潰瘍性大腸炎

I.すべての医師が知る必要があるもの。

結腸の粘膜表面の疾患である潰瘍性大腸炎は、ほとんどの場合直腸を伴い、結腸全体を含むように近接して連続的に伸びることがある。 病気の範囲は変わり、まれに”逆洗回腸”と名づけられる回腸を含むかもしれません。”直腸のみを伴う症例は、”潰瘍性直腸炎”と呼ばれる。”

病因は完全には理解されていないが、病因は遺伝的および環境的要因、免疫調節不全、および胃腸管腔の障壁の変化を伴う多因子性であると考えられている。 炎症性腸疾患を有する家族を有することは危険因子である。 世界的に、潰瘍性大腸炎は、炎症性腸疾患の最も一般的な形態である。 結腸切除術によって治癒する可能性がある。

II.診断確認:あなたの患者は潰瘍性大腸炎を持っていることを確信していますか？

再発と寛解のコースが典型的です; 活動性疾患のエピソードの後に寛解期間が続くことがある。 ほとんど常に関与している直腸は、均一に炎症を起こします。 大腸内視鏡検査または柔軟なs状結腸鏡検査は、正常な血管パターンを欠いている肉眼的紅斑性粘膜を明らかにすることができる。 粘膜は砕けやすいように見え、外観上点状出血を有することがある。

より重篤な疾患では、出血、持続的な潰瘍および滲出液が観察されることがある。 生検標本は、粘膜、陰窩膿瘍、およびムチンを含まない杯細胞の腺萎縮を示すことがある。 汎結腸炎では、疾患は回盲弁で停止し、疾患が末端回腸を含む場合、それは”逆洗回腸炎”と呼ばれることがあります。”粘膜層の浸潤は、形質細胞、顆粒球、およびリンパ球からなる。

a.歴史パートI:パターン認識:

潰瘍性大腸炎の主な症状は、粘液を伴う可能性のある血まみれの下痢です。 この疾患の経過は、通常、再発および寛解であり、活動性疾患の期間には無症状の期間が散在する。 粘膜の発火は通常直腸に起こり、proximally広がり、そして全体のコロンを含むかもしれません。 直腸炎、主に直腸に影響を与える疾患の症状には、便秘、直腸からの新鮮な血液、および糞便緊急性が含まれる。

汎結腸炎は、下痢、腹痛、発熱、腱鞘炎、体重減少、疲労の原因となることがあります。 腸管外症状が起こり、多系統性であり得る。 皮膚病変には、結節性紅斑および壊疽性膿皮症が含まれ得る。 ブドウ膜炎および上強膜炎などの眼症状が見られることがある。 移動性多発性関節炎、仙腸炎、強直性脊椎炎などのリウマチ性症状は、主に大きな関節を含む、発生する可能性があります。 原発性硬化性胆管炎および静脈および動脈血栓塞栓症も起こり得る。

TrueloveとWittsによるモデルに基づく疾患の重症度：

軽度の疾患は、一日あたりの血まみれの便通が4未満、赤血球沈降速度（ESR）が20mm/h未満、正常なc反応性摂氏5度。 中等度の疾患の特徴としては、30mm/h以下のESR、10.5g/dL以上のヘモグロビン、および30mg/L以下のCRPが挙げられる。 重度の疾患は、一日あたりの血まみれの排便、ヘモグロビンが10.5g/dL未満、心拍数が90以上、ESRが30mm/h以上、CRPが30mg/L以上であることを特徴とする。

B.歴史パート2:有病率:

潰瘍性大腸炎の発生率は1-20人/100,000人/年である。 有病率は年間7-246人あたり100,000例です。 潰瘍性大腸炎は、ヨーロッパ諸国、カナダ、オーストラリア、ニュージーランド、および米国で発生率が高く、西洋化されたライフスタイルにリンクしています。 ピーク発生率は、20-24、40-44、および60-64の三つの年齢範囲で発生します。 喫煙は軽度の病気と関連しています。

C.歴史パート3：潰瘍性大腸炎を模倣することができる競合する診断。

虚血性大腸炎、放射線性大腸炎、憩室炎、寄生虫感染症、クロストリジウム-ディフィシル下痢、移植片対宿主病、孤立性直腸潰瘍症候群、および薬物誘発性大腸炎が競合診断である。 潰瘍性大腸炎を模倣する可能性のある大腸炎を産生する原因薬には、経口避妊薬、NSAIDS、レチノイン酸、イピリムマブ、ミコフェノール酸、および金が含まれる。

