今日のHospitalist
行動健康hospitalist David Frenz、MD、HealthEastのための中毒医学のための医療ディレクターセントポール、ミネソタ州のケアシステム。 物質使用障害を有する患者の急性または慢性疼痛をどのように管理するかについて、急性ケアの同僚からの質問がたくさんあります。
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一般的な質問の一つは、メタドンまたはブプレノルフィンによる維持療法を受けている患者の痛みをどのように治療するかです。 医師はこれらの薬で非常に限られた快適ゾーンを持っていることが判明しました—そしてたくさんの誤解。
その混乱は理解できる、フレンツ博士は、これらの薬物の臨床使用を支配する密な規制を考えると、指摘する。 混乱の部分は異なった規則がどこでそして方法methadoneおよびbuprenorphineが誰によって使用されるかもしれないか支配するという事実が原因です。 もう一つの問題：舌下ブプレノルフィン（SuboxoneまたはSubutex）は新しい薬剤であるため、医師は臨床経験が限られています。
メタドンとブプレノルフィンの両方が強力な鎮痛薬であり、オピオイド中毒を治療するための有効な薬剤であるが、一部の専門家は両方の目的のためにどちらかの薬物を同時に使用することを勧めている。 それは混乱に追加されます：医師は、痛みの軽減を提供するために、メンテナンスオピオイド剤の患者のために何をすべきですか？
メタドンの投与
メタドンの投与に関しては、医師は規制上のお湯に入ることを心配しています。 「多くの入院患者は、彼らがそうするために「認可されていない」と思うので、メタドンを使用することを恐れていますが、そうではありません」とFrenz博士は言 “任意のライセンス処方者は、彼らがいくつかの比較的単純な連邦ガイドラインに従う提供急性オピオイド離脱症候群を治療するためにメタドン”
これらのガイドラインは、いわゆる”72時間ルール”を構成しており、メタドンは患者に投与することができる（ただし、教師なし使用のために処方されたり、処方されたりすることはない）ことを述べている。 「その意図は、適切なケアの移転が行われている間に苦しみを和らげることです」とFrenz博士は説明します。”
ホスピタリストマイケルミラー、MD、マディソン、WisのMeriter病院でNewStartアルコール/薬物治療プログラムの医療ディレクター。 この規則は、患者が処方鎮痛薬やヘロインから撤退している場合など、オピオイド中毒が主要な臨床的焦点である場合にのみ適用されることを指摘
メタドン維持患者が他の理由で病院に入院した場合、この規則は適用されません。 このような状況の下で、hospitalistsは法律のafoulを動かさないで患者のメタドンを無期限に続けるかもしれない。 「彼らがそこにいる間、あなたはそれらの患者を治療することができますが、あなたは彼らにドアを出る途中でメタドンを与えることはできません」とMiller博士は言います。 “中毒のためのメタドンのすべての外来処方は、連邦政府の認可されたメタドン診療所によって行われなければならない。”
薬物中毒以外の医学的または精神的理由で患者が入院している限り、”あなたは彼らのオピオイド使用障害を管理しようとしていないので、メタドンを続けています”とFrenz博士は指摘しています。 “それはちょうど緑内障のための継続的な点眼薬のようなものです。”
メタドン維持投与
メタドン投与は、しかし、あまり簡単ではありません。 両方のDrs。 FrenzとMillerは、患者の投薬履歴を診療所で確認することを提案しています。 彼らの維持の線量の量についての患者の自己レポートを信じてはいけない。
“メタドンを1日あたり100mgの用量で維持している患者の中には、150mgであると言うかもしれません。 “Hospitalistsは患者のmethadone医院を呼び、彼らの投薬の歴史を確認して非常に賢い。”メタドン診療所を呼び出すもう一つの大きな理由は、患者が最後の維持用量をいつ持っていたかを調べることです。 それ以外の場合は、博士。 Millerは、新しく入院した患者に最初の日に最初の用量として30mgのメタドンのみを与えることは安全だと言います。
患者が3日間の維持用量を逃した場合、彼の診療所は患者をその用量の50％で治療し、それらをバックアップするだろう”と付け加えた。「患者が1週間診療所から離れていた場合、病院での開始用量は通常の用量の25％になる可能性があります。
「耐性が低下したので、彼らが行っていた用量でそれらを再起動しないでください」とミラー博士は言います。 一日だけ逃した患者は彼らの規則的な線量を与えることができます。
アドオンオピオイド
メタドン維持患者の急性疼痛症候群の管理は、糖尿病管理
“メタドンまたはブプレノルフィンは基礎インスリンに相当する”とFrenz博士は説明する。 「患者は安定していると感じ、正常に機能するために薬を必要とします。 彼らはまた傷害か外科と関連付けられる激しい苦痛に演説するために付加的なオピオイド”類推による膠灰粘土のインシュリン”を必要とします。”
入院患者は、通常のメタドン用量を維持のためにのみ投与し、別のオピオイドを”Nsaidとアセトアミノフェンと組み合わせて使用することが理想的で、オピオイドの総ニーズを減らすために”痛みを制御するのに十分な高用量で追加する必要がある。
