冠動脈スティールの直接評価および慢性全冠閉塞における側副血行動態の関連変化

冠動脈側副血行動態は、心筋酸素需要が増加した場合に灌流予備を提供することができる。1,2一部の患者では、運動中または薬理学的刺激中の微小血管血管拡張は、側副依存性心筋への血流の減少をもたらし、これは冠状動脈盗むと記載されている観察である。3-9これは、冠動脈疾患の患者に特定の薬物が処方されている場合に臨床的に関連するようになる。10

ヒトでは、冠動脈スティールは灌流シンチグラフィーによって非侵襲的に検出することができる。11-13側副循環に対する血管拡張剤の効果の直接評価は、冠動脈内流速と圧力を記録するためにマイクロセンサを介して可能になった。14-16非閉塞性病変の経皮的経管冠動脈形成術（PTCA）の過程でバルーン閉塞中のこれらの研究は、再疎通前のベースライン側副機能とバルーン閉塞中の募集側副機能との間にかなりの違いがあるため、慢性全冠動脈閉塞（TCO）の完全側副依存性心筋における血行力学的状況を表していない。17,18本研究では、初めて、閉塞病変の遠位側副依存性冠動脈流に対する薬理学的血管拡張の効果を評価し、冠動脈スティールに関連する側副循環の血行力学的変化と臨床パラメータおよび血管造影側副解剖学との関係を決定する必要があります。

メソッド

患者

この研究は、閉塞の事前希釈なしにオーバーザワイヤーカテーテルを閉塞の遠位に進めることができるTCOを有する35人の連続した患者で構成されていた。 包含の規準は次だった:(1)閉塞の持続期間>4週;(2)TIMI0冠状流れ;(3)等級2(閉塞された動脈の部分的な心外膜の詰物)または3(閉塞された動脈の完全な心外膜の詰物)19;および(4)書面によるインフォームドコンセント。 大学倫理委員会は、研究プロトコルを承認しました。

血管造影分析

側副接続の冠動脈造影は、7インチのフィールドサイズを使用して得られ、最も短縮されたビューは分析のために選択されました。 血管造影は、ＤＩＣＯＭ形式（５ １ ２×５ １ ２マトリクス）でデジタル媒体に保存した。 経路の解剖学は、rockstrohとBrown20によって提案されたように分類されました：中隔、心房、枝分岐、および架橋側副線。 傍系親族のサイズは、不連続（サイズ0）、連続的な接続だけが見える（サイズ1、0.1〜0.3mm）、小さな側枝サイズ（サイズ2、0.4〜0.5mm）、および大（サイズ3、>0.5mm）と等級分けされた（図2）。 担保サイズの等級付けは、検証されたソフトウェア（ＣＡＡＳ Ｉ Ｉ、Ｐｉｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｍａｇｉｎｇ）を使用して、担保が最大限に充填されたように見えたときの担保の最小直径のキャリパー測定 解像度は1ピクセル/0.12mmであった。病変あたりのいくつかの経路の場合、フレーム分析によってフレーム上のレシピエント動脈セグメントを最初に不透明化したものは、追加の統計分析のための主要な経路と考えられた。

左心室機能の定量的血管造影分析は、標準的なソフトウェア（LVA4.0、Pie Medical Imaging）を用いて行った。 地域の壁の動きは、生理学的データに盲目の2経験豊富な研究者のコンセンサスによって評価されました。 それは正常/中程度の低運動性または重度の低運動性/無運動性のいずれかとして等級付けされた。

側副血行動態の評価

PTCAは前述のように行った。病変が0.014インチのガイドワイヤによって交差した後、over-the-wire交換カテーテル（Transit、Cordis）またはロープロファイルバルーンカテーテル（Ranger、Scimed）が閉塞の遠位に進行した。 ガイドワイヤを、圧力記録ワイヤ（Ｐｒｅｓｓｕｒｅｗｉｒｅ，ＲＡＤＩ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｙｓｔｅｍｓ）と交換した。 遠位冠圧（Ｐ ｄ）を流体充填ガイドカテーテルから大動脈圧（Ｐａｏ）と共に記録した。 平均圧力を追加の計算に使用した。 充血中の分画側副流QC/QNを計算した（PD−PRA）/（PAo−PRA）、21-23ここで、右心房圧としてのPRAは5mm Hgによって置換された。

