成人における特発性肺ヘモジデロシス：症例報告と文献のレビュー

要約

特発性肺ヘモジデロシスは、成人に影響を与えることはまれであり、肺線維症につながる可能性のあるびまん性肺胞出血の再発エピソードを引き起こす非常にまれな状態である。 病理所見の欠如のために、IPH診断は、脈管炎の不在および/または肺実質内の免疫複合体の蓄積を伴う当たり障りのない肺胞出血を明らかにする特定の病理学的所見と組み合わせてDAHの他のすべての考えられる原因を除外した上で確立される。 ここでは、一般的な疲労や不快感を伴う発熱の再発エピソードとそうでなければ健康な27歳のギリシャの男性患者における特発性肺ヘモジデロシス 彼はこの時点で光喫煙者であり、同様の症状のために過去に一度入院していました。 胸部高分解能ｃ ｔおよび気管支肺胞洗浄と相まって鉄欠乏性貧血を呈し，び漫性肺胞出血と一致した。 広範な消化管検査と徹底した免疫学的プロファイルにより他のすべての出血源を除外した後，ビデオ支援胸部肺生検を行い，特発性肺ヘモジデロシスと診断した。 患者は、臨床応答につながる、経口コルチコステロイドの高用量で治療されました。 我々は、DAH、基礎となる症候群の同定と最適な結果を達成するために適切な治療と一緒に早期認識を必要とする挑戦的な、急性状態の存在のための呼吸

1. はじめに

びまん性肺胞出血（DAH）は、緊急であり、しばしば生命を脅かす臨床環境である。 これは、肺微小血管系の破壊およびその後の肺胞空間への血液血管外漏出の結果である。 多数の臨床シンドロームおよび条件は肺胞の毛管ベッドの損失に責任があり、肺vasculitisかcapillaritis、また”当たり障りのない”肺haemorrhageに全身および限られたを含む肺内出血、（vasculitisかcapillaritisなしで）。 肺出血はまた、結合組織疾患、ウェゲナー肉芽腫症、肺塞栓症、あるいはサルコイドーシスのような全身性疾患を複雑にする可能性があります。

特発性肺ヘモジデロシス（IPH）はDAHのまれな原因である。 IPHの診断には、他のすべての原因の排除と肺生検の確認が必要です。 それは主に子供に影響を与えますが、成人におけるIPHの報告もあります。 ＩＰＨは，運動性呼吸困難および疲労から肺内出血および逐次的鉄欠乏性貧血に起因する喀血などのより典型的な所見に至るまでの広範囲の臨床症状を示す。 胸部X線およびコンピュータ断層撮影は、通常、非特異的であり、気管支肺胞洗浄（BAL）は、通常、DAHの一次診断を設定します（図2）。

ここでは、喀血または基礎となる肺疾患のない成人男性患者における異常な提示を伴うIPHの症例、既知の曝露または症状、および肺胞出血を引き起こ 患者は発熱の再発エピソードのために私たちのセンターに紹介されました,コルチコステロイドと抗生物質の治療で退行しますが、治療中止後に再び現

2. 症例発表

27歳のギリシャ人男性患者が、一般的な疲労と不快感を伴う発熱スパイク（最大）の再発エピソードのために、当院の肺内科の外来診療所に提示された。 彼は当初、臨床反応が悪い経口抗生物質（bラクタムプラスマクロライド）のコースで治療された。 彼はその後、さらなる評価のために私たちの部門に移されました。 彼は2年前に原因不明の発熱のために入院を報告し、高用量のコルチコステロイドの短期間の後に沈静化した。 それにもかかわらず、彼は彼の入院の病因に関するそれ以上の詳細を思い出すことができませんでした。 彼は現在のライトスモーカー（5パック年）であり、違法薬物、環境、職業アレルゲン、または有毒な煙、化学物質、ほこりへの暴露を報告していませんでした。 身体検査では、彼は一般的な疲労と不快感を伴う熱性であったが、呼吸困難、頻呼吸（呼吸数12呼吸/分）、動悸（正常範囲内の心拍数-70bpm）は報告されなかった。 動脈血ガス分析では低酸素血症（酸素分圧84mm Hg）はなかった。 クラブ，皮膚病変，頚部リンパ節腫脹，関節腫脹はなかった。 肺の聴診両方のより低い肺地帯の穏やかな終りinspiratory亀裂。 心血管系，腹部系，神経系の検査は目立たなかった。

