請求金額：
プロバイダーが行う各サービスに対して請求される金額です。 言い換えると、それは請求の合計請求額です。 特定のプロシージャコードの請求金額は、プロバイダーに基づいています。 それは場所から場所に異なる場合があります。 それはすべての州で一般的ではありません。
*許可された金額:
メンバーの健康ポリシーは、特定のサービスのために許可されている最大償還。 これは、さまざまな価格設定メカニズムに基づいて手続きに割り当てられた最大金額です。 許可された金額は、一般的に保険によって指定されたレートに基づいています。 この金額は、
-参加プロバイダーと交渉された料金です。
-法律で定められた手当。
-手当の料金スケジュールに設定された金額。
許容料金
Blue Crossは、許容料金に基づいて参加プロバイダーに払い戻しを行います。 許容される料金は、提出された料金またはメンバー契約/証明書の条件の下でカバーされるプロバイダーサービスのために許可された最大額としてBlue Crossが あなたは常に関係なく、許容電荷のブルークロスにあなたの通常の電荷を請求する必要があります。 払い戻しの状況を避けるために、参加プロバイダーは許容料金を利用できます。 これらは情報提供を目的としており、提供者が許容料金を設定することを意図していません。
Blue Crossは、許容充電量が正確であることを確認するために、当社の許容充電スケジュールを定期的に監査します。 許容される電荷がシステムに誤ってロードされているか、CPTコードの説明が変更されている可能性があるため、許容される電荷を調整する必要があります。 許容される料金は、新しいCPTコードまたはコード記述の更新のために定期的に追加されます。
たとえば、-
請求金額が$100.00で、保険がinsurance80.00を許可する場合、許可された金額は$80.00で、残高2 20.00は償却額です。
: ・許可金額=支払った金額+co-pay/co-insurance+Deductible
•支払った金額：
保険が元々請求に支払った金額です。 これは、許可された金額の残高です–Co-pay/Co-insurance–deductible。 支払われた金額は、全額または一部のいずれかであってもよいです。 すなわち、完全な許可された金額が支払われているか、または許可された金額の一定の割合が支払われています。
例：-
請求金額が$100.00で、保険がallows80.00を許可しているが、支払い金額が6 60.00の場合。 ここでclaim60.00は、請求のために支払われた実際の金額です。
: –
支払った金額=許可された金額-(Co-pay/Co-insurance+Deductible)
•Co-pay:
サービスが提供されるときに、患者がポケットから毎回患者の分け前として支払う必要がある固定金額。 これは訪問時に支払われます。 Co-payはranges5.00から2 25.00までの範囲です。 Co-payのは、通常、HMO計画に関連付けられています。 共同支払額は、通常、保険証のコピーで指定されています。
*共同保険：
共同保険は、保険または患者のいずれかによって支払われる対象サービスのコストの部分または割合です。 一次保険の支払い後、カバーされた費用（共同保険）の残高は、患者がいずれかを持っている場合、または患者に二次保険に送られます。
例：-
請求金額が$100.00で、保険が@80％を許可している場合。 支払額はremaining60.00であり、残りの2 20.00は共同保険金額です。
式：-
Co-insurance=許可された金額–支払われた金額–償却額。
※控除対象:
控除は、患者が自分の医療サービスのために支払わなければならない金額ですが、患者が控除を満たした後にのみ、健康保険プランが保険を開始します。 患者は毎年控除を満たす必要があります。 それは主に患者の責任であり、非常にまれに別の支払人がこの金額を支払うことはめったにありません。
控除とは、”従業員のみ”のカバレッジが選択されている場合、計画に基づく給付が利用可能になる前に、従業員が負担しなければならない適格経費の “家族”カバレッジが選択されている場合、控除は、計画の下での利益が利用可能になる前に、家族が負担しなければならない適格な費用の金額を意味し
最大許容支払いシステム
B.医師は、BCBSKSからそのようなサービスの全額支払いとして受け入れる医師がBCBSKSからそのようなサービスの全額支払いとし BCBSKSスタッフは、以下の条件の下で、そのような契約に照らして医師のためのMAPを調整する権限があります。
