要約
胃腸サイトメガロウイルス（CMV）感染は、免疫不全患者、特に後天性免疫不全症候群および移植レシピエントの患者における一般的な日和見感染である。 対照的に、胃腸管のCMV感染は免疫担当者ではまれである。 明らかな免疫抑制のない高齢女性における消化管の一般化されたＣＭＶ感染によって引き起こされる重度の長期化した衰弱性下痢の症例を報告した。 広範な診断調査は、上部および下部消化管（食道、小腸、および結腸）の両方に影響を与えるCMV関連疾患を示した。 免疫担当患者における消化管のこのような広範な同時関与はまれであり、診断および治療上の課題を提示する。 診断は内視鏡的，病理組織学的，血清学的，ポリメラーゼ連鎖反応解析所見の組み合わせに基づいており，患者はガンシクロビル静脈内治療に成功した。 本症例は，免疫担当患者における重度慢性下痢の鑑別診断において胃腸ＣＭＶ感染を考慮すべきであり，抗ウイルス治療はこの設定で正当化される可能性があることを示している。
1. はじめに
サイトメガロウイルス（CMV）は、成人人口の40-100％が過去の感染の血清学的証拠を示す非常に流行しているヒト病原体です。 CMVは体液中に排泄され、主に密接な個人的接触を介して伝達され、ほとんどの感染症は周産期、幼児期、または成人初期に獲得される。 免疫担当宿主では、単核球様症候群が起こることがあるが、一次感染は通常無症状である。 一次感染の後、CMVは宿主内に潜伏したままであり、後の人生で再活性化することができる。 成人における臨床的に重要な疾患は、原発性または再活性化のいずれかで、通常、免疫不全患者、すなわち後天性免疫不全症候群（AIDS）患者および化学療法、ステ 対照的に、重度のCMV疾患は免疫担当宿主ではまれである。
2. 症例提示
71歳の女性は、進行性の衰弱、食欲不振、および約10kgの体重減少を伴う水様性下痢（一日あたり最大10便）の悪化の四ヶ月の病歴を提示した。 彼女の過去の病歴には、高血圧、うつ病、およびII型糖尿病が含まれていました。 悪性腫ようの既往はなく，免疫不全障害もなく，免疫抑制薬も投与されていなかった。 彼女は食事療法および口頭薬物（metformin）とよく制御された彼女の糖尿病と関連していた複雑化を持っていませんでした。
検査中、彼女は病気のように見え、無気力で混乱していた。 重度の脱水症状を呈し，脚に著明な孔食浮腫，著しい筋消耗，小さな表在性口腔潰よう，小さな会陰潰ようを認めた。 減少した呼吸音は両側に認められた。 腹部は軽度のびまん性圧痛で拡張したが，腹膜徴候はなく，腸音の増加と鈍さの変化も認められた。 彼女は乏尿および低血圧であった（収縮期血圧<100mm Hg）。 初期の実験室調査では、有意な電解異常（K+、2.5mmol/L;Na+、129mmol/L;Ca2+、7.0mg/dL;P3+、1.6mg/dL）、低アルブミン血症（2.0g/dL）、軽度の腎不全（クレアチニン、2mg/dL）、および軽度の貧血（Hb、10g/dL）を明らかにした。 胸部Ｘ線で両側の滲出液を認め，超音波検査で腹水の存在を確認した。
アルブミン注入と組み合わせた静脈内液による積極的な治療の後、彼女の腎機能、利尿、血清アルブミン、電解質、および血圧は徐々に正常化した。 入院初日に38.5℃の発熱が認められ、メトロニダゾールとシプロフロキサシンによる経験的抗生物質治療を開始した。 次の週の間、彼女は重度の下痢（1日あたり>10回の排便）と最大38.5℃の変動する発熱を続けました。 彼女は積極的な支持療法を必要とし続け、通常の食事に耐えることができず、非経口栄養療法を開始した。 彼女の状態の原因を特定するために、この期間中に広範な診断作業が行われました。