大腸炎の感染性原因—サルモネラ、Aeromonas、赤痢菌、カンピロバクター、特に大腸菌0157:H7などの細菌性原因—潰瘍性大腸炎に似ており、血腫、腹痛、下痢が現れるが、経過は自己限定的であり、潰瘍性大腸炎のようにエピソード的ではない。 旅行の歴史と食品の発生は、感染性大腸炎に向けてポイントすることができます歴史的な手がかりかもしれません。 寄生虫感染症は、風土病地域への旅行後に再発性下痢を引き起こす可能性があります。

リンパ球性大腸炎などの顕微鏡的大腸炎には水様性下痢がみられ、通常は診断のために生検を必要とする。 頻繁な浣腸はまた潰瘍性大腸炎をまねるかもしれない大腸炎を引き起こすかもしれません。

D.身体検査所見。

起立性血圧や頻脈などの下痢による体積減少の証拠が存在する可能性があります。 腹部の検査は反動の柔軟性および守ることのような腹膜の印のために平凡、です。

どのような診断テストを実行する必要がありますか？

生検による大腸内視鏡検査が診断のゴールドスタンダードです。

潰瘍性大腸炎を示唆する生検の特徴には、陰窩膿瘍、陰窩分岐、短縮および混乱、陰窩萎縮が含まれる。 基底形質細胞症はまた、完全な粘膜治癒を伴う一見よく制御されたUCを有する患者における再発の予測因子であり得る。

急性大腸炎では、腸穿孔の危険性があるため、大腸内視鏡検査は避けるべきである。 急性フレアではｓ状結腸鏡検査を行うことができ，ステロイド難治性患者ではＣＭＶ大腸炎を排除するために生検が必要な場合がある。 抗体検査は、pANCAを含めて正確さが不明であるため、IBDが疑われる患者の診断評価の一部ではありません。

診断を確立するためにどのような実験室研究（もしあれば）を注文すべきですか？ 結果はどのように解釈されるべきですか？

cbc、血清アルブミン、赤血球沈降速度、C反応性タンパク質、卵子、寄生虫、糞便白血球の検査などの糞便の評価を行う必要があります。 便の研究は、C.difficile毒素、ルーチン培養（サルモネラ、赤痢菌、カンピロバクター、Yersinia）、大腸菌O157：H7、ジアルジア便抗原（旅行歴がアメーバ症のテストと一緒に示唆している場合）、n.gonorrhoeae、HSVおよびtreponema pallidumのテストを探すべきである。

大腸炎の原因として感染を排除することが重要であり、免疫ペルオキシダーゼ染色を伴うCMV大腸炎を探すために、患者が急性フレアでステロイドに反応しない場合（特に患者が免疫不全である場合）、生検によるs状結腸鏡検査が必要な場合がある。

潰瘍性大腸炎および原発性硬化性胆管炎の患者は、血清アルカリホスファターゼの上昇を有する可能性がある。

診断を確立するためにどのような画像検査（もしあれば）を注文すべきですか？ 結果はどのように解釈されるべきですか？

腹部x線写真を行い、毒性メガコロンを評価する必要があります。 結腸拡張>5.5cmまたは毒性巨大結腸（直径>6cmまたは盲腸>9cmおよび全身毒性）があるかどうかを判断するために、臨床的悪化がある場合は、単純な腹部 横行結腸直径>5.5cmの患者は、経鼻管で減圧を受けるべきである。

F.この診断に関連する過度に利用された、または”無駄な”診断テスト。

腸内の炎症の指標となり得る糞便カルプロテクチンは非特異的である。 診断の金本位はバイオプシーを用いる適用範囲が広いs状結腸鏡検査法とつながれる適切な歴史に頼る。 軽度の疾患重症度を有する患者ではしばしば正常である注腸バリウムは、潰瘍性大腸炎の診断には一般的に使用されない。 劇症UCでは、バリウム注腸は有毒なmegacolonの原因となるかもしれません。