フレンツ博士は、オピオイド耐性患者は、オピオイド未経験の患者と比較して、通常よりも多くのオピオイド補充を必要とすると指摘している。 「用量が相当なものになる可能性があるため、病院や外科医はオピオイド管理に精通している人と相談することを検討する必要があります」と彼は 「私たちの医療システムでは、これらの相談は緩和医療と中毒医療サービスによって提供されています。”
用量を慎重に滴定し、患者を監視する限り、医師は呼吸器系または中枢神経系のうつ病のリスクが高い患者を置くことを心配する必要はありません。 研究によると、中毒または依存症の患者は、高用量が疼痛管理に使用されると、薬物の抑制効果を迅速に許容できることが示されています。
そして専門家は、入院者は患者の中毒を悪化させたり再燃させたりすることを過度に心配すべきではないと言います。 「オピオイドの有益な特性を減衰させる急性の痛みについては面白いことがあります」とFrenz博士は説明します。 「患者は鎮痛を受けますが、陶酔感は受けません。”
オピオイドアゴニスト療法を受けている患者は、急性疼痛のためにオピオイド鎮痛薬を受けているため、再発の危険性が高い。 代わりに、いくつかの研究は、中毒患者の治療不足の痛みは、その未治療の痛みに関連するストレスのために、より大きな再発リスクをもたらす可能性
Buprenorphineの投薬
事はbuprenorphineに関しては粘着性があります。 ミラー博士によると、薬物執行機関（DEA）に登録されている医師は、鎮痛のためにブプレノルフィンの非経口形態であるブプレネックスを投与することが （下記の”ブプレノルフィン：用量および適応症”を参照してください。)
しかし、医師は、”維持を含む”意図された目的にかかわらず、舌下製剤を使用するには、一般に”放棄”と呼ばれる補足DEA番号を取得しなければならない。 Buprenorphineの維持の入院患者のために、Frenz先生はhospitalistsが放棄されて本当らしい常習の薬の専門家から相談を得るか、またはある規定する回避策を提案できる彼らの州のオピオイドの処置の権限を呼ぶことを提案することを提案する。
医師がいなくても、ブプレノルフィンの維持投与は個別化されなければならないので難しいことがあります。 最初の維持の投薬は、滴定に続いて、1日あたりの12mgと16mgの間に何人かの患者が4mgと1日あたりの8mgの間で決して越えて得ないけれども、普通 高用量が報告されているが、オピオイド受容体占有率は24mgで90％の範囲にある。 1日あたりの24か32mg以上を要求する患者はmethadoneの維持への移動のために考慮されるべきです。
痛み制御のためのアドオン投与も複雑になる可能性があります。 それは、ブプレノルフィンがオピオイド受容体を非常にしっかりと占有しているためです、とMiller博士は説明しています。
“別のオピオイドを働かせるのは難しい”と彼は指摘する。 「それは治療計画で考慮されなければなりません。”
患者が”天井用量”と考えられている32mg未満の日を服用している場合、入院者は鎮痛としてブプレノルフィンを安全に追加することができます。 しかし、患者がより高い維持用量を服用する場合、Miller博士は、経口Nsaidまたは非経口ketorolac（Toradol）を添加するか、またはmuオピオイド受容体を占有する以外の機
“多くの医師は、患者が鎮痛反応を得ることができるため、ブプレノルフィン治療患者の鎮痛にフェンタニルまたはトラモドール（Ultram）を使用しています”とMiller博士 彼らのオピオイド受容体はブプレノルフィンによって完全に占有されているので、多くの患者がモルヒネまたはコデインから痛みの軽減を得
治療ガイドライン
専門家は、ブプレノルフィンメンテナンスに関する患者の痛みを治療するための良い出発点は、Janの記事で概説されているオプ 17,2006,内科の年代記. これらのオプションには、以下が含まれます：
短時間の痛みの場合は、ブプレノルフィン維持用量を維持し、痛みのための短時間作用性オピオイドを滴定するか、またはブプレノルフィンの一日用量を六から八時間ごとに与えられるように三、四より小さな用量に分割する。
より長い持続時間の苦痛のために、ブプレノルフィンの維持を中断し、必要に応じてオピオイド鎮痛薬を管理して下さい。 激しい苦痛がおさまったとき患者をbuprenorphineの維持療法に戻して下さい。
数日以上の入院中は、ブプレノルフィン維持療法を中止し、オピオイド依存症をメタドンで毎日20-40mgの用量で治療し、疼痛制御のための短時間作用性鎮痛薬を追加する。 ナロキソンは枕元で利用できるべきです。 排出の前に、buprenorphineの維持に戻って患者を変えて下さい。
オピオイド中毒の治療を受けているより多くの患者がブプレノルフィンを選択しているため、ミラー博士は入院者にDEA免除の取得を検討するよう促し、これは一日のコースを取ることを伴う。 Buprenorphineを囲む規則のより多くの細部は薬物乱用および精神保健サービスの管理のウェブサイトにある。
Bonnie Darvesは、鉱石のオスウェゴ湖に拠点を置くフリーランスのヘルスケアライターです。
