低血圧黄斑症

低血圧黄斑症

ドナルドL.Budenz、MD、MPHの礼儀。 ©2019アメリカ眼科アカデミー

定義

低血圧は統計的にも臨床的にも定義することができます。 低血圧の統計的定義は、眼圧（IOP）が6.5mmHg未満であり、これは平均IOPよりも3標準偏差以上である。 Hypotonyの臨床定義は視野の損失で起因するには十分に低いIOPです。 低ＩＯＰによる視力喪失は，角膜浮腫，乱視，嚢胞様黄斑浮腫，または黄斑症によって引き起こされる可能性がある。 Hypotony黄斑症は、網脈絡膜ひだ、急性設定における視神経頭部浮腫、および血管捻転を含む眼底異常に関連する低いIOPを特徴とする。

歴史

低血圧黄斑症は、1954年にDellaportaによって最初に記載されました。 1972年、gassは脈絡網膜のひだに関連する視覚損失の病因を強調するために、”Hypotony Maculopathy”という用語を開発しました。

病因

低張黄斑症は、眼の炎症、外傷、または手術後に発生する可能性があります。 ほとんどの場合は1.3%から18%の報告された発生の緑内障のろ過外科に二次です。 さらに、緑内障手術中の抗線維症剤の使用により、低緊張性黄斑症のリスクが増加する。

Postoperative Hypotony

• Mitomycin C (MMC) toxicity of the ciliary body
• Overfiltration
• Bleb Leak
• Wound Leak
• Iridocyclitis
• Cyclodialysis
• Ciliochoroidal Detachment
• Retinal Detachment

Traumatic Hypotony

• Scleral perforation
• Retinal Detachment
• Cyclodialysis
• Iridocyclitis
• Ciliochoroidal Detachment

Bilateral Hypotony

• Osmotic Dehydration
• 糖尿病性昏睡
• 尿毒症
• 筋強直性ジストロフィー

低血圧のその他の形態

• 血管閉塞性疾患による毛様体低灌流

危険因子

• 男性性別
• 近視
• 若年
• 原発性緑内障濾過手術
• 抗線維症薬の使用（マイトマイシンc>>5-フルオロウラシル）
• 術前Iopの上昇

病態生理

低血圧は、房水の流出の増加のいずれかで発生する可能性があ または、毛様体による房水の産生を減少させることはあまりありません。 増加した流出は外科傷の漏出、overfiltering bleb、cyclodialysisの裂け目、強膜の破裂、等によって起こるかもしれません。 毛様体による房水産生の減少は、通常、炎症状態の設定で見られる。 低血圧の発症に伴い、強膜壁が内側に崩壊し、脈絡膜および網膜の冗長性が生じ、特徴的な脈絡網膜のしわが生じる。 眼の前後径は短くなり、屈折性遠視シフトとして現れることがある。 視神経における椎弓椎弓の前方弓は、急性期に椎間板腫脹を引き起こす制限された軸胞流をもたらす。 進行した視神経疾患を有する患者は、生存可能な軸索が少ないために視神経頭部の腫脹および浮腫を発症しないことがある。

診断

患者は中心視力の歪みを訴えるか、完全に無症候性である可能性があります。

身体検査

• 眼圧が6未満。5mm Hg
• 無痛、視力低下
• 屈折の遠視シフト
• 特徴的な眼底変化：網脈絡膜のひだ、血管のねじれ、および視神経乳頭の腫脹

診断手順

超音波バイオマイクロスコピー（UBM）：前房の深さと虹彩の輪郭のさらなる評価と虹彩の後部の解剖学的構造の可視化を支援する。 毛様体の位置またはその前方回転は有用な情報を提供する可能性がある。 それはまた臨床的に逃されたときcyclodialysisの裂け目を検出するかもしれません。

光コヒーレンス断層撮影（OCT）：様々なタイプの介入の後に診断を確認し、結果を監視するのに役立ちます。 それは直接か間接検眼鏡検査と査定しにくいかもしれない後部の棒のchorioretinalの折目の微妙なしわを検出するかもしれません。 さらに、ＯＣＴは、正常な眼検査の存在下で病理を検出することが示されている。 OCTＴのすべての放射状線スキャンの注意深い検討は折目のために査定し、状態を診断して重要である。

フルオレセイン血管造影（IVFA）: RPEの薄化による脈絡膜ひだの頂上で脈絡膜蛍光の増加を示しています。 谷はhypofluorescentようである。 臨床的には、これらの変化は、網膜の暗帯と明帯または縞模様を交互にするように現れる。 IVFAはまた、急性期の視神経乳頭に関連する漏れを明らかにする可能性がある。

インドシアニングリーン血管造影（ICG）：IVFAと診断されていない症例を検出することができる。 眼底には複数の低蛍光筋が認められる。

: 全体の後部の棒の明確な眺めが得られないとき関連付けられるかもしれない脈絡膜または網膜の取り外しの有無を示しますclinically.It また、後部強膜および脈絡膜の肥厚を示すことがある。

