要約
長い間排他的な人間の構造と考えられてきたfibularis tertius（FT）は、足の背屈と外転の二次的な機能を有すると考えられている。 本研究は、解剖学的観点から問題にアプローチする試みである。 体系的な文献検索では、包含基準を満たした35の研究（7601脚）が同定された。 FTプレゼンスの加重結果は次のとおりでした: 93.2%の”大人の死体”の頻度および80%の臨床頻度。 最も一般的なFT起源および挿入部位は、それぞれ腓骨の遠位半分および第5中足骨の基部であった。 症例の95％では、FTが欠けていたときに副腓骨筋が検出された。 我々は、成人の死体と臨床頻度の値の間に見つかった不一致は、以前の運動学的結果を解釈する際に可能性の高いバイアスを指摘することを示した。 進化的なレベルでは、比較解剖学はサルの間で非常に低いFT有病率を示し、ゴリラでは30％の頻度に達し、ほぼ排他的な陸上移動を有する唯一の非ヒト類人猿であった。 人間の間で一貫した有病率とそれが欠落しているときに同様の機能的な筋肉の存在は、直立二足歩行姿勢の系統発生の間に、おそらく歩行中にFTの本質的な役割をサポートするであろう。
1. はじめに
最初の説明以来、”三腓骨”筋（FT）または”peroneus tertius”または”前腓骨”について二つの問題が議論されてきました。 PT筋の最初の記述はVesaliusによって報告されている可能性が最も高い。 この第九の筋肉は、”足の動きに採用されている”コロンビオやファロピオのようなヴェサリウスの同時代であったいくつかの解剖学者によって拒否されている。 彼らは、ヴェサリウスのこの”nonus proprius per se musculus”は、それが第五のつま先に挿入され、したがって別個の実体を持たない伸筋digitorum筋肉の一部であると述べた。 AlbinusとWinslowによって報告されたFTの後の正確で正確な記述にもかかわらず、FTはその別個の同一性を繰り返し否定され、extensor digitorum longus（EDL）と関連している。 実際には、それは別のエンティティとして、この筋肉の元の説明は、このようなヘンレとHyrtlなどのいくつかの有名な解剖学者によって再検証されてい
かなり長い間、筋肉は専ら人間の構造であると考えられていました。 この誤った声明は、人間と他の動物との間の正味の区別の証拠としてそれを使用する人を導きました。 FTはいくつかの類人猿に時折記載されているという事実にもかかわらず、多くの著者がStrepsirrhini、新世界のサル、アカゲザルを含む多くの種の哺乳類でそれを見つ
FTは、脚の筋肉の前群の中で最も表在的かつ最大の筋肉であり、通常、腓骨の遠位の3分の1または半分および間欠的な中隔から生じる。 その腱は、EDLの最も外側の腱に対して斜めおよび横方向に走る（図1）。 上および下伸筋網膜の後ろを通過した後、その挿入は、第五中足骨の外側および中足骨近位面に広いファンの形をとり、しばしば第四骨間空間を覆う筋膜 その挿入は変わるかもしれ、第5および第4中足骨の基盤にまたはシャフトに行くことができる。 追加の頻繁な投影は、第四中足骨の基部に向かって行くが、FT腱の側方動員後にのみ見える可能性がある。 第五つま先の背側腱膜への別の追加のスリップが時々観察されることがあります。
図1
Peroneus tertiusおよびextensor digitorum longus。 EDL:extensor digitorum longus;PT:peroneus tertius.
