天疱瘡妊娠の管理

ほとんどの患者（61％）は、治療から1-2ヶ月以内に症状がなかった。3 15人の患者のイギリスからの調査では、8人の女性は30-40mg/day及ぶprednisoloneの開始の線量で全身の副腎皮質ホルモンと扱われました。
女性の残りの部分は、有能な局所コルチコステロイドで治療された。難治性疾患に対する免疫抑制剤療法を必要とした。6

ファーストライン療法

局所コルチコステロイド

軽度および局所的な水疱前PGの場合、中等度から強力な局所コルチコステロイドは、補助経口抗ヒスタミン薬の有無にかかわらず、体幹および四肢に対して適切かつファーストライン治療である。表面およびintertriginous区域が複雑なら、穏やかな項目ステロイドは推薦されます。4-7妊婦における局所コルチコステロイドの安全性に関する系統的レビューでは、口腔顔面裂傷または奇形、早産、死産などの先天性異常との有意な関連は見られなかったが、低出生体重との非常に強力な局所コルチコステロイドの関連があるように見えると結論づけられた。

全身性コルチコステロイド

経口コルチコステロイドは、PGの重篤な症例における治療の主力であり続けている。経口グルココルチコイドによる治療は、0の用量で開始される。疾患活性の制御が達成されるまで5mg/kg/日（またはそれ以下）、その後の漸減が解決されるまで漸減する。維持用量は疾患の重症度に依存し、母親と胎児の両方への副作用のリスクを軽減するために最小有効用量を使用すべきである。フレア産後の場合、用量はそれに応じて増加させるべきである。母親は、クッシング症候群、骨粗鬆症、創傷治癒不良、脈理形成、産褥および術後感染症を獲得する傾向の増加、および高血圧、妊娠糖尿病、子癇前症、子癇などの妊娠特有の病的疾患の悪化などのコルチコステロイドの長期使用のために起こる副作用を経験することがある。13,14PG患者の症例報告では、妊娠糖尿病は高用量プレドニゾロンの週後に発生する可能性があることが報告されています。15

母親への影響とは別に、全身性コルチコステロイドの使用は胎児に潜在的なリスクを引き起こす可能性もあります。自己免疫の水疱形成の無秩序の調査および全身の副腎皮質ホルモンの使用はprednisoneへの出生前の露出が膜の子宮内の成長遅延、早期の破裂、または早14口腔裂傷のリスクの増加は、小規模な研究で報告されているが、大規模な研究の結果とは一致していない。16,17PGを持つ39人の女性の研究22正常なコントロールと比較して、全身コルチコステロイド治療は実質的にPGを持つ妊婦のための使用を正当化し、妊娠転帰に影響を与えないことを示した。18

母乳中のプレドニゾン伝達は、母親が摂取した用量の0.1％未満であり、これは通常、乳児の内因性コルチゾール産生の10.0％未満である。19コルチコステロイドのこれらの小さいに適当な量は成長の幼児に対する悪影響をもたらすようではないです; ただし、集中のピークが取入口の後の2時間起こるので、線量の後の看護3-4時間は推薦されます。20,21

セカンドライン療法

静脈内免疫グロブリン

IVIGは、多くの場合、コルチコステロイドおよび他の免疫抑制剤の既存のレジメンに追加されます。それは厳しく、処理し難い場合で特に不完全に制御された糖尿病およびimmunosuppressionのような危険率が共存すれば使用され。推奨用量は、毎月のサイクルで2〜5日間、0.4〜0.5g/kg/日の範囲である。プレドニゾロンに反応しなかった尋常性天疱瘡患者61人の研究では、IVIGは効果的で安全な治療法であった。22いくつかの症例報告では、妊娠中および産後期間中にPG患者に対してIVIGによる治療が成功したことが報告されているため、IVIGは妊娠中の安全な治療選択肢と考えられている。10,12,23-25PGおよび妊娠糖尿病を有する女性の症例報告は、患者がIVIGで正常に治療され、治療の4週間以内に症状が改善したことを報告した。10IVIGはまたantepartum PGでステロイド倹約の代理店として首尾よく使用されました。26最も一般的な副作用は、頭痛、疲労、紅潮、および低血圧である。27