III.デフォルト管理。

薬理学的治療は、炎症を軽減し、症状の寛解を誘導することを目的としている。 ステロイド温存レジメンは、通常、全身の副作用を軽減するために長期的に好ましい。

軽度から中等度の疾患の場合は、まずスルファサラジンや5-アミノサリシル酸塩などの局所（直腸）および経口アミノサリシル酸塩を使用する必要があ 経口および直腸の形態（坐剤および浣腸）は、組み合わせて使用することができ、患者の約半分で寛解を誘導することができる。 Sulfasalazineの投薬は分けられた線量に通常あります;例えば、1gは毎日3から4回口頭で与えられるかもしれません。 軽度から中等度の直腸炎は、メサラミン坐剤（1日あたり1グラム）または浣腸（1日あたり2-4グラム）で局所的に管理する必要があります。 寛解が2週に達成されなければ、5aminosalycilateの浣腸（1日あたりの2-4グラム）またはヒドロコルチゾン/budesonideの浣腸は試みられるかもしれません。

毎年ステロイドを必要とする最初のフレアまたはフレアで寛解を誘導するために、患者は0.75–1mg/kgの経口プレドニゾン当量を二から四週間与えられ、テーパーされるべきである。 先細りが成功した後、5-ASAによる維持療法を使用することができる。 寛解を維持できない場合は、経口ステロイドの次のコースは、2-2.5mg/kgのアザチオプリンまたは1-1.5mg/kgのメルカプトプリンと組み合わせるべきで

A.即時管理。

入院が必要な重篤な疾患については、血液製剤が必要な場合には、凝固プロファイルおよびタイプおよびスクリーンが示されることがあります。 劇症潰瘍性大腸炎は入院治療を必要とする。 ステロイドは、methylprednisolone60mgまたはhydrocortisone400mgのような毎日静脈内に、第一線療法です。 AZA-naïve患者が3-7日目に反応しない場合（持続的な発熱、血まみれの下痢、またはCRP上昇の継続）、IVシクロスポリンまたはインフリキシマブを開始すべきである。 シクロスポリンは、低マグネシウム血症を排除した後、2mg/kgの用量で投与される。 シクロスポリントラフレベルは3日目にチェックする必要があります。 臨床的改善がある場合は、退院前に2-2.5mg/kgのAZAまたは1-1.5mg/kgの6-MPを開始し、架橋療法として経口シクロスポリンを少なくとも3ヶ月間継続す 改善が5-7日以内に達成されなければ、infliximabは試されるかもしれませんまたは結腸切除術は考慮されなければなりません。 臨床的改善がある場合は、8週間ごとに5mg/kgでインフリキシマブを継続する必要があります。

B.管理を導くための身体検査のヒント。

直腸検査は、直腸金庫内に血液が存在することに注意することが重要です。 上記のように、目および皮膚の目視検査で容易に同定することができる皮膚学的、眼的、およびリウマチ学的症状は、潰瘍性大腸炎と関連し得る。

関節炎は最も一般的な腸外症状であり、主に大きな関節および強直性脊椎炎を伴う非破壊的な末梢関節炎の両方である。 眼の関与には、ブドウ膜炎、上強膜炎、強膜炎、虹彩炎、または結膜炎が含まれ、無症候性から灼熱感、かゆみ、または眼の発赤に至るまでの提示が含まれる。 皮膚の関与には結節性紅斑および壊疽性膿皮症が含まれる。 患者はまた静脈および幹線thromboembolismの高められた危険にあります。

C.管理に対する反応と調整を監視するための実験室試験。

血まみれの便通、ヘモグロビン、ヘマトクリットの数を監視します。

D.長期的な管理。

ステロイド依存性潰瘍性大腸炎は、コルチコステロイド中止後十二週間以内に患者が再発した場合、またはコルチコステロイドが十六週間以内に 5-ASA療法の承諾はステロイド不応症とみなされた患者で査定されなければなりません。 外科処置は患者が医学療法を失敗したか、または医学療法を容認できないとき、または有毒なmegacolon、厳しい出血、高悪性度かmultifocal異形成、colorectal癌、または子供の発育を妨げられた成長の前で考慮されるかもしれません。

e.管理の一般的な落とし穴と副作用

抗生物質は潰瘍性大腸炎の治療には役割を果たしていません。 臨床医は全身の副作用を防ぐために副腎皮質ホルモンの長期使用を避けるべきです。 一般的な落とし穴には、薬物、特に免疫抑制剤の最適でない投与、または生物学的薬剤への時期尚早の変更が含まれる。 もう一つの共通の落とし穴は重要な全身の副作用を提起するglucocorticoidsの長期使用です。