FTの機能は足の外転であるが、一部の研究者は、FTのない被験者は足首靭帯損傷のリスクが高くなく、外転または背屈強度の低下を示さないことを示 実際には、二次歩行筋肉として考慮されているため、人間の歩行を探索する研究は一貫してFTの個々の作用を評価しなかった。 それにもかかわらず、FTはanterolateral門脈のための陸標の参照を構成する足首arthroscopyの出現との主要な臨床関心を得ました。 さらに、FTの挿入部位は、第五中足骨の基部の骨折（ジョーンズ骨折）の場合に寄与する因子であると考えられている。 足の軟部組織欠損をカバーするための筋肉フラップとしての臨床的使用も文書化されている。
成人におけるFTの死体頻度は88.2%から100%の範囲であると報告されている。 FTの発生率はヒト胎児でより低いことが見出されている：Sokolowska-Pituchowa et alの78.6％。 、Kaneffのための89.7%、およびDomagala et al.のための83.16%。 . その形態は、研究報告を比較すると大きく変化するようである。
この研究は、FTが二足歩行の発達および成人の歩行において何らかの機能を有するかどうかという解剖学的分析を介して機能的な質問に答えようとする試みである。 この系統的レビューの目的は、その形態学的変異体に関するプールされたデータと一緒にFTのより正確な全体的な、サイドベース、性別ベース、および祖先ベースの頻度を生成することです。 比較解剖学的分析は、議論で報告されている;このメタ分析のものと一緒にその結果の解釈は、この筋肉の機能的重要性を評価しようとします。
2. メソッド
解剖学的レビューとメタ分析のためのチェックリスト(CARMA)がこのレビューの枠組みとなった。
2.1. 研究の検索戦略と識別
電子検索戦略は、開始から2016年までMedline、Embase、Scielo、EBSCO、およびGoogle Scholarを使用して考案されました。 以下の用語のブール値の組み合わせが使用されました：。 国立医学図書館のデジタルコレクション、http://www.persée.fr、およびhttp://www.gallica.frも古い解剖学的写本を検索しました。 重複を削除した後、タイトルチェックが最初に開始され、続いて要約スクリーニングが開始されました。 関連性が高いことが判明した抄録は、完全な原稿を取得しました。 少なくとも一つの主要な結果を報告する論文が含まれていた。 その後、含まれた研究の参照チェックを行った。 言語や年齢の制限は課されませんでした。
2.1.1. 研究選択の基準
すべての解剖学的研究は、死体、臨床、または放射線学的であっても、サンプルの年齢に制限はなく、包含の対象となりました。 主要な結果は、FTの真または粗流行であると設定された。 真の有病率は、研究のために利用可能な脚の数と比較して影響を受けた脚の数として定義される。 粗FT有病率は、研究に利用可能な個人の数と比較して、1つまたは2つのFTのいずれかを有する個人の数である。 二次的結果は、祖先ベース、側方ベース、性別ベース、および側方ベースの頻度、FTのサイズ、およびその起源および挿入変異体として定義された。
データの抽出と分析。 抽出されたデータには、サンプルサイズ、サンプルのベースライン人口統計学的特性、および有病率値が含まれていました。 PTのサイズ、起源、および挿入も利用可能な場合に抽出されました。 分析は、Ｓｔａｔｓｄｉｒｅｃｔ ｖ２.７.８（Ａｌｔｒｉｎｃｈａｍ，Ｕｎｉｔｅｄ Ｋｉｎｇｄｏｍ）を使用して実施した。 比率メタ分析を使用して、（ａ）全体的な真／粗プール有病率推定値（ＰＰＥ）を計算し、（ｂ）サイドベース、性別ベース、および祖先ベースのＰｐｅのサブグループ分析を実行した。 オッズ比（または）メタ分析は、性別や側面などの変数との潜在的な関連を確立するために使用されました。 不均一性は統計を用いて調査され、>50％のときはいつでも、ランダム効果の推定値が報告された。 五研究以下のサブグループ分析の場合，値に関係なく固定効果推定を用いた。 感度分析は、100以上の標本のサンプルを有する研究のサブグループ分析と、1920年前後に発表された研究の別の二つのサブグループ分析の二つのサブグループ分析で行われた。
3. 結果
3.1. 検索結果
