完全な膀胱ヘルニアを伴う鼠径ヘルニアのまれな症例

要約

鼠径ヘルニアにおける膀胱の関与はまれであり、症例の5％未満で発生する。 この条件の診断そして管理は外科医に挑戦を示すかもしれません。 外科的に修復された閉塞性尿路障害を引き起こす大きな左側鼠径ヘルニアを呈した高齢の紳士の症例を提示した。 患者は腎機能の完全な解決を伴う迅速な術後回復を行った。

1. はじめに

鼠径ヘルニアは、男性で27％、女性で3％の生涯リスクと共通しています。 約20万人の鼠径ヘルニアの修理は、世界中で毎年行われていると推定されています。 鼠径ヘルニアにおける膀胱のヘルニアはまれに起こり、下腹部ヘルニアの0.5–3％を表す。 彼らは50と70の間の年齢の男性でより優勢です。

膀胱全体が陰嚢内にヘルニア化した場合、患者は2段階の排尿（陰嚢を手動で圧迫して膀胱を空にする）を完了する。 膀胱ヘルニアの患者の大部分は無症候性であり、診断は術中に行われる。 鼠径部膀胱ヘルニアは、閉塞性尿路障害、尿路感染症、および膀胱梗塞などの重大な泌尿器科合併症と関連している。 診断と術中管理は外科医にとって困難である可能性がある。 腎機能の低下と両側水腎症として提示する完全なぼうこう関与と大規模な左側鼠径ヘルニアを提示した高齢紳士の異常な症例を報告した。

2. 症例発表

腎機能の悪化により、左鼠径ヘルニアの既往がある78歳の退職した弁護士が救急部に提示されました。 ヘルニアは5ヶ月前に最初に診断され、無症候性であったため、患者を注意深い待機状態に保つことに決めました。 以前はぼうこう出口閉塞の疑いはなかった。 この入院時，左鼠径部痛を訴えた。 腹痛を否定した。 吐き気や嘔吐の既往はなかった。 彼は良い食欲を持っていた、と報告された体重減少はありませんでした。 彼の腸は正常に機能していたし、彼はその場で長期尿カテーテルを持っていた。 患者は、膀胱を空にするために陰嚢を手動で圧縮する必要があると報告した。 他の尿症状はなかった。 彼の過去の病歴には、1998年に高血圧とTURP（前立腺の経尿道的切除）、2009年に無症候性であった前立腺肥大のためのやり直しTURPが含まれていました。 彼の薬には、アムロジピン5mgが一日一回、タムスロシン400μ gが一日一回含まれていた。 彼は知られていない薬物アレルギーを持っていた。 彼は住宅の家に住んでいて、独立していました。 彼は10パック年の歴史を持つ元喫煙者であり、社会的にアルコールを消費しただけでした。

臨床検査で、彼のバイタルサインは正常であった。 心臓血管系および呼吸器系は目立たなかった。 検査では大きな左鼠径ヘルニアが著明であり，触診では軽度の軟らかいものであった。 それは既約でした。 腹部は軟らかく，腸音は正常であった。 彼は透明な尿を排出する留置カテーテルを持っていた。 ケースのタイムラインを表1に示します。

初期の調査では、11g/dL（13-18g/dL）のヘモグロビン、14×109/L（4-11×109/L）の白血球数、および290×109/L（150-350×109/L）の血小板が示された。 彼の腎機能は以下を示した：142mmol/L（135–145mmol/L）のNa+;4.6mmol/L（3.6–5.1mmol/L）のK+;14.4mmol/L（2.5-6.6mmol/L）の尿素;208μ mol/L（60-120μ mol/L）のクレアチニン、および25mL/分/1.73m2のEGFR（推定糸球体濾過率）（ベースライン75ml/分/1.73m2）。 腹部と骨盤の緊急CTスキャンを待っている間、彼は最初に静脈内輸液と鎮痛で管理されました（図1と2）。 彼はまた、術前に腎臓の超音波スキャンを持っていました。

フィギュア1

左鼠径部へのぼうこうのherniationを示す軸CTスキャンセクション。

フィギュア2

ぼうこうのherniationを示す矢状CTセクション。

CTスキャンの後、彼はヘルニアの修復のために4日以内に劇場に連れて行かれました。 これに先立ち、彼は、流体バランスの厳格な記録、腎医師による定期的なレビュー（出力+30mL/時間に一致するように入力を助言した）、鎮痛、および静脈血栓塞栓症（VTE）のリスク低減の一環として、予防的エノキサパリンの半分の用量（20mg）で治療された。 術中所見では，カテーテルバルーンを用いて陰嚢内にぼうこうを完全にヘルニア化した直接左鼠径ヘルニアを認めた。 ぼうこうは傷害の印無しで健康なようであった。 これは正常な解剖学的位置に復元されました。 ヘルニアは、Lichtenstein技術によって生物学的メッシュ（EGIS（登録商標）ブタ皮膚インプラント、10×10cm）で修復された。 術後，腎機能の改善とともに順調に回復した。 7日目に自宅に退院した。 手順の6週間後に腎超音波スキャンは、水腎症の解像度とベースラインに戻って腎機能の改善を示した（図3）。 彼は定期的な泌尿器科のフォローアップの下にあります。