その後、圧力線をドップラー線（FloWire、JoMed）と交換した。 交換カテーテルに沿った順行流の不明な寄与は、再疎通動脈への近位コントラスト注入中にワイヤカテーテルに沿ったコントラスト通過の欠如と遠位ドップラー信号に影響を与えないことによって、すべての患者において除外された。 全てのＤｏｐｐｌｅｒ流れ信号は、前述のように、手動で測定した。収縮期および拡張期の間の速度積分、ならびに収縮期および拡張期の持続時間を測定して、平均ピーク速度（ＡＰＶ）を計算した。 側副流指数（ＣＦＩ）は，再疎通前および最終バルーン閉塞中に遠位ＡＰＶ／順行ＡＰＶの比として計算した。 周辺抵抗指数は、ＲＰ＝ＰＤ／ＡＰＶ（ｍｍｈｇ＊ｃｍ−１＊ｓ−１）として計算した。14,16側副供給経路の抵抗指数は、側副血管の抵抗と側副離陸に近位のドナーセグメントの抵抗の両方を組み込んで、RCP=(PAo−PD)/APV(mm Hg·cm−1·s−1)として定義された(図1)。

研究プロトコル

ベースラインの記録は遠位圧力で始まり、ドップラー流速が続いた。 これらの測定は、静脈内アデノシン注入（140μ g·kg−1·分−1）中に繰り返されたが、圧力記録は、ドップラーフロー信号よりも正確なワイヤ位置によって影響されな APVは、アデノシン注入の開始から3分後まで記録した。 継続注入中，ドップラー線を圧力線と交換し，ＰＤおよびＰａｏを得た。 アデノシン注入はさらに2分後に停止し、PDおよびPAoは、それらがそれらのベースライン値に戻るまで記録された。 アデノシン注入中の測定から，ＣＦＩと導出指標を再度計算した。

研究グループ

側副流量リザーブは、アデノシン注入中のAPVとベースライン時のAPVの比率です。 ドップラー側副信号の自発的変動は、15％であり、7人の患者における連続分析によって決定された。 したがって、担保フローリザーブの変化は、1.0から±0.15によって有意であると考えられた。 側副流リザーブ<0.85、または冠動脈スティールは、13人の患者で観察された（グループS;図3）。 側副流動リザーブ>1.15は11人の患者（31％）（グループR）で観察され、11人の患者（31％）（グループN）で有意な変化は観察されなかった。

統計

データは平均±SDとして与えられる。 ３群間の連続変数の比較は、ＡＮＯＶＡおよび事後Ｓｃｈｅｆｆｅ検定によって行った。 カテゴリ変数をＦｉｓｈｅｒの正確検定によって比較した。 反復測定ANOVAを使用して、アデノシン注入中のパラメータ変化を比較した。 2つのパラメータ間の相関は、線形回帰分析によって評価された。 P<0.05は有意であると考えられた。 すべての計算は、SPSS for Windows（バージョン10.05、SPSS Inc）を搭載したパソコンで行われました。

結果

臨床変数

患者は、研究グループ内で同様に分布していた右（60％）または左（40％）の冠状動脈閉塞を有していた。 年齢、性別、心筋梗塞の既往歴、冠動脈疾患の程度、局所機能障害、臨床症状に差はなかったが、N群では糖尿病患者が増加する傾向があった（表1）。 Β遮断薬のような投薬量に差は認められなかった。 側副の離陸に近位ドナー動脈のcircumscript狭窄は、唯一の5人の患者、グループSの1と他のグループの2それぞれで観察されました。

側副流動パターンと流動期間

グループSおよびグループRの患者は、23の24例（96％）において二相性拡張期/収縮期側副流動パターンを示した（図3）。 グループNの患者は4の11のケース（36%）だけでこのパターンを示しました（P<0.001）。 側副流は、グループSの77％とグループRの73％で完全な心周期中に発生したが、グループNのわずか27％（P=0.027）で発生した。 R群では、拡張期/収縮期APV比はS群よりも高い傾向があった（表2）。

