はじめに
心房粗動は、右心房のマイクロエントリ回路に起因し、必然的にcavotricuspid isthmusが関与します。この地帯の1-5のカテーテルの無線周波数の切除は成功率との85%以上、非常に効果的にそして広く使用されます。6,7技術は完全にcavotricuspidの地峡の長さそして厚さを交差させる切除のラインの作成によって遂行される。8地峡の双方向伝導ブロックは、手順を検証し、長期的な成功を確保するための最も効果的なエンドポイントです。9-11
標準的なカテーテルとの古典的なプロシージャを使用して、切除は場合の5%-15%の二方向のブロックを達成しません。 さらに、患者の10％は、峡部の双方向ブロックを確認した後に再発を患う。12,13効果的なアブレーションラインを作成することを排除し、一時的な伝導（ギャップ）のゾーンを残す多くの原因があります。 地峡の解剖学的構造の変動、特にその幅と厚さは、最も関連性の高い要因の1つです。14これは、切除に必要な適用回数および処置の期間の変動性、ならびに再発率を部分的に説明することができる。
標準的なカテーテルの制限は、大きな峡部には不十分な小さな（5-7mm）病変を生じることです。15,16の潅漑さ先端のカテーテルはより大きく、より深い損害を作り出します（損害の50%は標準的なカテーテルとの15%と比較されるtransmuralです）。このタイプのカテーテルの17の予備の調査は標準的なカテーテル上の利点があり、カテーテルアブレーションの成功率を改善することを示します。18-20
我々の研究の目的は、典型的な心房フラッターのためのアブレーションのために参照された患者の前向きランダム化研究で標準的な4mmカテーテルと比較して、灌漑先端カテーテルを使用してcavotricuspid峡部の無線周波数アブレーションの有効性を比較することです。
患者および方法
この研究には、cavotricuspid峡部の最初の切除のために病院の不整脈診療所を訪れた典型的な心房フラッターを有する合計37人の連続した患者が含まれていた。 人口は30人の男性と7人の女性で構成されており、年齢は39歳から79歳（平均62±11）であった。 アブレーション前のフラッターのエピソードの平均数は2.7±2.63であった。 患者の四十から三パーセント（17/37）は、有機性心疾患、最も頻繁に虚血性心疾患（19％）を持っていました。
患者は1.47±0.87抗不整脈薬を使用していた。 さらに、13人の患者（35％）は発作性心房細動のエピソードを経験していた。 二つのグループの一般的な特性を表1に示す。
合計20人の患者を、従来の4-mmカテーテル（Cordis Webster®またはMariner®、Medtronic）による切除にランダムに割り当て、残りの17人の患者を液冷4-mmカテーテル（Chilli®Cardiac Pathways）による切除に割り当てた。 性別、年齢、心臓病の病因、抗不整脈薬の使用、または心房細動の存在において、両群の間に有意差はなかった（表1）。
高周波アブレーションプロトコル
頻脈中に心房フラッター回路のアブレーションを行った。 しかし，患者が洞調律を示し，典型的なフラッタの存在が心電図的に文書化されていれば，心房ペーシング中にアブレーションを行った。 ハロカテーテルと四極カテーテルを用いた従来の電気生理学的マッピング法により，カボトリクスピッド峡部を介した活性化を実証した。21心内膜エレクトログラムは、Cardiolabマルチチャンネルポリグラフ、バージョン4.1に記録されました。 両群で使用されたアブレーション技術は、地峡の周りに途切れない線を形成する病変を作成するために無線周波数のポイントバイポイント適用され、その後、双方向地峡ブロックを確認しました。
無線周波数のデフォルトの適用は標準的なカテーテルのための60s、最高温度70º C、でした。 Ｓｔｏｃｋｅｒｔ（登録商標）（Ｃｏｒｄｉｓ）またはＡｔａｋｅｒ（登録商標）（Ｍｅｄｔｒｏｎｉｃ）発生器を使用した。
灌漑先端カテーテルは、60-sのアプリケーションのために使用されたデフォルトのエネルギー25W.地峡封鎖を達成する難しさに応じて、エネルギーは50W.生理食塩水を36ml/分で循環させた注入ポンプ(モデル8004、心臓経路)無線周波数適用中。 温度は50°C上の温度が検出されたとき適用を中断した電極の先端の熱電対センサーによって監視された。 電圧、電流、温度、およびインピーダンスは、アプリケーションごとに記録されました。 いずれのカテーテルでも峡部における適切な接触と安定性が達成されなかった患者には長い静脈シースを用いた。
患者は、心房細動22の3-4週間前および4週間後に心房細動と同様の経口抗凝固剤のプロトコールを受け、INRを2-3週間維持した。 経口抗凝固剤は、手順の2日前に低分子量ヘパリンに置き換えられ、その後、手順の翌日に再開された。