(a))

(b))

(c)

(d)
(d)
(d))

(a)
(b)
(c)(d)
(d)

フィギュア3

右腎の術前超音波スキャンは水腎症（a）と術後の解像度（b）を示しています。 左腎臓の水腎症（c）および術後の解像度（d）。 皮質嚢胞が見られる。

3. 考察

これは、急性腎不全を呈する完全な膀胱ヘルニアを伴う大きな左鼠径ヘルニアの症例であった。 これは外科的に修復された。 鼠径膀胱ヘルニアは、まれな臨床所見である陰嚢膀胱瘤として1951年にLevineによって最初に記載された。 この状態は、主にケースレポートとケースシリーズの形で、文献で広く報告されています。 鼠径のぼうこうのヘルニアは年配者に大抵発生し、準の危険率は肥満、慢性の尿の妨害および弱い骨盤のmusculatureを含んでいます。 良性前立腺肥大（BPH）、急性腎損傷の有無にかかわらず水腎症、膀胱尿管逆流、尿路感染症、膀胱壊死、および陰嚢膿瘍は、鼠径膀胱ヘルニアに関連する病状である。 本症例では，ヘルニア嚢内の圧迫による尿管の関与を示す両側水腎症を呈した。 膀胱ヘルニアの文脈では、尿管の関与による閉塞性腎不全もまれな所見である。

膀胱ヘルニアの患者は、通常、下部尿路症状を呈する。 より高度な症例では、第一段階が自発的であり、第二段階が手動陰嚢圧迫によって促進される二段階の排尿が見られる。 しかし、患者は無症候性でもあり得る。 イメージ投射様相はCTのスキャン、静脈内のurogramおよびcystographyを含んでいます。 ケースシリーズは、すべての三つのイメージング技術の成功を実証しています。 超音波検査は、水腎症の存在を検出し、膀胱を水腫、精巣上体嚢胞および膿瘍などの他の嚢胞内状態と区別するために使用することができる。 上記の症例の高度な性質を考えると、CTスキャンは迅速な診断を行い、外科的アプローチを計画するのに十分であった。

鼠径膀胱ヘルニアの標準的な治療法は外科的修復（ヘルニア形成術）である。 過去には、外科医は、ヘルニアが大規模であることが判明した膀胱のヘルニア部分を切除しています。 但し、現在の推薦はこれがぼうこうの壁の壊死、ヘルニア化されたぼうこうの憩室、堅いヘルニアの首、またはぼうこうの腫瘍の証拠である切除を行うこ 幸いなことに、私たちの患者はこれらの兆候のいずれも示さなかった。 ヘルニアの修復は、再発を防ぐためにメッシュを使用して行うことができる。 何人かの患者はまた注意深く待っているか、または断続的な自己カテーテル法の保守的な管理を選択するかもしれません。 これらのオプションは、無症候性または低症候性の患者にのみお勧めします。 本症例では，進行性疾患と腎不全の存在を考えると，手術が経営の柱であった。 主なポイントは、この実体はまれでありながら重大な合併症と関連しているということです。 さらに、この条件は外科的課題であり、術前イメージングは、アプローチを計画し、困難を予測するのに有用である。 ぼうこうヘルニアの稀で異常な症例を報告した。 危険因子，診断，合併症，および管理戦略について論じた。 制限には、この研究の遡及的性質と一般化する能力の欠如が含まれる。

4. 結論

鼠径膀胱ヘルニアはまれである。 彼らはしばしば診断することは困難であり、外科的課題のままである。 腎機能が急激に損なわれている鼠径ヘルニアの既知の病歴を有する患者の診断を疑うことが重要である。 術前イメージングは、医原性傷害およびこの状態に関連する合併症を予防するために不可欠である。 外科修理が管理の支柱であるので、一般的な外科医がこの条件の健全な理解を持つことは重要です。

同意

インフォームドコンセントは、研究に参加した個人から得られました。

利益相反

この記事に関連する潜在的な利益相反は報告されていません。

謝辞

著者は、英国リンカーン郡病院の一般外科部のRajeev Nair氏と、英国リンカーン郡病院の一般外科部のMohammad Iqbal Adil氏に感謝します。