アデノシン注入中の側副機能

アデノシンはすべての群で心拍数を増加させた（67±11分−1から78±17分−1;P<0.001）。 側副流リザーブは、グループSで0.65±0.17、グループRで1.40±0.16、およびグループNで1.02±0.10であった。 Ｎ群は他の群に比べて拡張期ＡＰＶと拡張期／収縮期速度比が低く，ＣＦＩが低かった。 ＱＣ／ＱＮはＮ群で最も高かった。 流れと圧力指数は相関していなかった（r=0.16;P=0.38）。 側副流動リザーブは、PDに対するアデノシンの効果とは無関係であり、CFIが増加している間にR群でも減少した（図4）。

r群とS群では、RPに対するアデノシンの効果に明確な違いがありました（図5）。 ＲＰはｓ群でベースラインでわずかに高く，ｒ群でのみアデノシン後に有意に減少した。 対照的に、RCPはグループRでは変化しなかったが、グループSでは増加した（図5）。 Ｎ群ではＲ ｐおよびＲＣＰの有意な変化は観察されなかった（表２）。

担保解剖学と流動予備

各患者では平均2.1±0.6の担保経路が観察され、群間で同様であった。 主要な経路は、46％で中隔、29％で心房、17％で枝分岐、および9％で架橋であり、研究グループ間で均等に分布していた（λ2、P=0.94）。 グループSでは、大きな担保または小さな不連続接続は観察されず、すべてのサイズ1（77％）と2（23％）（すなわち、0.1と0.5mmの間）の連続した担保接続を有していた。 グループRでは、すべての側副経路とサイズが発見され、唯一の不連続な接続を持っていた。 非常に大きな傍系親族（サイズ3）を有する3人の患者のうち、すべてがグループRにあった;これらは、最も低いRCP（3.7±1と傍系親族であった。より小さい傍系親族（8.5±4.8mm Hg·cm−1·s−1）と比較される0mm hg·cm−1·s−1）。 グループNでは、ほとんどの患者は不連続またはサイズ1の接続（82％）を持っていた。

議論

副次的機能に対するアデノシンの効果に関する以前の研究

二つのグループは、バルーン閉塞中の副次的機能に対するアデノシンの効果を研究した。14,16彼らは側副流の増加を報告したが、いくつかの患者はまた、減少、すなわち、冠状動脈盗みを示した。 別の研究では、側副依存性動脈への冠動脈内アデノシン注入中にドップラー冠状流速度を評価した。24我々は、以前の研究では、側副ドナーまたはレシピエント動脈に局所的に注入されたのに対し、アデノシンを全身的に適用したという事実に部分的に帰14,24以前の研究との比較可能性を制限するもう一つの問題は、冠状動脈盗みが常に流速の減少として定義されたわけではなく、圧力由来の側副流指数の低下として定義されたことである14,24。しかし、ｓｔｅａｌは流れの減少を表し、アデノシン注入中に流れが増加しても遠位冠圧（Ｐ ｄ）が減少する可能性があるため（図４）、冠圧ｓｔｅａｌは圧力ではなく流れのパラ

シンチグラフィック研究との比較

本研究は、シンチグラフィック研究と同様のベースライン条件下で行われた。1,4,5,12,13冠状盗みは、患者の三分の一で観察されました。 436年1月には第二次世界大戦が勃発している。 グループSを定量的PET研究と比較すると、側副流動予備の値（0.65±0.17）は同様の範囲にある。5,13stealのない患者では、流れは心筋梗塞および局所機能不全のない選択された患者で>4倍に増加したが、局所機能不全2および多血管疾患の患者では、4,5,13流れ予備は我々の研究（1.40±0.16）と同様であった。 心外膜動脈における側副依存性流速を測定し，シンチグラフィーで心筋潅流を評価したが，この定量的一致は侵襲的アプローチの妥当性を支持した。

Man

Gould and colleagues9,25における側副ネットワークモデルの直接確認は、stealの発生に必要な以下の3つの仮定を指定した:(1)側副抵抗は無視できない;(2)閉塞の遠位の微小血管は、すでに最大に拡張されており、血管拡張予備を欠いており、(3)供給動脈の心外膜抵抗は、アデノシン誘発充血流中に側副起源に近い圧力降下を引き起こす。 すべての3つの仮定は、私たちのデータによってサポートされています。 第一に、冠動脈盗みは、よく発達した側副、14、16、24を必要としたが、グループNの側副は、減少した側副機能の証拠として、低いCFI、高いRCP、および主に収縮期側副18,26