実験室試験

なし

鑑別診断

脈絡膜折り畳みの発症鑑別診断に含まれる疾患の以下のリストで見ることができる。 ニーモニック薄いRPEは役に立つことができます。

• : 脈絡膜黒色腫または転移などの腫瘍は、脈絡膜浮腫および強膜肥厚をもたらす脈絡膜血管の圧迫または機械的変位のいずれかから脈絡膜襞を引き起
• H-Hypotony:上記のようにhypotonyでは、強膜壁が内側に崩壊し、脈絡膜および網膜の冗長性が生じ、blebリーク、創傷リーク、過濾過bleb、虹彩毛様体炎、および循環透析によ
• I-炎症または特発性: 後部強膜炎に見られるような炎症は、強膜および脈絡膜の肥厚を引き起こし、上にある脈絡網膜の襞を引き起こす可能性がある。 特発性は排除の診断である。 それはしばしば男性に見られ、典型的には両側性および対称性である。 それは出生前または幼年期の病気からの強膜の収縮によって多分引き起こされるに感じられます。
• N-血管新生：加齢に伴う黄斑変性に見られるような血管新生は、上にある感覚感覚網膜の変位および襞を引き起こす。 光凝固および円板状瘢痕はまた、収縮に二次的な折り目を引き起こす可能性がある。
• R-眼球後塊または網膜剥離:眼球後塊は脈絡膜血管鬱血とともに球体の機械的なくぼみにつながる可能性があります。 網膜剥離は、この記事で前述したように低血圧を引き起こす可能性があります。
• P-乳頭浮腫：頭蓋内圧の上昇による乳頭浮腫は、軸索流の閉塞のために視神経から放射される脈絡網膜の襞と関連している可能性がある。
• E-Extraocularハードウェア: 強膜バックル、放射性プラーク、および眼窩インプラントは、ハードウェアの位置に焦点脈絡網膜のひだを引き起こす可能性があります。

医学的および保存的管理

低血圧黄斑症の治療の成功は、基礎となる病因の同定とその適切な治療に依存する。 Hypotonyのmaculopathyの共通の原因は、前述されるように、blebの漏出かoverfilterring blebで起因するかもしれない最近の緑内障のろ過外科です。 Blebの漏出の場合には、保存的な手段は包帯のコンタクトレンズの水様の抑制剤、項目抗生物質、または使用を含んでいます。 水性抑制剤は、上にある上皮の治癒を促進することができる漏出を通る水性流出を減少させる。 包帯のコンタクトレンズは上皮性の移動および傷の治療を促進する。 局所抗生物質は、感染の予防を提供する。 アミノグリコシドは、創傷治癒を刺激することができる結膜炎症を誘発する可能性がある。 シアノアクリレート接着剤、自己血液注射、および圧縮縫合糸は、使用することができる他の選択肢である。 Overfiltering blebのためのさまざまな処置の作戦は発火、diathermy、trichloroacetic酸および水様の流出を最小にするために圧縮の縫合線を刺激するレーザーの項目ステロイド、autologous血の注入、使 Hypotonyがブドウ膜炎およびhyposecretionが原因なら発火を減らし、こうして毛様体機能を改善するために、副腎皮質ホルモンは与えられます。 炎症は水性産生を減少させ、ブドウ膜硬化性流出を増加させる。 局所循環麻痺は、虹彩および毛様体を弛緩させるためにも使用され、副毛様体滲出液の潜在的な空間を減少させる。

外科的管理

外科的介入は、強膜破裂または網膜剥離を含む外傷の場合に直ちに行われる。 他の病因では、上記のように、保存的管理が最初に利用されるべきである。 これらの措置が低血圧黄斑症を解決できない場合、外科的介入が保証される。 結膜前進アプローチまたは自由結膜自家移植のいずれかを使用して、Bleb切除および改訂が必要な場合があります。 硝子体切除術はまた、非溶解性脈絡網膜ひだの治療の可能性のある方法として説明されている。 ILMの皮は無症状のfibrocellular拡散からの収縮力の除去を提供するかもしれません。 パーフルオロカーボン液は、術中IOPを術中50mm Hgに一時的に増加させることにより、網膜を平らに”蒸気ローラー”することが記載されている。

予防

予防措置は、緑内障濾過手術後の術後合併症のリスクを低減するために取ることができます。 代謝拮抗薬は慎重に使用する必要があります。 心配は結膜およびそれに続くblebの漏出の薄くなることを避けるためにantifibrotic代理店と結膜の端間の接触を避けるように取られるべきです。 複数の強膜フラップ縫合糸は、過剰な濾過を避けるために、強膜フラップの縁を通る房水の流れを滴定し、制御するために配置することができる。 先を細くされた針の利用と共に閉鎖の間の結膜が付いているほぞのカプセルの結合はpostoperative blebの漏出の危険を減らします。 Iopの急激な減少を避けるために、術後期間におけるレーザー縫合溶解のタイミングにも注意する必要があります。

予後

視覚回復の予後は、基礎となる病理の早期発見と矯正に依存する。 低IOPの適時の正常化は、強膜および網膜の解剖学的構造を回復させる可能性がある。 条件が長年あれば、強膜および脈絡膜内のintraretinal線維症そして線維症は病因学の解決の永久的な構造および機能損傷をもたらすかもしれません。

参照画像

• 写真提供：Sarwat Salim,MD,University of Tennessee

水平脈絡網膜ひだを示す眼底写真

ハイデルベルグOCT垂直スキャンで脈絡網膜ひだを示す

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