IV.併存疾患を伴う管理

A.腎不全。

メルカプトプリンの投与は、クレアチニンクリアランスが50未満になるように調整し、48時間ごとに投与する必要があります。 HDまたはPDの補足は要求されません。

アザチオプリンは、腎不全のためにも用量調整が必要である。 10-50のCrClのために、線量は25%減るべきです;CrClのためにより少しにより10、50%の線量の減少は推薦されます。 血液透析では、0.25mg/kgのサプリメントを処方する必要があります。 スルファサラジンの使用により腎毒性が生じることがある。

B.肝不全。

メルカプトプリンは、黄疸、肝毒性、肝性脳症、腹水および膵炎と関連している可能性がある。 アザチオプリンはまたhepatotoxicity、膵臓炎および肝臓のveno occlusive病気と関連付けられました。

収縮期および拡張期心不全

血液製剤が輸血されている場合、ループ利尿薬の投与を考慮することは、ボリューム過負荷および心不全症状の悪化を避ける

D.冠動脈疾患または末梢血管疾患

重度の貧血および冠動脈疾患の既往がある場合、輸血パラメータが高くなる可能性があります（すなわち、ヘモグロビン/ヘマトクリットはそれぞれ10mg/dLおよび30mg/dL）。

E.糖尿病またはその他の内分泌問題

標準管理に変更はありません。

悪性腫瘍

アザチオプリンは、炎症性腸疾患の治療に使用される場合、移植後リンパ腫および肝脾T細胞リンパ腫を含む慢性免疫抑制に起因する悪性 Infliximabの処置はリンパ腫および他の敵意の高められた危険を運びます。 致命的な肝脾T細胞リンパ腫の症例は、アザチオプリンまたは6-メルカプトプリンと組み合わせたインフリキシマブで報告されている。

UC患者は大腸がんのリスクが増加しており、最も重要な2つの危険因子は大腸炎の程度と疾患の持続時間である。 大腸がんのリスクは汎結腸炎患者で最も高く、症状の発症から8-10年後にリスクが増加し始める。

ucの狭窄は、生検による内視鏡的評価によってそれ以外のことが証明されるまで悪性とみなされるべきである。

G.免疫抑制（HIV、慢性ステロイドなど。)

アザチオプリンは免疫抑制剤として作用し、感染のリスクを高める可能性があります。 Infliximabは肺およびextrapulmonary結核、侵略的な菌類伝染および他の日和見感染症の危険を含む深刻な伝染の危険のためのブラックボックスの警告を、運びます。 患者は結核の危険率および潜伏結核の伝染の証拠のために注意深く選別されるべきです。

H.原発性肺疾患（COPD、喘息、ILD）

スルファサラジンは、間質性肺疾患および過敏性肺炎と関連している可能性がある。

胃腸または栄養の問題

スルファサラジンは、食欲不振、悪心/嘔吐、消化不良、膵炎を引き起こす可能性があります。

J.血液または凝固の問題

メルカプトプリンは、貧血、白血球減少症、または血小板減少症として現れる骨髄抑制を引き起こす可能性があります。 アザチオプリンはまた、貧血、血小板減少症、または白血球減少症の副作用を伴う骨髄抑制を引き起こす可能性がある。 スルファサラジンは、溶血性貧血、血液dyscrasias、無顆粒球症、および再生不良性貧血の有害反応と関連している可能性があります。

貧血は、失血、慢性疾患の貧血、または自己免疫性溶血性貧血に続発する可能性があります。

K.認知症または精神疾患/治療

標準管理に変更はありません。

V.ケアの移行

A.入院中のサインアウトの考慮事項。

Cbcに従ってください。

滞在の目標の長さは約一週間でなければなりません。

C.患者はいつ退院の準備ができていますか？

血まみれの便通が解消し、患者が無熱性で、血液製剤の輸血を必要としなくなった場合、退院の準備ができているかどうかを評価すべきである。 患者は、リリース時に少なくとも当たり障りのない食事を許容する必要があります。

