新たに発見された心房細動に続発する急性腹痛を呈する急性腎梗塞：症例報告と文献レビュー

要約
1. 背景
2. 学習目的
3. 症例発表
4. ディスカッション
5. 結論
利益相反

要約

腹痛を呈した再発性憩室炎の既往がある85歳の女性を報告します。患者は再び別の憩室炎の治療を受ける必要があり、ルーチン治療を開始したと考えられていた。腹部の最初のＣＴでは両側に腎梗塞が認められ，原因不明の静脈造影の有無にかかわらずＣＴで確認された。心電図では，患者は心房細動であり，これは腎梗塞に起因する因子であった。その後，適切な抗凝固療法を開始し，退院した。

1. 背景

急性腎梗塞は急性腹痛のまれな原因である。それは心血管の危険率の患者で期待されなければなりません。ほとんどの正確な診察道具は腹部の螺旋形CTスキャンです。一度診断されると、好ましい治療法は経皮的血管内療法、抗凝固療法、または血栓溶解である。診断が見逃された場合、腎機能の低下または障害の結果としての死亡率および罹患率の増加がある。不整脈の既往のない急性腹痛のみを呈したことを考えると，本症例は困難であった。

2. 学習目的

腹痛のみを呈する急性腎梗塞の症例を報告します。この症状は、以前の歴史によれば、最初は憩室炎に続発していると考えられていた。後にとう痛は多発性両側腎梗塞によるものであると結論した。腹痛のECGは、最初の作業中に日常的でなければならず、事実の後に誤って行われるべきではない。本症例の心電図は心房細動であった。腎梗塞の最も一般的な原因の一つであることが知られているが、心房細動に続発する他の血管閉塞事象は、彼女の最初の差には含まれていなかった。

治療の選択肢には、関連する心房細動の場合の抗凝固が含まれる。血栓切除術および動脈内血栓溶解は、いくつかの成功を有する症例で時々使用することができる。ステント留置を伴う血管形成術は腎動脈解離の存在下で使用することができる。鈍的な腹部外傷後の腎梗塞の症例では、手術が選択肢となる可能性がある。

3. 症例発表

85歳の白人女性が、右下象限と肺周囲の腹痛の三日間の病歴を持つ緊急治療室（ER）に提示しました。彼女のプライマリケア医は、憩室炎の推定診断のために、一日一回7日間、経口レボフロキサシン750mgを処方していました。抗生物質は彼女の臨床状態の変化をもたらさないようであったので、患者はERで助けを求めることにした。憩室症，左憩室炎，高血圧，高脂血症，甲状腺機能低下症，食道逆流症，裂孔ヘルニア，慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）のいくつかの過去のエピソードを有することが知られていた。再発性憩室炎に対する手術は，抗生物質を使用し，フォローアップを好む患者の高齢のために行われなかった。チャートレビューでは、上室性頻脈の言及があったが、患者はその性質のリコールを持っていなかったし、レコードが利用できませんでした。彼女は1991年に胆嚢摘出術を受けていたし、彼女の下行とs状結腸全体に広範な憩室症を明らかにしていた以前の大腸内視鏡検査。彼女の薬物のリストはオメプラゾール、levothyroxineを含んでいて、注目のビタミンDは彼女が高血圧、hyperlipidemiaおよびCOPDのための薬物になかったという事実である。彼女は知られていないアレルギーを持っていた。彼女は50パック年の喫煙歴を持っていたが、10年前に終了しました。家族歴は急性心筋梗塞で死亡した父親の冠動脈疾患で注目された。

検査で、彼女のバイタルサインは正常であることが判明した。唯一の有意な所見は、腹部のリバウンド、ガード、または剛性なしに、骨周囲および右下象限の腹部の圧痛であった。最初のテストは参照の範囲の内にあるヘモグロビン、血小板数、腎臓および腎臓の化学薬品を含む他のすべての実験室との穏やかな白血球増加症を脂質パネルは以下の通りであった: 総コレステロール212mg/dL、トリグリセリド167mg/dL、LDLコレステロール151mg/dL、およびHDLコレステロール43mg/dL。患者は高脂血症のための食事療法の修正にあり、そのための薬物を断った。閉塞性シリーズは腸閉塞を除外した。ＣＴスキャン結果は管理チームにとって満足のいくものであったため，ＣＲＰは測定しなかった。腹部のｃｔ（Ｃｔ）スキャン（図1）では，周囲の炎症を伴わない憩室症を示した。右腎の上極と中極と左腎の上極にくさび形の低センス病変が偶然に同定された。これは、静脈内コントラストの有無にかかわらず、腎臓プロトコルCTスキャン（図2）を必要とし、左腎臓に小さな虚血病巣を有する右腎臓の複数の梗塞を確認するためにのみ必要であった。入院心電図（ＥＫＧ）は誤って制御された心室応答を伴う新しい発症心房細動を明らかにした。

(a)右腎臓梗塞（青矢印)

(b)右腎臓梗塞（青矢印)