164件がヒットしました。 十四の重複が削除されました。 三十から五の研究は、潜在的に関連性があると考えられ、二十は、包含基準を満たしました。 除外の理由は、解剖学的変異の9つの報告、3つの電気生理学的研究、および3つの外傷性臨床症例の報告であった。 古い写本の検索では、14の関連する研究が明らかになり、10は包含基準を満たした。 包含基準を満たす30の研究の参照チェックは、別の5つの研究をもたらした（図2）。 合計で35の研究がありました：29の死体（25の成人および4つの胚/胎児）および6つの臨床（7601の脚を含む）。 表1は、含まれている研究の特徴をまとめたものです。
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表1
含まれた研究の特徴。
図2
検索戦略のフローチャート。
3.2. FT
の有病率表2は、含まれた研究で報告されたFTの有病率値を示している。
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表2PTの有病率値
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3.2.1. 成人死体研究
3628本の脚を含む25件の研究では、加重真の有病率は93.2％（95％CI=0.916～0.945、=62.2％）であった。 100以上の脚標本のサンプルを含む9件の研究の感度分析と、合計2517件の標本の加重頻度は92.7％（95％CI=0.908～0.943、=63.2％）であった。 1920年以前に発表された8件の研究では、合計1723本の脚があり、加重頻度は93.3％（95％CI=0.920～0.944、=39.3％）でした。 1920年以降に発表された1805の研究では、加重頻度は93であった。7%(95%CI=0.915～0.956,=6.8%)。
死体標本395例を含む8件の研究で、粗有病率は93%であった（95%CI=0.88～0.964、=56.8%）。
右脚875件、左脚869件を含む13件の研究では、プールOR1.2が得られた（95％CI=0.573～2.514、=68.3）。 側面との関連では有意差は認められなかった。
男性622人と女性334人を含む9件の研究で、男性の性別に賛成したOR1.77（95％CI=1.035～2.691、=0％、and）がプールされた。
1788脚を含む13の”白人”研究では、92の真の頻度が得られました。3%(95%CI=0.910～0.934;=0%)。
474本の脚を含むインドの4件の研究では、真の頻度は90.8%であった（95%CI=0.880～0.932、=82.4%）。
188本の脚を含む南米の3件の研究では、真の頻度は97.4％（95％CI=0.916～0.998、=67.5％）であった。
938本の脚を含む二つの日本の研究では、真の頻度は95.5％（95％CI=0.940～0.9670、=36.5％）であった。
1つのトルコ研究、1つのアフリカ研究、1つの中国研究では、それぞれ95.4%、90.2%、89.3%の真の頻度が報告されています。
3.2.2. 胎児死体研究
合計570本の脚を用いた4件の研究で、真の有病率は82.1%であった（95%CI=0.788～0.851、=0%）。
3.2.3. 臨床試験
合計3160本の脚を用いた6件の試験で、真の頻度は80%であった（95%CI=0.625～0.914、=98.6%）。
BourdonおよびPetitdant以外の全臨床試験では、合計1537人の被験者が75.7％（95％CI=0.578～0.898、=97.5％）の粗頻度を示した。
3.3. FT
の形態表3は、含まれた研究から報告されたFTの起源、挿入、およびサイズを示しています。
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| NR: not reported, R: right, L: left, M: metatarsal, and EDL: extensor digitorum longus. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Table 3
Origin, insertion, and size of PT.