前に示したように、担保抵抗は無視できるものではありません。14,16,18大きな担保は、低抵抗のために、steal25を示さないという仮定は、大きな担保は、グループRでのみ観察されたが、グループSでは観察されなかったので、我々の研究 血管拡張予備の欠如は、グループSの変化しないRPによって示されたが、グループRで有意に減少した一方、グループNの高いRPとアデノシンに対する応答の欠如は、微小血管機能障害の既知の有病率を有する糖尿病患者の割合が高いことに関連している可能性がある。27

側副起源のドナー動脈の冠動脈圧を直接記録しなかった。 複数の共存担保経路は、このようなアプローチを困難かつ信頼性の低いものにします; stealを有する2人の13人の患者のみで、特異な担保離陸を観察した。 アデノシン注入中のsteal患者におけるRCPの増加は、側副離陸に近位のドナー動脈セグメントを含む完全な側副供給経路の抵抗性の増加を表した（図1）。 一定の側副抵抗を仮定すると，ＲＣＰの増加はドナーセグメント抵抗の増加を示し，または別の言い方をすれば遠位冠状ドナー圧の減少を示した。 びまん性アテローム性動脈硬化症に起因する冠動脈疾患を有する患者の血管学的に正常なセグメントにおける充血中の圧力降下によって最近示されたように、これはcircumscript心外膜狭窄を必要としない。28,29

側副経路と冠動脈スティール

血管造影は、側副経路の機能を評価するための限られた価値がある、23、30が、それは彼らの解剖学を示しています。31傍系親族の血管造影評価は、ほとんどが半定量的である。32最近、洗練された定量的アプローチが提案されたが、高品質のシネフィルムが必要である。20デジタルメディアの低い空間分解能の制限に伴い、我々は、冠状動脈盗むのネットワークモデルの拡張をテストするために、毛細血管床に対する側副解剖学とサイズを分析しました。 冠動脈スティールには動脈前副動脈が必要であることが示唆された。25これは、すべての傍系親族がドナーとレシピエントセグメント間の連続的な接続を示したグループSで確認されました。 もう一つの仮定は流れの増加が提供者動脈のmicrovascularベッドを通るやっと目に見えたpostarteriolar傍系親族で起こることでした。 それらの流量容量は、ドナー微小循環の末梢血管拡張とともに増加するはずである。 これらの後傍系傍系は主にＮ群で観察され，低い側傍機能を示したので，これは我々の研究では確認できなかった。 目に見える接続は、冠動脈盗みの発生率のための主要な必要条件であっただけでなく、正の側副流予備のためにもあった。 しかし、アデノシンに対する応答を予測する解剖学的経路はなかった。

研究の制限

閉塞の遠位に記録された流れと圧力は、閉塞した心外膜動脈に到達する側副灌流の部分のみを評価するため、側副機能の近似値である。 心筋内経路を介した側副灌流は過小評価される可能性がある。 アデノシン中の側副流速の増加は，せん断応力に関連する血管拡張をもたらし，その結果，真の体積流量の過小評価をもたらす可能性がある。 しかし，関与する流速は，流れ媒介心外膜血管拡張の観察中に誘発された流速をはるかに下回っていた。33ニトログリセリンの適用はマイナーな直径の変更の影響を避けたが、ニトログリセリン自体が側副血行動態に影響を与えるので、14私達は側副流の測定の間にそれを適用しなかった。 右心房圧（ＰＲＡ）は直接測定しなかった。 これは圧力指数の絶対値の計算に影響を与えるが、praはアデノシンの注入の間にかなり変わらないので、22、34それは決定的にアデノシンへの個人内応答の査定に影響を与えない。

臨床的含意

冠状動脈疾患の患者では、冠状動脈スティールは、circumscriptドナー動脈病変なしで発生することができますが、充血中にドナー動脈に圧力勾配を引き起こ Ｔｃｏｓでは冠状動脈スティールの臨床弁別因子は検出できなかった。 盗みだけでなく、側副流リザーブ>1は、地域の心筋機能に関係なく発生しました。 目に見えるがあまり大きくない側副連結（0.1-0.5mm）などの側副のいくつかの血管造影特性は、冠状動脈スティール現象に必須であるが、スティールまたは正の側副流リザーブが発生するかどうかは予測できない。

脚注