電気生理学的研究のエンドポイントは、アブレーションのラインの近くに右下側心房と冠状静脈洞から順次ペーシング中にマッピング活性化フ9遮断の完全なラインの作成は、アブレーションラインに沿って二重電位を記録することによって定義された。23手順を完了した後、ブロックの安定性を確認する前に30分待った。 手順の時間は、カテーテルを導入するためのアクセスが得られた瞬間から、峡部ブロックが検証されるまで、30分の待ち時間を除いて定義された。
図1.1.1. 1. 冠動脈洞における刺激によるアブレーション処置後のcavotricuspid isthmusの双方向ブロックの確認およびハロカテーテルの連続的な近位から遠位への活性化。 115msを分離した二重電位の出現は、アブレーションカテーテルで検出された。
アブレーション後のケア
入院は24-48時間で、毎日のECGと身体検査、再発または他の不整脈（心房細動）を検出するための洞調律の継続的なモニタリング 患者は、心房細動に必要な場合を除き、抗不整脈薬なしで放出された。 一ヶ月後、患者は心エコー検査と24時間の外来ホルター記録によって診療所でフォローアップされました。 経口抗凝固剤は可能であれば、この訪問で中止された。 新しいイベントが登場しない限り、患者はインタビュー、身体検査、およびECGで構成された6ヶ月と一年のフォローアップのために予定されていました。
統計
データは平均±標準偏差として表されます。 連続変数を両面スチューデントｔ検定を用いて比較した。 Pの値
結果
有効性
両方のカテーテルは高い成功率を示した（表2）が、灌漑先端カテーテルは、それが使用されたすべての17患者（100％）で峡部ブロックを示 双方向ブロックが達成されなかった2人の患者では、これは灌漑先端カテーテルを用いて検証された。 これらの患者の1人では、様々な適用後に断続的な峡部ブロックのみが達成され（30）、標準カテーテルは灌漑先端カテーテルに置き換えられた（図2）。 潅漑先端のカテーテルによって、適用の数は19±5から8±7に、かなり減りました。 処置中に行われたアブレーションラインの数の間に統計的に有意な差はなかったが（1.55±0.67対1.16±0。37)、最初のアブレーションラインで峡部ブロックを達成した患者の割合において、灌漑先端と標準カテーテルとの間に差があった(それぞれ82%対60%)。 順番に、手順の持続時間（灌漑先端カテーテルのための70±35分と標準カテーテルのための164±56分）とイメージングガイダンスは、灌漑先端カテーテル（40±16から16±8）で有意に短かった。 各群の二人の患者にシャフトを用いて，空洞尖峡部のカテーテルを安定させた。
図1.1.1. 2. 標準的な4mmのカテーテルとの切除のプロシージャの間のcavotricuspidの峡部の一時的なブロック。 電位の差は、cavotricuspid isthmusを通る伝導の回復によって評価される。 多数の適用の後で、私達は最終的に完全な地峡のブロックを作り出した潅漑先端のカテーテルに転換した。 DP1は第一の二重電位を示し、DP2は第二の二重電位を示す。
灌注先端カテーテルを用いたアブレーション手順中、記録された平均エネルギーは標準カテーテルよりも低かった（それぞれ27±2対43±6W）。 次に、標準的なカテーテル（53±6℃）では、灌漑先端カテーテル（34±3℃）よりも高い温度に達した。 カテーテル間では最大インピーダンスに有意差があったが、最小インピーダンスに差は検出されなかった（表3）。 灌漑先端を有する患者との間のインピーダンスの変動は、標準的なカテーテルよりも少なかった（図3）。
図1.1.1. 3. 潅漑さ先端のカテーテルを使用してcavotricuspidの地峡、25w60sのための無線周波数の適用のグラフ。 カテーテルの先端の温度の安定性、ならびに適用中のインピーダンススパイクの欠如が注目される。
安全性
手術中または手術後のいずれのカテーテルでも大きな合併症は現れなかった。 虚血の臨床的または心電図的徴候を発症した患者はいなかった。
フォローアップ
8±3ヶ月の平均フォローアップ中に、灌注先端カテーテルを用いてアブレーションを行った患者群で再発はなかった。 標準カテーテル群の一人の患者は再発を認め，電気生理学的研究において峡部を通る新しい伝導を証明した。 この患者では潅注先端カテーテルを用いた第二のアブレーションが成功した。
ディスカッション
典型的な心房粗動におけるcavotricuspid峡部のアブレーションのための電気生理学研究所に紹介された患者の数は、さまざまな理由で漸進的に増加しています。a)心房粗動のアブレーションは、抗不整脈薬の定期的な投与の必要性と副作用のリスクを排除することができる潜在的に治癒的な手順である。; その結果、いくつかのワーキンググループは、アブレーションが第一選択技術であると考えています24、およびb）文献からの最近の知見は、心房細動およびフラッターを有する患者におけるアブレーションおよび抗不整脈薬との組み合わせたアプローチの臨床的利益を明らかにしています。25近年、アブレーションラインによって作成された双方向ブロックを確認することに基づくエンドポイントの使用により、再発率は減少している。 