(c)左腎症-虚血性心（青矢印)

(a)右腎臓梗塞（青矢印） (b)右腎臓梗塞（青矢印）

(b)右腎臓梗塞(ブルー＜１２６６＞＜１９９７＞（ｃ）左腎梗塞・虚血フォーカス（青矢印）＜８２０１＞（ｃ）左腎梗塞・虚血フォーカス（青矢印）＜１２６６＞＜１９９７＞（ｃ）左腎梗塞・虚血フォーカス（青矢印）＜１２６６＞＜１９９７＞（ｃ）左腎梗塞・虚血)

フィギュア1

CT腹部および骨盤はIVコントラストを有する。所見：腎臓：両方の腎臓は閉塞していなかった。左腎の上部極に石灰化または中隔を伴わずにセンチメーター下低濃度病変が見られる。右腎の上部極にくさび形のhypodense病変が見られ、これは灌流異常を表している可能性がある。追加のhypodense領域は、灌流異常の後遺症を表す可能性があり、右腎臓の中央極に見られます。あるいは、これらの低濃度領域は、軟部組織の減衰を伴う病変を表すことができる。右腎臓の下極には、1.6×1.8cmの低濃度病変が見られ、内部増強が見られる。

(a)動脈相

(b)静脈期

(a)動脈相

(b)静脈相

フィギュア2

CT腹部と骨盤のコントラストの有無（腎プロトコル）。所見：右腎内に複数のhypodense病巣が存在し、3つのpostcontrastシリーズ（青い矢印）すべてに存在する。さらに、動脈相の右腎動脈の中極から下極枝内に管腔内血栓がある。これらのhypodense区域を囲むカプセルへ正常な散水があります。したがって、所見は、複数の腎梗塞と最も一致しています。右腎臓の下極における以前に同定された懸念領域もまた、梗塞に続発する灌流異常を表す可能性が高い。腎臓内には両側に複数の低減衰病巣があり、これも特徴付けるには小さすぎます。

心拍数はまだよく80年代に制御され、患者は経口ビソプロロールとアピキシバンで開始されました。心エコー図が行われ、58.9％の駆出率を示し、左心房直径2.7cmであった。右心室収縮期圧の上昇を伴う中等度から重度の三尖弁逆流があった。患者はアピキシバンとビソプロロールで在宅に退院し，臨床的改善が顕著であった。 3か月後のフォローアップの実験室は安定した正常な腎臓機能テストを示す正常でした。患者は心房細動にとどまり，心室速度は退院時に制御された。

4. ディスカッション

それは文書化された発生を本当の発生より偽って低くさせる忍耐強い仕事で逃すことができます。 1940年に発表された14,411人の剖検の研究では、腎梗塞の発生率は1.4％であった。その後のシリーズでは、ほぼ250,000四年間にわたって救急部門で見られた患者は、唯一の17（0.007パーセント）急性腎梗塞と診断されました。急性腎梗塞の病因は、通常、心臓または大動脈から生じる塞栓源を伴う血栓塞栓症に起因する。それを引き起こす最も一般的な疾患は心房細動である。腎血栓塞栓症に対する2％の発生率は、心房細動を有するほぼ30,000人の患者のシリーズで報告され、13年までフォローアップされた。これに続いて、感染性心内膜炎、腎上大動脈からの血栓、腎動脈解離、凝固亢進状態、血管内介入、コカイン使用、鎌状赤血球症、または病因不明が続く。ある研究では、臨床的意義と最も適切な管理を評価するために、非浸透性傷害後の部分腎梗塞の35例を遡及的にレビューした。それらは、造影剤増強コンピュータ断層撮影（CT）、左に19および右腎臓に16によって実証された。三十から五梗塞（71％）の二十から五は、単離された腎損傷として発生しました。分節梗塞に対する明確な上部極の好みが観察された。急性腎梗塞の診断は見逃される可能性があります。血栓塞栓症のリスクが高い患者の片側脇腹痛は、腎梗塞の疑いを高めるはずである。そのような設定では、血尿、白血球増加症および上昇した（乳酸デヒドロゲナーゼ）LDHのレベルは診断を強く支持しています。 Korzets et al. 入院中に行われた腹部のCTスキャンのレビューを含め、36ヶ月間に病院に入院し、救急部門を通じて管理された患者に関する観察研究を行った。結論は、36ヶ月の観察期間中に、急性腎梗塞の発生率は0.007％であったということであった。急性腎梗塞は、見逃される可能性があるため、以前に想定されていたほどまれではありません。この研究では、救急部への入院から確定診断までの時間は24時間から6日の範囲であることが判明しました。明らかに、この診断の遅れはあまりにも長く、実体に関する医師の意識の欠如を指摘しています。これは、二つのケースでは、最初のCT解釈が間違っていたので、放射線科医にも適用されます。年間百万あたり6.1の私たちの全体的な発生率は、おそらく真の発生率を過小評価しています。非強化ＣＴは急性脇腹痛の調査にほぼ日常的に使用されているため，急性腎梗塞の診断にはコントラスト増強が不可欠であることを覚えておくことが不可欠である。