血液培養および便研究（C.Difficile毒素を含む）は陰性であった。 HIV検査も陰性であった。 ＣＴでは両側胸水が大きく，中容積の腹水があり，結腸壁全体の肥厚を認めた。 腹水および胸水の細胞診および培養は陰性であった。 大腸内視鏡検査では、左結腸全体に浮腫と多発性の小さな潰瘍が認められました（図1）。 右結腸では、大きな合流性潰瘍およびいくつかの”打ち抜かれた”潰瘍が認められた（図2）。 回腸末端には小さな表在性潰ようのみが認められた。 回腸末端からの生検では軽度の非特異的炎症が認められたが，結腸からの生検では肉芽組織，密な炎症浸潤，ＣＭＶ封入体を有する異型細胞が認められ，ｃｍｖによる局所血管炎が示唆された。 食道胃十二指腸鏡検査では、胃食道接合部に小さな表在性潰瘍（図3）と下行十二指腸に大きな潰瘍性病変（図4）が認められた。 組織学的には肉芽組織が主であったが，免疫組織化学的には十二指腸病変にＣＭＶ陽性細胞を認めた。 カプセル内視鏡検査では小腸全体にいくつかの小さな”パンチアウト”潰瘍が検出された。 ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）分析は、食道潰瘍からの生検におけるCMV DNAの陽性であり、CMVウイルス血症（9943コピー/mL）の高レベルを明らかにした。 ＩｇｍおよびＩｇｇ抗ＣＭＶ抗体はともに高力価で陽性であった。
フィギュア1
s状結腸の浮腫および浅い潰瘍。 組織学的にはＣＭＶ封入体を有する異型細胞を認めた。
フィギュア2
合流性潰瘍および盲腸の”パンチアウト”潰瘍（矢印）。 組織学的にはＣＭＶ封入体を有する異型細胞を認めた。
フィギュア3
胃食道接合部の小さな表在性潰瘍。 生検におけるＰＣＲ分析はＣＭＶＤＮＡに対して陽性であった。
フィギュア4
十二指腸の第2部に周囲の浮腫を伴う潰瘍性病変。 免疫組織化学ではＣＭＶ陽性細胞を認めた。
これらの所見から，食道，小腸，結腸に影響を及ぼすＣＭＶ感染と診断した。 抗生物質を停止し、ガンシクロビル静脈内（5mg/kg/12時間）を開始した。 患者は数日以内に無熱性となり，その後三週間にわたって有意に改善した。 彼女の腸は徐々に正常に戻り、彼女は非経口栄養の中止を可能にする通常の食事を容認することができた。 ガンシクロビルの投与量は、三週間の治療後に半分にした（5mg/kg/日）。 抗ウイルス療法開始５週間後の大腸内視鏡検査では有意な改善を示し，ガンシクロビルは中止した。 入院から８週間後に退院した。 彼女の腸の動きは完全に正常であり、彼女は外来で正常な食事をしていた。 退院後一ヶ月後に大腸内視鏡検査を繰り返すと，すべての潰ようは完全に治癒した。 この大腸内視鏡検査からの生検では，軽度の非特異的炎症のみが認められ，ＣＭＶ感染の病理組織学的徴候はなかった。 彼女は4年間のフォローアップの間に無症候性のままです。
3. 議論
CMVは、口から肛門までの消化管のどの部分にも影響を与える可能性があります。 胃腸CMVの病気は通常esophagitisか大腸炎として示すAIDSの患者で特に共通です。 対照的に、CMV疾患は正常な宿主ではまれであると考えられている。 系統的レビューでは、免疫担当患者における重度のCMV疾患の290例を同定した。 このレビューでは、消化管疾患が最も一般的であり、91例（31％）で発見された。 結腸は、免疫担当患者の胃腸CMV疾患に罹患する最も一般的な部位であるが、小腸の関与はそれほど頻繁ではない。
胃腸CMV疾患の症状は、主に一次関与部位に依存する。 CMVのesophagitisにより通常odynophagiaを引き起こし、CMV胃炎は上腹部の苦痛と一般に示します。 腸炎は、腹痛、食欲不振、悪心、嘔吐、体重減少、水様または血まみれの下痢、血腫、および下血を伴うことがある。 CMV腸炎の合併症には、大量の出血、巨大結腸、穿孔が含まれ、外科的介入が必要な場合があります。
CMV感染を診断するために複数のモダリティが使用されている。 一般的な内視鏡所見には、孤立したまたは複数の潰瘍、びらん、および粘膜出血が含まれるが、粘膜脱落、pseudopolyps、pseudomembranes、さらには結腸の塊病変が観察されている。 組織学は、多くの場合、エンド臓器疾患を診断するための”金本位”と考えられています。 日常的な汚れは、時には明確なハロー（”フクロウの目”効果）に囲まれた核内封入体を有する拡大（サイトメガリック）細胞を示す。 免疫組織化学は、日常的な汚れと比較して診断収量を増加させる。 血清学にIgMの抗体の存在が活動的な伝染を提案するが、ティッシュ侵略的な病気を確立しないので限られた役割があります。 