ディスカッション
横隔神経損傷は、横隔膜筋機能障害を引き起こし、作業および呼吸の効率 横隔膜の麻痺は、罹患した横隔膜の逆説的な動きおよび可動縦隔の同様のシフトのために、重度の呼吸困難を生じる可能性がある。 頻呼吸、無気肺、肺炎、および継続的な呼吸窮迫とCO2保持は、抜管後に開発することができます。 横隔膜機能不全は、患者が手術後に機械的換気から離乳することができないことをもたらす可能性がある。
横隔膜の麻痺は、通常、横隔神経の外傷後に起こる。 小児では、最も一般的な病因は出生外傷である10–13および先天性横隔膜イベント。14小児心臓手術後の片側横隔神経麻痺の発生率は、異なるシリーズで0.46％から4.6％まで変化することが報告されており、Blalock-Taussigシャント後の発生率が最も高い。15
すべての年齢層において、DPは開心術後の頻度の増加とともに報告されている16–21であり、主に局所冷却に関連している。成人では、ＤＰは、外部外傷後または腫瘍増殖の結果としても報告されている23。
DPの診断は、胸部x線写真で横隔膜が隆起しており、食道および胃圧測定、24蛍光透視、超音波検査、および最も決定的にはEMG刺激によって確認された スニフテストは選択の診断方法を考慮されるべきである超音波検査上の利点を与えません。25
患者が若ければ若いほど、片側横隔麻痺の結果はより深刻になる。 2歳以上の子供はDPをよりよく許容し、plicationなしで早期に抜管することができます。 成人はＤＰを許容し、一般に非効率的な機械的呼吸機能を補うことができる。 多くの研究では、心臓手術後の横隔神経麻痺のほとんどの症例は一過性であり、臨床的意義はないことが示されている。 しかし、一部の成人は継続的な機械的換気を必要とし、これらのDPでは術後肺機能不全に寄与する唯一の要因である。 同側性肺炎は持続し、離乳を妨げる可能性があります。 他の大人は人工呼吸器から首尾よく離乳されるかもしれませんが、活動に厳しく限られたままです。
横隔膜剥離は、肺の圧迫を減少させ、胸郭および縦隔を安定させ、肋間および腹部の筋肉の呼吸作用を強化することを意図している。 より有効な横隔膜の募集は高められた横隔膜の強さおよび最高の自発的な換気をもたらすplicationの後で起こります。 調査はFRCを除いてすべての肺容積がplicationの後で改善されるという客観的な証拠を示しました。6-8,26,27横隔膜のplicationの有益な効果は、長期的であることが示されており、18ヶ月以内に自発的に起こるかもしれない横隔膜機能の復帰を妨げないが、3年 子供ではplicatedダイヤフラムは反対側に比例して成長を維持します。28
いくつかの研究20、29は、回復が子供の90％で自発的に起こることを示していますが、抜管が必要になるまでの平均時間は40.8日です。 従って一致は機械換気の2週後に離乳することができないDPの子供がplicationを経るべきであること展開しました。
私たちの10人の子供のグループの結果は、早期plicationの利点を確認します。 六つの患者は2-8日（平均3.5）以内に抜管されました。 Plicationは機械換気の130日後に最初の患者で行われました。 その時までに患者は非常に敗血症であり、抜管を加速させることにはほとんど利益をもたらさなかった。 先天性心疾患の重篤な血液力学的合併症に屈した。 患者のより良い選択は、これらの不必要な操作を防ぐことができました。 私たちのシリーズのplicationまでの間隔が長すぎました。 最初の三つのケースでは、我々は学習曲線を持っていたし、手順の有効性についてプライマリケア医師を説得しなければなりませんでした。 その後、私たちの経験では、間隔は短縮されましたが、まだ2週間の最適な期間に達していません。
11人の成人患者のグループは、小児グループと明確な違いを示しています。 予想されるように、DPのほとんどの大人はplicationなしで換気から離乳できます。 機械的に換気された四つの成人を複雑にし、そのうちの一つだけを離乳させた。 他の3人は、根底にある状態の進行とその結果生じる合併症に屈するまで、長期間換気を続けました。 これらの患者では，いずれも圧痛時に重度の肺実質疾患を有していたため，遡及的には圧痛は示唆されなかった。
進行性および衰弱性呼吸困難を有する成人の結果は良好であった。 手術死亡率や罹患率はなく、入院は短く、結果はすべての症例で非常に満足のいくものであった。 Ａｔｓ呼吸困難スケールで測定したすべての患者は息切れが減少し，生活の質と手術に対する満足度が向上した。
ベースライン測定よりも肺機能の改善はかなりのものであった。 さらに印象的なのは、肺灌流スキャンの大幅な改善でした。 いずれの症例においても定量的潅流スキャンはほぼ正常に戻り，肺機能の全体の改善は実際に手術側の換気と潅流の増加に起因することを示した。 肺機能検査と潅流スキャンの組み合わせの結果は、麻痺側が呼吸愁訴の原因であったことを示している。
我々は、DPと適切に選択された換気の乳児における早期横隔膜plicationは、即時の利点と優れた結果を提供し、長期の機械的換気の合併症を防ぐことを結論 離乳障害児におけるＤＰの早期診断とプリケーションを用いた早期治療の方針を採用すべきである。 重度の心筋症および進行性肺実質損傷を有する乳児は手術を拒否すべきである。
成人では、機械的換気から離乳を促進する手段としてplicationが示されることはめったにありません。 ただし、慢性の徴候の大人はplicationからかなり寄与できます。 結合された肺機能テストおよび量的な散水スキャンはこのプロシージャに患者の選択で有用です。