腎梗塞の臨床的提示は誤解を招く可能性があります。急性腎梗塞の診断は、疾患の希少性およびその非特異的な臨床的提示の両方のために、しばしば見逃されるか、または遅延する。 Bolderman et al. 特発性腎梗塞を有する27人の患者について、単一の大学病院で3年間の研究を行った。これにはCTスキャンのレビューが含まれていました。二十から五患者（93％）は、二つを除くすべてで連続していたし、最も頻繁に腰部に位置していた痛みを提示しました。関連症状は、患者の63％で悪心、患者の33％で嘔吐、患者の41％で37.5℃を超える体温、および患者の15％で尿症状であった。腰部の圧痛は患者の63％に存在し、腹部の圧痛は患者の74％に存在した。血圧の急性上昇が起こる可能性があり、これは腎梗塞がレニン媒介性であり得るという事実によって説明される。検査所見には通常，血清乳酸脱水素酵素（ＬＤＨ）の上昇，Ｃ反応性蛋白，白血球増加，顕微鏡的血尿，蛋白尿，血清クレアチニンの上昇，クレアチニンキナーゼが含まれる。乏尿が起こることがあります。本症例は血清ＬＤＨ上昇と白血球増加のみで著明であった。腎梗塞を診断する場合、沈殿病因を探索することは次のステップである。これはECG、transthoracic心エコー検査、Holterの監視、thrombophiliaのパネル、ホモシステイン血症の測定および磁気共鳴の腹部のangiographyを含んでいます。

腎梗塞患者では、CT血管造影が選択の最初のツールですが、確定診断は腎血管造影によって行われます。古典的な発見は、増強なしに周辺の減少した密度のくさび形のゾーンである。従来の超音波イメージングは、腎梗塞を評価するために使用されてきたが、梗塞腎臓の特異的な変化がないという事実のために、急性全球性腎梗塞を分節性腎梗塞では，動物実験で時間配列エコー原性の変化が記載されたが，ヒトでは非特異的であった。従来の超音波は鈍感であり、CTスキャンは診断を逃す可能性があり、例えば悪性疾患と誤解される可能性があることを確認する価値がある。腎動脈および静脈血流のドップラー評価は、血流の不在を示すことによって、全体的または主要な部分的腎梗塞を検出することができるはずである。しかし、部分的腎梗塞は、全体的な腎梗塞よりもドップラーによって見逃されるリスクが高い。 Hazanov et al. 心房細動を伴う腎梗塞を有する44人の患者に関するケースシリーズ研究を行った。静脈造影剤を用いた腎臓のＣＴスキャンは，腎塞栓症の診断法として急速に選択されている。古典的な発見は、増強なしに周辺の減少した密度のくさび形のゾーンである。症例の32％に存在していた関連する質量効果を有するhypoattenuated領域は、19％の皮質リムサインが続いた。皮質リムネフログラム記号は、それ以外の場合は非機能腎臓を囲む、莢膜側副膜によって供給される機能ネフロンのリムの不透明化を表します。腎梗塞の診断には排せつ尿路造影（ＩＶＰ）または核腎スキャンを用いることができるが，ＩＶコントラストを伴うＣｔスキャンが最良の選択である。

非強化ヘリカルCTスキャンは、迅速に行うことができ、ほぼすべてのタイプの腎結石を検出できるため、腎疝痛の診断のための選択の調査であると考えられている。さらにそれは虫垂炎、憩室炎、胆道の病気、漏出大動脈瘤および婦人科の病気を含む腹部の苦痛のextrarenal原因を検出するかもしれません。しかし，腎動脈血栓塞栓症を容易に検出することはできない。腎動脈塞栓症の臨床像は腎疝痛（脇腹痛および顕微鏡的血尿）の臨床像と同様であるため、拡張されていないCTスキャンの広範な使用を再評価する必適切な抗凝固を伴わない心房細動などの腎塞栓を示唆する臨床的特徴を有する患者では，結石が見つからない場合は腹部の非強化ＣＴスキャンの後に強化スキャンを行うべきであることを示唆した。

病因が心房細動であり、予後が良好な従来の抗凝固療法であれば治療は明らかである。私たちの場合、アピキシバンが使用されました。経過観察では無症状であったが，腹痛の再発はなかった。最初の発表から3ヶ月後の実験室作業（腎機能検査を含む）は目立たなかった。

局所動脈内血栓溶解療法および血栓切除術の使用を報告する症例報告および症例シリーズがある。これらの研究は、有意な治療関連合併症のない大部分の患者において、再灌流が成功したことを報告した。しかし、腎転帰は一部の患者でのみ改善された。血管形成術は、解剖、ステント配置による血管形成術など、腎血管の本質的な異常によって引き起こされる腎梗塞患者の間で使用される治療である。手術は、選択された症例、特に鈍的または貫通的外傷後の外傷後腎梗塞に適応することができる。