実験室試験を行い、微小球性鉄欠乏性貧血（Hct：35.9％、Hgb：11.9g/dL、MCV：69.7、Fe：19mg/dL）を明らかにした。 フェリチン、B12、および葉酸のレベルは正常範囲内であった。 赤血球沈降速度は65mm·h−1であった。 白血球数と差動、赤血球数、肝臓と腎機能、および血清C反応性タンパク質を含む身体検査とルーチンの実験室試験の残りの部分は正常であった。 彼の24時間尿タンパク質レベルは正常範囲（60mg/dl）内であったが、肉眼的および顕微鏡的尿分析は、血尿も腎赤血球キャストも明らかにしなかった。 胸部Ｘ線で両下葉に肺胞浸潤を認めた。 患者はその後、喀痰塗抹標本がH1N1の陰性であった三日後に中止されたオセルタミビル75mgrと組み合わせた抗生物質（ピペラシリン/タゾバクタムプラスモキシフロキサシン）の広いスペクトルの静脈内コースで開始された。

抗核（ANA）、抗誘引性核抗原（ENA）、抗栄養細胞質（ANCA）、抗glomerular基底膜抗体を含む膠原病および血管炎の実験室試験も陰性であった。 ツベルクリン皮膚試験は陰性であった。 ＨＩＶ検査も陰性であったが，ｂ型肝炎およびＣ型抗体価は正常範囲内であった。 患者は炎症性腸疾患の疑いを高める赤血球のための肯定的なMayerの腰掛けテストを有したが、彼のそれ以上の胃腸検査（gastroscopyおよびcolonoscopy）は出血のもとを除いた。 特に胃十二指腸生検を行い，所見は炎症性腸疾患および悪性疾患ならびにセリアック病と矛盾していた。 トランスグルタミナーゼ（ＡＴＡ）に対する後者の特異的抗体については，ＩｇａおよびＩｇｇアイソフォームも陰性であった。 ＜7560＞＜21＞肺機能検査（Pft）を実施し、正常なFVC（91％）、FEV1（92％）、およびFEV1/FVC比（84.1％）および肺胞出血を示す著しく上昇したDLCO（予測された正常値の120％）を示した。

患者は、肺胞出血と一致するびまん性のbibasilar ground-glass opacitiesを示す高分解能コンピュータ断層撮影（HRCT）に供された（図1）。 Dahの診断は、ヘモジデリンを含むマクロファージの数の増加を示すBALによって確認された（マクロファージの総数の>40％）。 ＢＡＬ流体標本は，日常的な細菌，マイコバクテリア，真菌およびウイルスならびにニューモシスチス染色および培養に対して陰性であった。 患者の継続的に悪化する臨床状態（呼吸困難の発症、ESRおよびCRPの187mm/hおよび15.91mg/Lへの増加、ヘモグロビンレベルの一定した減少）のために、右中葉からのVATS生検が肺胞出血の原因に対処するために用いられた。 肺標本の広範な病理学的評価は、ヘモジデリンを含む肺胞マクロファージおよび肉芽腫または血管炎/毛細血管炎の証拠などの特定の病理の欠如を漏 補体および免疫グロブリンに対する抗体のパネルを用いた凍結組織サンプルの免疫蛍光顕微鏡は、特定の原因に向かって診断を駆動する免疫複合 上記のデータを考慮して、我々はIPHの診断を思いついた。

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フィギュア1

提示時の中葉レベルでのＨＲＣＴスキャン（ａ）は，肺胞出血と一致する中葉の小葉中心微小結節と同様に，両側に粉砕ガラス不透明度の地理的および結節領域を示した。 同じレベルでの二ヶ月のコルチコステロイド治療後のHRCTスキャンは、上記の所見（b）の完全な解像度を示しています。