アフェレーシス

妊娠中の血漿交換は、IVIGまたはグルココルチコイドなどの免疫抑制剤と組み合わせて使用されることが多い。従来の治療に反応しない重度のPGを有する二人の妊婦の症例報告は、妊娠中に血漿交換による治療が成功し、安全であることを報告した。いずれの場合も，全身性コルチコステロイドと組み合わせて特異的免疫アフェレーシスを用いた。免疫アフェレーシスは両症例とも顕著な副作用を伴わずに臨床症状の急速な改善とほぼ完全なクリアランスを誘導した。28,29抗ヒスタミン薬およびピリドキシンによる治療が無効であった40歳の女性の別の症例報告では、皮膚病変および掻痒を迅速に解決して血漿交換全身性コルチコステロイドは高血圧のために使用されなかった。副作用は報告されなかった。30治療に失敗した症例も報告されている: PGを持つ38歳の女性は26ヶ月間持続し、十分な応答なしで経口プレドニゾロン、アザチオプリン、およびダプソンの高用量と組み合わせて五つの試験で血漿交換を受けました。31有害な副作用は報告されなかったが、胎盤の微小循環およびその後胎児の成長に影響を与える可能性のある血液動態に対する血漿交換の有害な32

免疫吸着

全身免疫吸着は、高親和性吸着剤を介して分離された血漿からIgを選択的に除去することを可能にする血液精製技術である。 PGおよび免疫吸収を有する患者に関する報告は限られている。全身性グルココルチコイドに対する応答が不十分なPGを有する40歳の妊婦は、相補的な免疫吸収を受け、開始後8週間はすべての病変が治癒した。33

第三選択療法

リツキシマブ

リツキシマブは、プレB、ナイーブ、およびメモリbリンパ球に位置するCD20受容体に対するキメラモノクローナル抗体である。リツキシマブおよびPG患者の使用に関するデータは限られている。症例報告では、PGと診断された31歳の女性は、重度のフレア産後を経験した。プレドニゾンとアザチオプリンによる治療は失敗し、追加のダプソンとIVIGにもかかわらず、応答は部分的で一時的な改善に過ぎなかった。彼女は375mg/m2でリツキシマブを受け、6ヶ月の治療後に寛解が完了した。副作用は認められなかった。34別のケースレポートでは、彼女の第三の妊娠でPGと診断された36歳の女性は、彼女の第五の妊娠でリツキシマブによる予防治療を受けました。治療は成功し、症状の再発はなかった。データが不十分であるため、妊娠中にリツキシマブを避けることが推奨されるが、この症例報告では母親または胎児に副作用の徴候は示されなかった。35

シクロスポリン

シクロスポリンはカルシニューリン阻害を介して作用する強力な免疫抑制剤である。それは大量の胎盤を交差させますが、新生から急速に取り除かれ、非常に大量服用で使用されたときを除いて動物モデルの催奇形性、mutagenic、またはmyelotoxicであ36妊娠中のシクロスポリン療法は無毒であると考えられており、従来の治療に難治性の自己免疫疾患の患者にとって安全な代替手段となる可能性があるが、妊娠中の女性に関するデータは疎であるため、使用は慎重に監視する必要がある。37妊婦の安全性に関する利用可能なデータは、主に移植レシピエントからのものであり、それらの研究では、シクロスポリンは奇形の頻度または低出生体重の率を増加させるようには見えなかった。38,39利用可能なデータのレビューは、それが未熟児の増加率と関連している可能性があることを報告しています。39

PGの治療における有効性は、公開されているすべての症例で実証され、報告されています。シクロスポリンは他の免疫抑制剤と組み合わせて使用されている。重度の持続性PGを有する17歳の症例報告では、シクロスポリンをプレドニゾロンおよびIVIG治療と組み合わせて使用した。彼女は20週目にPGと診断され、妊娠30週目に子宮内胎児死亡を経験した。症状は持続的な産後であり、シクロスポリンによる治療は7ヶ月後に開始された。治療にもかかわらず、水疱形成は1.5年まで続き、ホルモン治療なしで周期的で持続的な水疱形成のために水疱性類天疱瘡と重複すると考えられた。12全身性コルチコステロイドとアザチオプリンで治療に失敗した重度のPG産後の26歳の女性の症例報告では、治療がIVIGとシクロスポリンの組み合わせに変更されたとき、患者は1週間以内に寛解を経験した。23週にPGと診断された26歳の女性の別のケースレポート26週に経口シクロスポリンと組み合わせてプレドニゾロンで治療した後、疾患制御を達成30. 胎児の成長制限は出生前に検出されたが、新生児には他の異常は検出されなかった。40PGを有する三人の患者は、プレドニゾロンと組み合わせてシクロスポリンで治療された：27週にPGと診断された患者の二人で触角的に開始され、31週に診断された一人の患者で産後。シクロスポリンは十分に耐容され、寛解は2-5週間以内に達成された。触角的に治療された患者は35-36週で自発的な早産を経験し、二つの新生児は成長制限された、触角的にシクロスポリンを受けたものであった。41

考慮すべき他の副作用は、子癇前症、妊娠高血圧症、および妊娠糖尿病である。それはまた腎不全、骨髄の抑制、高められた毛の成長、頭痛および癌と関連付けることができます。

