歴を有する患者における持続性の悪心、腹痛、嘔吐および下痢は、直ちに臨床医に鑑別診断においてコルヒチン中毒を考慮するよう指示す - この患者が経験した徴候と症状は、コルヒチンの毒性の異なる段階と一致していたか？
初期の胃腸症状に続いて低血圧、心血管虚脱および好中球減少症は、コルヒチン中毒と一致する。 - コルヒチン中毒の解毒剤はありますか？
市販の解毒剤は入手できません。 積極的な支持療法は、コルヒチン中毒の治療である。