単独療法として高用量の経口プレドニゾン（0.75mg/kgの体重）による治療を6週間採用し、さらに6週間は0.5mg/kr、さらに6週間は20mgrに徐々にテーパーされ、症状（呼吸困難）の深刻な改善、グラウンドガラス混濁の両側領域の完全な分解能（図3（b））、ヘモグロビンレベルの有意な傾斜、CRPおよびESR力価の低下を含む画像および検査所見がもたらされた。 患者はほとんど3か月間、外来患者の基礎で、よい臨床状態で、口頭副腎皮質ホルモンの10mgr/dayの病気の再発、afebrile、およびhemodynamically安定したの自由に続きます。 再発の発生率が高いため、患者は密接な監視下にある。

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(a)(b)
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フィギュア3

肺生検からの組織切片（（ａ）および（ｂ））はびまん性肺胞内赤血球を示した。 また、ヘモジデリンを含んだマクロファージの蓄積もあった（図示せず）。 間質性線維症、肉芽腫性炎症または毛細血管炎は観察されなかった（ヘマトキシリンおよびエオシン染色、倍率×100—aおよび×200—b）。

3. ディスカッション

これは、病気が主に子供に影響を与えるので、以前に健康な成人男性患者に影響を与える文献で報告された数少ないIPH症例の 鉄欠乏性貧血に起因する全身疲労を伴う発熱の再発エピソードを呈した。 通常の疾患症状にもかかわらず，喀血はなかった。 広範な検査室検査、胃腸検査、胸部HRCTスキャン、およびBALを含む徹底的な検査の後、DAHの他の原因を排除した後、VATS肺生検によってIPHの診断が確認された。 患者は経口コルチコステロイドの高用量で治療し、優れた臨床、実験室、およびイメージング応答性を示した。

IPHは、主に小児に影響を及ぼし、肺線維症を引き起こす可能性のあるDAHの再発エピソードを引き起こす非常にまれな状態である。 その病因はとらえどころのないと物議を醸すままですが、免疫抑制治療アプローチへの肯定的な応答は、免疫系の関与を示唆しています。 この概念は、生存するIPHを有する4人の子供のうち1人が免疫障害を発症し、4人の子供のうち3人が循環するC1Q結合免疫複合体を有することを示す研究によって支持されている。 それにもかかわらず、肺生検の研究の結果は、免疫複合体の蓄積または免疫障害と互換性のある他の所見を明らかにしないため、むしろ矛盾している 興味深いことに、IPHはしばしばセリアック病を伴い、グルテンフリーの食事が有益であることが証明されていることが報告されています。 さらに、IPHと感染性病原体との間の可能性のある関連も報告されている。

IPHの臨床的提示は、DAHの他の原因と同様である。 貧血が存在し、肺間質への血液の喪失によって引き起こされる。 呼吸困難および咳はほとんどの場合観察されて繁栄する失敗が子供で共通、です。 成人は通常、鉄欠乏性貧血の発症に起因する呼吸困難および労作時の疲労を発症する。 喀血は、年齢に関係なくIPH患者で一般的な所見であるが、成人患者でより一般的に提示される。

急性DAH中、胸部CTでびまん性肺浸潤が認められ、肺機能検査（PFTs）では一酸化炭素の拡散能力が増加し、肺胞出血が強く示されている。 BALは肺胞の出血を暗示する多数のhemosiderin含んだ大食細胞（siderophages）の存在を明らかにするかもしれないのでDAHの他の原因がない場合IPHの診断を置く主要な助け 病理所見の欠如のために、IPH診断は、脈管炎の不在および/または肺実質内の免疫複合体の蓄積を伴う当たり障りのない肺胞出血を明らかにする特定の病理学的所見と組み合わせて、DAHの他のすべての考えられる原因を除外した上で確立される。