3.3.1. FTの起源
11件の研究でPTの起源が報告された。 1026観察されたFTのうち、854（83.2％）は腓骨から始まり、721（70.2％）は腓骨の遠位半分から始まり、133（13％）は遠位三番目から始まった。 さらに、162（15.8％）はEDL筋肉に由来していた。
3.3.2. FT
の挿入Bhattらの研究以外のすべての研究。 挿入のモードを報告しました。 1248の観察されたFTのうち、152（12.2％）のケースでは、M5のシャフトに挿入されたFT、252（20.2％）は、M5（第5中足骨）のベースに挿入され、292（23.4％）はM5、423（33。9%)M4(第4中足骨)とM5の両方で,38(3%)M4,と24(2%)EDL腱. 67(5.3%)ケースでは、FTの遠位腱はM5の頭部または第五のつま先の基盤にスリップを与えます。
3.3.3. FTのサイズ
合計313FTの六つの研究では、平均腱の長さは5.62cmでした。 合計279フィートの五つの研究では、平均幅3.28mmが得られました。
3.3.4。 FT腱すべり数
11件の研究では、合計795FTのFTすべり数が報告されており、699FT(88%)はシングルスリップ、91ft(12%)はダブルスリップであった。 91のダブルスリップのうち、4（4.4％）はダブル腱と考えられていました。
3.3.5. FTが欠けているときの副筋の数
ジョンソンの研究では、FTが欠けているときに系統的に副腓骨腱を報告した（7例）;5例は腓骨digiti minimi腱を示し、2例は関連する腓骨四筋と腱を有し、すべて第5中足骨の基部/軸に挿入されていた。 不在FTを持つ14例のうち、11（78.5％）例は、腓骨digiti quintiと2（14との置換を示した。3％）の症例は、腓骨ブレビス（PB）からの腱スリップを示した。 合計では、FTが存在しなかった20（95.2％）のケースでは、付属腓骨筋またはPBから第5中足骨への腱のスリップが存在していた。
3.3.6.
Joshi et al. FTが存在しなかった両方のケースでは、それは側縁EDLからのスリップに置き換えられたことを報告しました。 ＦＴが非常に薄い二つの症例では，ＥＤＬの外側けんから出現する腱間接続が弱いＦＴのそれを結合していることが見出された。
4. 議論
このメタアナリシスは、FTがヒトで非常に流行していることを実証した(93%)。 この値は、100以上の標本のサンプルを含むものと、1920年以前に発表された研究と比較したものです。 93％の加重頻度は、いくつかのレビューや教科書で報告されているものよりも高いことが判明しています。 例えば、低い不在頻度は、ＫｉｍｕｒａおよびＴａｋａｈａｓｈｉおよびＷｉｌｌｉａｍｓらによって報告された。 それぞれ4.8％と4.4％、一方ハンセン-ジュニア。 そしてSarrafianは90％の有病率を述べた。 さらに、Wood Jonesは15％の症例でその不在を説明したが、Romanesは筋肉がしばしば不在であると報告した。 この研究は、FTの不在がむしろ例外であることを示しています。 この研究で見つかった頻度に近い頻度を報告した古い教科書はほとんどありませんが、これらは学生によってほとんど相談されていません。 FTの頻度は祖先の間で異なることが判明した;南アメリカと日本の人口は、最高の頻度値を持っていた(97.4%と95.5%,resp. アフリカ人、インド人、中国人は最も低い値を示したが（90.2％、90.8％、89.3％、resp。). 側との間に差はなかったが，男性に有利な軽度の関連があった。 したがって、FT頻度は、集団間で観察された変化を説明するかもしれない遺伝的根拠を有する可能性がある。 一方、胎児FTの頻度は、成人のそれと比較した場合、11％低いことが判明している。 Domagalaらの発見とは対照的に。 whoは胎児材料の年齢区分間のnonsignificant有病率の価値相違を報告しました、Kaneffはまれに長さの40のmmよりより少し（年齢の10週未満）胎児のFTを見つけませんでした。 後者の所見は，成人と胎児の頻度の間に観察された差を説明することができた。 Ｋａｎｅｆｆはまた，ＦＴ腱の個別化は第五中足骨の近位三番目（遠位スリップからＥＤＬの第五つま先まで）から始まり，後の段階で脚のＥＤＬ腹との分離のために近位に進む前につま先に向かって遠位に続くことを示した。