1。 BCBSKSスタッフは、独立した調査を通じて、または契約プロバイダーから提供された情報の結果として、契約プロバイダーが他の支払人と支払契約を締結している、または割引その他の財務上の取り決めを提供していることをスタッフが認識した場合にのみ、マップを調整することができます。
2。 このような調整は、執行副社長またはこの法人の社長によって書面で承認されるものとします。
3. そのような調整は、契約提供者に書面で通知されるものとします。 このような連絡は、取締役会によって採択された方針の変更とみなされ、契約提供者は、変更の事前通知および第III.A.2項に基づくその他の方針およ 本契約の。
4. BCBSKSの取締役会または執行委員会は、そのような調整の直後に次回の取締役会または執行委員会において、そのように行われたMAPsに対するそのような調
5. この法人の取締役会または執行委員会は、そのように行われたマップの調整のその後の変更を行う能力を有するものとし、変更は将来的なものとし、通信後のその他のポリシーおよび手順の修正として有効となるものとします。 そのような調整の変更が、MAPsのスタッフ調整の結果として契約プロバイダー契約を終了した当事者にBCBSKSとの新たな契約を希望させる効果を有する場
最大許容量および非契約許容量
許容量とは、BCBSTXが特定のサービス、供給、または手続きに対する支払いの検討の対象となる最大量を意味します。
*テキサス州のBCBSTXまたはその他のBlue Cross and Blue Shield Planと契約している病院および施設の他のプロバイダー、医師、および専門家の他のプロバイダーの場合–許容量は、 使用される支払方法論は、診断関連グループ（ＤＲＧ）、料金スケジュール、パッケージ価格設定、グローバル価格設定、日当、ケースレート、割引、または他の支払方法論を含み得る。
•テキサス州のBCBSTXまたはテキサス州外のその他のブルークロスおよびブルーシールドプランと契約していない病院および施設その他のプロバイダー、医師、 この項に別段の定めがある場合を除き、非契約許容量は、BCBSTXによって確立された所定の要因によって調整されたベースメディケア参加払い戻しから そのような要因は75％以上でなければならず、請求に関する情報に基づいているメディケアの調整を除外します。
前文にもかかわらず、在宅医療の非契約許容量は、在宅医療の規律タイプ別に調整され、BCBSTXによって確立された所定の要因によって調整された低利用支払調整のための基本メディケア国民一人当たりの訪問金額から開発されている。 そのような要因は75％以上でなければならず、定期的に更新されるものとします。
メディケア償還率が利用できない場合、または請求に提出された情報に基づいて決定できない場合、非契約プロバイダーの許容量は、BCBSTXによって定められた所定の要因によって調整されたネットワークプロバイダーの平均契約率を表します。 そのような要因は75％以上でなければならず、隔年で更新されなければならない。
BCBSTXは、非契約プロバイダーによって提出された請求を処理するために参加プロバイダーの請求を処理する際に利用するのと同じ請求処理ルールおよび/ま ＢＣＢＳＴＸが請求の編集または規則を有さない場合、ＢＣＢＳＴＸは、請求の処理においてＭｅｄｉｃａｒｅによって使用されるＭｅｄｉｃａｒｅ請求規則または編集を利用することができる。 許容される金額には、特定の請求に直接起因しないメディケア法または規制の下で許可される可能性のある追加の支払いは含まれません。
メディケア償還額の変更は、メディケイド-メディケア-サービスセンターまたはその後継者によって実施された発効日から90日以内にBCBSTXによって実施される。
非契約許容量は、プロバイダの請求料金と同一ではなく、非契約プロバイダからサービスを受ける参加者は、非契約許容量と非契約プロバイダの請求料金との差額について責任を負うものとし、この差額はかなりのものとなる可能性があります。 特定のサービスのBCBSTX非契約許容量を調べるには、参加者はあなたのBCBSTX身分証明書の背面にある番号でカスタマーサービスに電話することができます。
*複数の手術の場合–同じ日に同じ患者に対して行われるすべての手術の許容量は、許容量が最も高い単一の手術の量に、他の対象となる各手術の許容量の決定された割合を加えたものとなります。
*メディケアの受給者に提供される手続き、サービス、または消耗品について–許容量はメディケアの制限料金を超えません。
•参加薬局および非参加薬局に適用される対象薬について-参加薬局の許容量は、サービス日に有効なBCBSTXと参加薬局との契約の規定に基づいています。 非参加薬局の許容量は、参加薬局の契約率に基づいています。