培養は感度が低く、結果を得るのに長い時間を必要とする。 PCRは、良好な感度および特異性を有する体液および組織標本中のCMV DNAを検出することができる。 Pp65ウイルス蛋白質を検出する抗原テストは血液サンプルでだけ使用することができます。 本症例では，ＰＣＲ解析および／または罹患組織におけるＣＭＶの病理組織学的エビデンスにより終末臓器疾患が確認された。 前述のように、CMVは（herpesviridaeファミリーの他のメンバーと同様に）一次感染後も宿主に潜伏したままであり、後で再活性化することができる。 患者の以前のＣＭＶ血清学的状態は不明であった。 ＩｇｇおよびＩｇｍ抗体の同時存在は，過去のＣＭＶ感染が成人集団において非常に一般的であることを考えると，潜在的ＣＭＶの再活性化を示唆している可能性がある。 しかし、進行中の病気の数週間（4ヶ月）の間にIgG抗体の産生が発生した可能性があるため、de novo感染を排除することはできません。
胃腸CMVは、虚血性大腸炎、偽膜性大腸炎、炎症性腸疾患、さらには癌を含む様々な状態を模倣することができる。 臨床像，内視鏡所見，複数の消化管部位の関与により，ｃｒｏｈｎ病とＢｅｈｃｅｔ病を検討した。 しかし、ウイルス血症の存在、罹患部位におけるCMVの実証、および抗ウイルス治療に対する優れた応答は、これらの診断を効果的に除外した。 これらの疾患の徴候を伴わない延長されたフォローアップは、CMVの診断を再確認した。
私たちの患者は免疫不全の証拠を持っていませんでした。 しかし、老化は、細胞媒介性および体液性免疫の低下と関連しており、高齢者はCMVのような日和見感染の影響を受けやすくなる可能性がある。
免疫担当患者における症候性CMV感染は良性で自己限定的な経過を有すると考えられているが、重症または生命を脅かす症例が増加しており、これらの患者における特定の抗ウイルス治療の必要性について疑問が提起されている。 CMV大腸炎の44例を含むメタアナリシスでは、支持療法による自発的寛解は、すべての患者の三分の一（31.8％）および50歳未満の55％にのみ起こった。 全体の死亡率は31です。8％が報告され、高齢者（>55）、男性の性別、既存の免疫調節併存疾患、および結腸切除の必要性を有する患者の生存率が低下する傾向が報告された。 最近のレビューで同定された重度の胃腸CMV疾患の32の新しい症例では、はるかに低い死亡率（6.2％）が認められた。 32人の患者のうちの二つが死亡し、そのうちの一つは抗ウイルス療法にあった。
重度のCMV感染を有する免疫担当患者における抗ウイルス治療の役割と有効性に関するデータは、ランダム化された比較試験が存在しないため、主に逸話的である。 医師は一般的に、特定のガイドラインが確立されていないため、これらの患者では症例ごとに抗ウイルス療法を開始する傾向があります。 Ganciclovirが広くimmunocompromised患者のCMVの伝染を扱うのに使用されていました。 副作用には、骨髄抑制、発疹、低血圧、嘔吐、下痢、および頭痛が含まれる。 非免疫不全患者における抗ウイルス療法の利点とリスクは、治療上の決定に達する前に慎重に秤量する必要があります。 私たちの患者の1ヶ月のフォローアップ大腸内視鏡検査からの生検は、進行中の組織浸潤性CMV感染の兆候を明らかにしませんでした。 免疫担当患者におけるCMV疾患の再発予防における経口維持抗ウイルス療法の役割と、おそらくそのようなアプローチの潜在的な利点を上回る薬物誘発 私たちのケースでは、密接に患者をフォローアップし、維持療法を開始しないことにしました。
我々のケースは、臨床的に有意な胃腸CMV感染は免疫担当の成人ではまれであるが、より一般的な病因が除外されている場合、重度の慢性下痢の鑑別診断 正確で迅速な診断を行うためには、高い疑いの指標と様々な診断モダリティの使用が必要な場合があります。 高い死亡率がCMVの大腸炎のimmunocompetent患者、comorbiditiesの特に年配の患者で報告されたという事実を与えられて、特定の抗ウイルス性の処置は確立された指針の欠乏
利益相反
著者らは、この論文の出版に関して利益相反はないと宣言している。