興味深いことに、死体解剖は、臨床検査で得られたもの（80％）と比較して、より高い頻度（93％）を明らかにした。 したがって、FTの約13％が定期的な臨床検査によって見逃される可能性があるようです。 しかし，ＦＴけんおよび／またはＦＴ腹は，伸筋ｄｉｇｉｔｏｒｕｍｌｏｎｇｕｓから分離することが困難な場合があることが示されている。 このレビューで得られた臨床頻度値が低いことは、触診がFT腱をEDLの側方すべりと区別しない可能性があることを説明することができた。 さらに、遠位FT挿入の多すぎる変種は、いくつかの腱が非常に薄い可能性がある挿入型の最大9つのカテゴリーで観察されており、これは臨床的バイアスを加える可能性がある。 否定的な臨床テストは足首のarthroscopyのような外科的処置の影響があることができます。 実際、FTは前外側の入口のための陸標であり、後者は通常流入のcannulaの配置のために使用される。 さらに、死体の頻度値と臨床頻度値との間の不一致は、FT機能を評価する際のバイアスも示すであろう。 例えば、FTの欠如と足の外転および背屈の減少との間に関連性がないことを示す臨床研究の結果は、我々の知見に照らして再解釈されるべきである。 この負の相関は、単に臨床検査でPT腱を逃したためである可能性があります。
一方、この研究で見つかった起源および挿入部位は、多くの解剖学の教科書で報告されているものと類似していませんでした。 本研究におけるＦＴの大部分は，通常報告されている腓骨の遠位第三または第四からではなく，遠位半分に由来することが分かった。 さらに、いくつかの教科書では、第4中足骨に言及しておらず、第5中足骨と第4中足骨の結合した近位部分も挿入の可能性のある部位として言及していない。
興味深いことに、この研究では、FTが欠落している症例の95％以上で、副腓骨筋またはEDLからの腱の滑りが存在することが示されました。 ＦＴが存在しないときはいつでも副ひ骨筋の存在が一定であるというＪｏｈｎｓｏｎの知見は，ＦＴを研究する際にそのような副筋の存在を調査するために将来の著者を扇動すべきであると考えた。 実際、MacalisterはFT筋肉が存在しないすべての症例で同じ観察を報告した。 副腓骨筋の両方の変種は、しばしばFTとして近い起源および挿入部位を共有することは注目に値する。 我々は、FTが存在しない場合には、これらの付属筋肉は代償構造と考えられる可能性が高いと主張する。 再び、これらの付属筋肉の存在は、足首／足の運動範囲を臨床的に評価する際にバイアスを導入したであろう；Witvrouwらによって報告されたような研究。 およびＯｙｅｄｕｎ ｅ ｔ ａ ｌ． 臨床調査の前に副腓骨筋の存在を特定しようとしなかった。
さらに、含まれている研究の多くは、FT挿入を広く扇形であると説明した。Krammer et al. それを”pes anserinus”と比較しました。”しかし、他の人はそれ以上の詳細なしでその主な遠位の添付ファイルを報告しました。 FTの挿入の付属品の詳細な説明を提供したそれらの調査はケースのおよそ34%の第5および第4中足骨の基盤に結合された挿入を報告しました。 Krammer et al. このような挿入パターンをすべての被験者で見つけることができました; これらの著者らは、第4中足骨への同時挿入は、FT腱の動員および側方シフトの後にのみ見えるようになると述べた。 このような広い挿入は側方中足上のトラスを増加させ，したがってＦＴの外転作用を増加させると主張した。