再発はおそらく峡部による伝導の回復を反映しているが、峡部ブロックは手順の最後に検証されるので、手順の後少なくとも30分待ってブロックの安定性を検証することが重要である。26従来の4mmカテーテルでは、双方向峡部ブロックを達成することが困難または不可能な患者群（約10％）が存在する。 確認された双方向ブロックを有する患者の約10％は、心房粗動の再発を経験する。 標準的なカテーテルの重要な限定は激しい炎症性プロセスが消えた後伝導容量を回復する激しい損害と同様、切除ラインのギャップをより本当 切除線が作られている間、無線周波数エネルギーが正しい点で解放されるという単なる事実がtransmural損害が作成されたことを保障しないことを確認す 経壁病変の作成は、さまざまな要因に依存します: カテーテルと心房心筋との接触面、血流、カテーテル加熱による不規則なエネルギー放出、心筋の厚さ、および峡部（長い凹部）のサイズおよびアーキテクチャの形態学 地峡の解剖学的構造の変動性、特にその幅と厚さは、最も関連性の高い要因の1つである可能性が高い。 地峡の平均幅は3.1±0.7cm（1.8から5cmの範囲）です。14耳頭頂周辺の後峡部の解剖学的変動、いわゆる中隔峡部はまた、峡部の機能的幅に影響を与え、おそらくアブレーションの有効性を条件とする。27これらの解剖学的および機能的な違いは、必要とされるアプリケーションの異なる数と手順の期間の変化だけでなく、再発率を説明することがで
標準的なカテーテルで作ることができるものよりも大きな病変の作成は、心房フラッターの切除における病変サイズの臨床的重要性を確認しました。 従って、8mmのカテーテルは最適の電極ティッシュの接触が必要であり、これが時々達成しにくい場合もあるが、有効性を示し、多くの電気生理学の単位 心房組織との不安定な接触はエネルギー放出を減少させるので、20-22は最良の接触を生じるカテーテルを使用すべきである。 これは、それから、エネルギー解放の間に過熱する先端を防ぐ。 潅漑先端のカテーテルはより早い調査で記述されていたように安全で、効果的な方法でより大きく、より深い損害を作成することを可能にする。カテーテル先端を冷却することにより、より大きな割合の経壁病変を含む、より大きな病変を作製することが可能であることが実証されている。17生理食塩水による潅漑によってカテーテルの先端を冷却することはカテーテル心房の接触表面の温度が上がることを防ぎます。 このような温度上昇は、組織に伝達されるエネルギーおよび病変の大きさを減少させるインピーダンスの急激なサージの源である。 我々の研究では、インピーダンスが有意に低く、より効果的なエネルギーが心房組織に送達されることを可能にした。 カテーテルの先端の温度が50º Cに上がるとき、インピーダンスサージの発生は55%以上増加します。28
潅漑先端のカテーテルは標準的なカテーテルのための34º cと比較される53º Cの平均温度を示しました。 これはより一定した、安定した、効果的な方法のエネルギー解放を促進し、血栓の形成や焦げることのような現象の出現を抑制するかもしれません。 プロシージャによって達成されるより大きい損害の容積は必要な適用および切除ラインの数の減少と一緒に伴われる。 病変が大きいので、焼灼領域間の隙間を残す可能性が少なく、理論的には再発の確率を低下させる。 我々の研究では、使用される平均エネルギーは27Wであり、これはほとんどの場合で十分であり、少数の患者のみで修正する必要がありました。
長年にわたり、電気生理学とアブレーション技術が進化し、アブレーションが成功することを保証するために双方向地峡ブロックのようなエンドポイン 我々の研究では、灌漑先端カテーテルは、より効果的なアブレーションを生成するだけでなく、他の研究で報告されているように、彼らは、半分に手順とイメー
制限
研究設計に関しては、冷却システムの有無にかかわらず使用される同じカテーテルを比較する方がより厳格であったでしょう。 しかし，これらのカテーテルの臨床的有効性と管理を，心房フラッタのアブレーションのために毎日の練習ｅで使用されるものと比較して検討することを意図していた。 8mmのカテーテルが多くの電気生理学の実験室で広く利用されているが、この調査が設計されていたときに最も頻繁に使用されたカテーテルは4mmの さらに、潅漑され先端のカテーテルは4つのmmであるので、結果の解釈を不明瞭にするかもしれない変数を導入することを避けるので4mmの標準的なカテー これらのカテーテルのより広範な調査は切除のプロシージャの可能な相違を分析して適切である。
結論
灌漑先端カテーテルは、cavotricuspid峡部を安全かつ効果的に焼灼することを可能にする。 従って標準的な4mmのカテーテルの使用が場合の高いパーセントの二方向の地峡のブロックを作り出すが、潅漑さ先端のカテーテルは少数の適用とこの 最大の臨床的利益は、完全な双方向の峡部ブロックが達成されていないか、または峡部が長いおよび/または厚いため、標準カテーテルで一時的なブロ