IPH治療に関しては、いくつかの治療法が適用されており、相反する結果が得られている。 疾患の希少性および確固たる診断基準の欠如は、IPHに対する免疫調節剤および/または抗炎症剤の有効性を推定する無作為化比較試験の存在を排除 したがって、治療戦略は、小さな症例シリーズまたは症例報告に基づいています。 コルチコステロイドはまだIPHの治療上の作戦の礎石を表します。 個々のケーススタディおよびケースシリーズ研究の結果は、急性症状および寛解後の漸減中に0.5mg/kg/日から2mg/kd/日の範囲の異なる治療レジメンのコルチコステロイドによる治療後の肺出血の寛解ならびにより高い生存率およびより遅い肺線維症の進行を報告している。 Azathioprineおよびhydroxychloroquineはまた好ましい結果のステロイド処理し難い病気の少数の患者で使用されました。 肺移植を行ったが，同種移植片内の出血再発は今後の試みを落胆させた。 ほとんどの患者の免疫抑制療法の肯定的な効果にもかかわらず、それらの約14-29％が急性または慢性呼吸不全で死亡する。 IPHの経過は小児ではより深刻であるようである。 大人はより長期の生存を持っているように見えます。 患者は通常、DAHの複数の急性エピソードを有する。 生存する人は、労作性呼吸困難および慢性貧血に関連する再発性肺内出血のために肺線維症を発症する傾向がある。

我々の場合、患者はDAHの典型的な臨床パターンを示さなかった。 彼は消化不良でもなく、喀血イベントも報告していませんでした。 出血の臨床的疑いは、ヘモグロビンレベルの継続的な減少と出血の他の可能性のある部位および胸部HRCTの欠如によって提起された。 BALは明らかにし、DAHの診断を確認しました。 したがって、我々は、出血の根本的な原因を特定することを目的とした徹底的な実験室評価を行った。 彼の免疫学的プロファイルは陰性であり、ＩＰＨが原因状態である可能性があるという概念につながった。 これに沿って、肺生検が行われ、専門家の病理学者によって広範囲にレビューされ、特定の病理を伴わない当たり障りのない肺胞出血パターンを明らかにした。 さらに、生検の免疫学的研究は、組織サンプル上の任意の免疫複合体を示すことができませんでした。 コルチコステロイドの大量服用とのそれに続く治療上のアプローチは成功し、忍耐強いdismissionの原因となりました。 現在、コルチコステロイドの開始の後の1年、患者は処置の下に再発の自由ではないです。 以上の所見はＩＰＨの診断を確立するのに十分であった。 それにもかかわらず、DAHが最適の結果を達成するために根本的なシンドロームおよび適切な処置の同一証明と共にDAHの早い認識を要求する挑戦的で、激しい状態であることを強調することは全く重要である。

同意

この症例報告と付随する画像の公開のために、患者から書面によるインフォームドコンセントを得ました。 書面による同意書のコピーは、このジャーナルの編集長によってレビューのために利用可能です。

利益相反

著者は利益相反を宣言していない。

著者の貢献

A.TzouvelekisとK.Kaltsasは患者の身体検査を行った。 A.TzouvelekisとP.Ntoliosは、臨床および検査所見を分析し、論文を書く際の主要な貢献者であった。 Ａ．ＫｏｕｔｓｏｐｏｕｌｏｓとＥ．Ｓｉｖｒｉｄｉｓは肺標本の病理学的レビューを行い，疾患の所見を分析した。 A. ＯｉｋｏｎｏｕはＨＲＣＴを行い，疾患の放射線所見を解析した。 A.Tzouvelekisは気管支鏡検査およびBAL分析を行った。 Ｄ．Ｍｉｋｒｏｕｌｉｓはビデオ補助胸腔鏡下肺生検を行った。 患者評価にはａ．Ｔｚｏｕｖｅｌｅｋｉｓ，Ｐ．Ｎｔｏｌｉｏｓ，Ｇ．Ｚａｃｈａｒｉｓ，Ｋ．Ｋａｌｔｓａｓ，Ｐ．Ｂｏｇｌｏｕが関与していた。 D.Bourosは、重要な知的コンテンツについて論文を分析しました。 すべての著者は最終論文を読んで承認しました。