進化レベルでは、FTは前述のようにStrepsirrhiniとNew World monkeysには見られない。 旧世界のサルの二つの単一のインスタンスは、豚の尾ヒヒ（Papio ursinus）とトーケサル（Macaca sinica）で報告されました。 さらに、木村と高橋は、カニを食べるサル（Macaca fascicularis）の174脚（男性45人、女性42人）のうち、3つの雄標本（3.4％）の五脚（2.9％）でFTを観察した。 大型類人猿では、FTはより高い周波数で発見されています。 Lothは、1つの研究から15のオランウータン（6.6％）のうち1でその存在を報告しました。 この著者は、筋肉がチンパンジーの5％で観察されていると述べた。 木村と高橋はStraus Jr.のレビューを完了し、ftはゴリラで29.6％（8つの解剖標本のうち27）の頻度を持っていると結論づけた。 PTの存在は、二足歩行型の歩行と関連している可能性が非常に高い。 現代の人間とゴリラにおけるこの筋肉の一般的な存在は、それぞれ排他的および大部分が陸生であり、”二足歩行”に関連する進化的獲得を指摘するであろう。 同じ理論的根拠は、それらの類人猿が排他的に陸生ではないという事実に起因する可能性が低いチンパンジーに適用することができます。 実際、背屈による足の反転は、樹上類人猿の筋肉によって相殺されません。 ヒトと非ヒト霊長類を比較すると、何らかの形の二足歩行を発現することができるが、ロマネスはFTの外転機能をヒトの歩行の特徴として帰した。 ユンジャーズは、人間の次のタッチダウンの前に足の裏を水平にするために作用するスイング相筋肉としてそれをラベル付けしました。 しかし、FTのない非ヒト霊長類の二足歩行のスイング期に、これらの著者らは、長い腓骨とbrevisのより高い募集を記録することができた。 スイング段階の間に増加した足の外転（地面のつま先をクリア）は、スタンス段階の間に足底重量baring表面を最大化するだろう。 前足の外側の境界を持ち上げて回内する間、FTアクションは、スタンスフェーズ中にバランスを維持するために、足の内側のアーチに向かって体重バラン したがって、FTは二足歩行の経済を改善するのに役立つ可能性がある。
我々の結果に照らして行われた進化的、機能的、形態学的解釈は、FTが重要な機能的解剖学的構造であると結論づけることに同意する。 その高い頻度、不在時の他の同様の筋肉の存在、および中間足の側面へのその広範な挿入は、この筋肉に人間の二足歩行において本質的な役割を与 定量的証拠合成を用いることにより、霊長類に見られるFT周波数と相まって、このメタ分析の知見は、Ft機能が直立二足歩行姿勢の系統発生の間に本質的な役割を持っていたであろうことを示している、Krammerらによって行われたものと一致している声明。 . これらの著者らはまた、FT作用はヒトの歩行の出生後の発達の間に基本的であり、成人の歩行の効率に非常に寄与する可能性があると主張した。 FTを欠いている被験者が総歩行異常を示さないという事実は、FTが基本的な歩行筋肉であることと矛盾するであろう。 それにもかかわらず、ここでの所見は、FTが存在しないときに付属腓骨筋が非常に常に存在することを示している。 これらの筋肉は、不足しているFT機能を代用することができ、不在のFTの欠如した作用を隠す可能性がある。 さらに、上記の検索文献戦略は、歩行中の個々のFT行動を分析するレポートを見つけることができませんでした。 二次伸筋およびevertor筋肉として考慮されて、出版された調査は体系的に人間の歩行を調査するとき他のひ骨筋肉とのFTを含んでいました。 最後に、ヒトで観察されるFTの高い有病率と異なる民族間の一貫性は、palmaris longusの場合のように系統発生変性の進行中のプロセスを示唆していない;逆に、この筋肉によって確保されるためにまだ必要な機能を意味する可能性がある。
5. 結論
メタ分析および比較結果の解釈は、このような最近の一定の筋肉は、歩行中および/または実行中のような動きの速いペースの間に、人間の動きに関 私たちの「重要な歩行筋」の議論と、人間の歩行における報告された個々の分析の欠如のために、異なるタイプの人間の歩行中のFTの寄与を評価するた
利益相反
著者らは、この論文の出版に関して利益相反はないと宣言している。
謝辞
著者らは、撮影された標本のドナーに敬意を表します。