シクロホスファミド

シクロホスファミドは、幅広い用途を有する免疫抑制剤である。産後の持続性ＰＧ患者において，経口プレドニゾンに加えてシクロホスファミドを用いた症例報告がある。抗りん脂質抗体症候群も認めた。妊娠中に診断され，経口プレドニゾンを開始したが，結果は不十分であった。水疱形成は配達の後で続き、アザチオプリンは処置の養生法に産後の8か月加えられました。アザチオプリンは肝臓酵素の上昇の結果として4週間後に中止され、代わりにシクロホスファミドで開始された。彼女は産後18ヶ月の報告された副作用なしで完全寛解を経験した。42妊娠の間に使用されたときcyclophosphamideの不利な副作用の複数のレポートがあり、概念前に中断され、妊娠の間に避けるべきであると結論します。悪影響には、成長遅延、発達遅延、頭蓋顔面欠損および四肢の異常などが含まれる。43

Dapsone

Dapsoneは炎症抑制の効果に使用することができます。それはさまざまな結果を用いる厳しく、耐久性があるPGの患者で副腎皮質ホルモンへのアジュバントとして使用されます。4,9,31,34Dapsoneは妊婦の副作用の不十分なデータのために妊娠の間に使用されるべきではないです。口頭dapsoneの厳しい副作用はhaemolysisおよびレバー発火を含んでいます。ダプソンで治療されたマラリアの妊婦に関するレビューでは、有害な母体または胎児の転帰は報告されていない。二つの先天性異常が報告されたが、因果関係は確立できなかった。44ブドウ糖6隣酸塩デヒドロゲナーゼの不足の患者では、dapsoneはhaemolytic貧血症を開発する危険のために避けるべきです。グルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼ欠乏症の血液サンプル検査は、治療を開始する前に注文する必要があります。45新生児の黄疸はまた妊娠の間のdapsoneの使用と報告され、新生児のhaemolysisのための制御と共に監視されるために提案されます。46

メトトレキサート

メトトレキサートは、自己免疫性水疱性疾患における疾患活性を制御するために有効である。47メトトレキサートは、催奇形性リスクが高く、胎児毒性が高く、自然流産のため、妊娠中は禁忌であり、妊娠中は避けるべきである。48メトトレキサートによる治療は、男性と女性の両方で妊娠の少なくとも3ヶ月前に中止することが推奨されます。14母乳育児は、母乳に移行するため禁忌でもあります。20メトトレキサートは、症状が産後11年間持続した重度のPG患者では有用ではないことが報告された。49

アザチオプリン

アザチオプリンは合成プリンベースのアナログです。14それはさまざまな結果を用いる産後の期間に厳しく、耐久性があるページの場合で全身の副腎皮質ホルモンへ付加物として、使用されました。24,26,31,34,50高用量全身プレドニゾロンに応答しなかった彼女の妊娠の両方でPGを持つ35歳の女性の症例報告では、患者はIVIGで正常に治療され、続いてアザチオプリンで治療され、産後の症状を適切に制御した。産後半年、彼女は経口コルチコステロイドにもかかわらずフレアを経験し、彼女は1mg/kg/日の用量でアザチオプリンで開始されました。彼女の病気の活動は安定したままであり、治療はさらに8ヶ月間続いた。それが病気の自発的な解決の結果であるのか、与えられた治療の結果であるのかを知ることはできませんでした。副作用は報告されなかった。26他の二つのケースでは、治療は効果がなかったか、部分的な応答のみであった。24,34

アザチオプリンは、骨髄抑制、肝障害、および過敏反応を引き起こす可能性があります。先天性欠損症のリスクが小さいため、アザチオプリンで治療した場合、妊娠中の女性は慎重に監視する必要があります。主なリスクは早産児および低出生体重児であるが、散発的な異常および血液学的毒性も報告されている。14さまざまな適応症のために妊娠初期にアザチオプリンを服用している476人の女性を対象とした研究では、先天性奇形の率またはパターンの統計的に有意な増加なしに、早産および低出生体重児のリスクの増加を支持している。51母体アザチオプリンに曝露された母乳育児の乳児では、有害事象は報告されていない。20

Goserelin

Goserelinはluteinisingホルモン解放のホルモンのアナログです。重度のPGと診断された46歳の女性の症例報告では、高用量コルチコステロイドによる10年間の治療にもかかわらず継続的な症状を有していたが、ゴセレリンによる治療を開始してから6ヶ月以内に完全寛解が経験された。52goserelinとの処置は胎児の危険を報告する人間および動物両方の調査があるので妊娠の間に安全でない考慮されます。53

リトドリン

リトドリンは、β-アゴニストとして働く交感神経作用薬です。全身性コルチコステロイドに耐性のある重度のＰＧと診断された女性の症例報告では，妊娠中にＩＶリトドリンによる治療が開始されたとき，患者はすべての症状の完全かつ迅速な寛解を経験した。口頭ritodrineはそれから配達まで普通進む妊娠を用いる副腎皮質ホルモンの回収をそれから許可しました。54

Doxycycline/MinocyclineおよびNicotinamide

Doxycyclineおよびnicotinamideは互いに作用し合う炎症抑制およびantiapoptotic効果が頻繁に対になり、天疱瘡の患者のためのステロイド温存療法とし55それは副腎皮質ホルモンと比較されるより安全、少数の副作用とで、並行病状が全身のステロイドの使用を排除するページの患者に有用である場56

持続性PG患者の症例報告では、ドキシサイクリンとニコチンアミドによる治療が成功したことが報告されています。最初の患者は38歳の女性で、産後のフレアが2年間持続することを経験しました。全身性コルチコステロイド、アザチオプリン、ダプソン、血漿交換など、いくつかの異なる治療戦略を試みたが、すべて部分的な改善しかなかった。高血圧とクッシンゴイド習慣を発症し，コルチコステロイドの先細りと並行してドキシサイクリンとニコチンアミドによる治療を開始した。水疱性病変は治療の4週間以内に消失した。第二の患者は産後に持続的な病変を有し、局所ステロイドの部分的な効果しかなかった。彼女は母乳育児を終えた後、ドキシサイクリンとニコチンアミドで正常に治療され、2ヶ月以内に完全寛解が得られた。56永続的な症状を持つPGと24歳の女性の別のケース12ヶ月産後,プレドニゾロンの低用量との組み合わせでミノサイクリンとニコチンアミドの組最初の妊娠時にＰＧと診断されたが，高用量の全身ステロイドを伴うクッシンゴイド習慣を発症した。したがって、代替レジメンは良好な結果で試験され、治療が開始されてから3ヶ月後にはそれ以上の水疱はなかった。57

テトラサイクリンは催奇形性、歯の変色、骨の成長の中断、母体の肝毒性のリスクが高いため、妊娠中または授乳中に投与すべきではありません。ドキシサイクリンの催奇形性効果は文書化されていないが、データは限られており、避けるべきである。58

アジュバント療法

抗ヒスタミン薬

経口抗ヒスタミン薬は掻痒を和らげるために使用されます。それらは通常、症状および疾患を制御するために局所または全身ステロイドと組み合わせて使用される。第一世代の経口抗ヒスタミンクロルフェニラミンまたは第二世代のロラタジンおよびセチリジンが適切な選択肢である。妊娠中の第一世代抗ヒスタミン薬の安全性
を調べるメタアナリシスでは、200,000の最初の学期の曝露は催奇形性リスクの増加を示すことができなかった。59第二世代の抗ヒスタミン薬は、妊娠中の女性で同様によく研究されていません; ただし、コホート調査およびメタ分析では、セチリジンは主要な奇形または他の不利な胎児の結果の高められた危険と関連付けられませんでした。60母乳育児中に使用するのが安全であると考えられています。21

その他の治療

薬に加えて、メントールやプラモキシンを含む皮膚軟化剤、オートミール浴など、そう痒症を軽減するための提案された潜在的に有用な方法6紫外線療法は新しいまめの形成を促進するかもしれないので比較的禁忌とされます。ドレッシングおよび項目抗菌性の代理店は腐食させた区域に二次伝染を防ぐために加えられるべきです。無傷の大きいまめは生殖不能の、大き穴の針と流出するかもしれませんがunroofingまめを避けるように心配は取られなければなりません。53

結論

pgの治療は、有害な妊娠および胎児の転帰を減少させるために重要である。経口抗ヒスタミン薬の有無にかかわらず、全身性グルココルチコイドは、PGの治療の最初の行のままであり、妊娠および産後期間中に比較的安全である。応答しない症例では、患者は全身免疫吸収、アフェレーシス、およびIVIGの恩恵を受ける可能性がある。持続する（出生後）症状の場合、シクロスポリン、シクロホスファミド、ダプソン、アザチオプリン、リツキシマブ、またはメトトレキサートなどの全身免疫抑制剤が有益である可能性がある。限られたデータがあるが、巧妙な結果があった他の代わりはdoxycycline/minocycline、nicotinamide、ritodrineおよびgoserelinです。

妊娠中の疑いを超えて安全な薬剤はないため、全身治療は可能な限り最短の曝露期間にわたって慎重かつ可能な限り低い用量で処方されるべき