D.診療所のフォローアップの手配

患者は胃腸科医にフォローアップすることをお勧めします。 結腸全摘術が行われていない潰瘍性大腸炎の患者は、結腸の悪性新生物のサーベイランススクリーニングが必要である。

診療所のフォローアップはいつ、誰と手配すべきですか？

患者は退院後2週間以内に胃腸科医にフォローアップするべきであるが、血まみれの下痢、発熱、または腹痛の症状が戻った場合は、より早く。

最高のクリニックの最初の訪問を可能にするために、退院前にどのような検査を行うべきですか？

なし。

外来受診の前、または当日にどのような検査を注文すべきですか？

なし。

E.配置の考慮事項。

なし。

F.予後と患者のカウンセリング。

潰瘍性大腸炎の予後は最初の十年の間に良好であり、結腸切除を必要とするものはごくわずかである。 寛解はしばしば達成される。

VI.患者の安全性および品質対策

A.コア指標基準および文書化。

なし。

B.再入院を防止するための適切な予防およびその他の措置。

血まみれの排便が存在する可能性のある潰瘍性大腸炎の急性発赤では、症状が安定するまで薬理学的DVT予防の投与を控えてください。

VII.証拠は何ですか？

Monsén,U,Sorstad,J,Hellers,G,Johansson,C.”潰瘍性大腸炎における結腸外診断：疫学研究”。 アム-ジョイ-ジョイ-ジョイ vol. 85. 1990. pp.711

Bernstein,CN,Blanchard,JF,Houston,DS,Wajda,A.”炎症性腸疾患患者における深部静脈血栓症および肺塞栓症の発生率：人口ベースのコホート研究”。 “トロンボーン” vol. 85. 2001. pp.430

Solem,CA,Loftus,EV,Tremaine,WJ,Sandborn,WJ. “炎症性腸疾患における静脈血栓塞栓症”。 アム-ジョイ-ジョイ-ジョイ vol. 99. 2004. pp. 97

アーヴィング,PM,Pasi,KJ,Rampton,DS. “血栓症と炎症性腸疾患”。 クリニーク-ヘパトール vol. 3. 2005. pp.617

Spina,L,Saibeni,S,Battaglioli,T.”炎症性腸疾患における血栓症：遺伝性血栓症の役割”。 アム-ジョイ-ジョイ-ジョイ vol. 100. 2005. pp.2036

Bernstein,CN,Wajda,A,Blanchard,JF. “炎症性腸疾患における動脈血栓塞栓症の発生率：人口ベースの研究”。 クリニーク-ヘパトール vol. 6. 2008. pp.41

Novacek,G,Weltermann,A,Sobala,A. “炎症性腸疾患は再発性静脈血栓塞栓症の危険因子である”。 消化器科. vol. 139. 2010. pp.779

Murthy,SK,Nguyen,GC. “炎症性腸疾患における静脈血栓塞栓症：疫学的レビュー”。 アム-ジョイ-ジョイ-ジョイ vol. 106. 2011. pp.713

van Rheenen,PF,Van de Vijver,E,Fidler,V.”炎症性腸疾患の疑いのある患者のスクリーニングのためのFaecal calprotectin:diagnostic meta-analysis”。 BMJ. vol. 341. 2010. pp. c3369

Ferrante,M,Henckaerts,L,Joossens,M. “炎症性腸疾患における新しい血清学的マーカーは、複雑な疾患行動と関連している”。 ガット vol. 56. 2007. pp.1394

Ruemmele,FM,Targan,SR,Levy,G.”小児炎症性腸疾患における血清学的アッセイの診断精度”。 消化器科. vol. 115. 1998. pp.822

Sandborn,WJ,Loftus,EV,Colombel,JF. 「クローン病（ＣＤ）および潰瘍性大腸炎（Ｕ Ｃ）を有する患者の集団ベースのコホートにおける血清学的マーカーとしての核周囲抗好中球細胞質抗体（ＰＡＮＣＡ）、抗ｓａｃｃｈａｒｏｍｙｃｅｓ ｃｅｒｅｖｅｓｉａｅ（ＡＳＣＡ）、および抗膵臓抗体（ＡＰＡ）の有用性（要約）」。 消化器科. vol. 118. 2000. pp. A106

Boon,N,Hanauer,SB,Kiseil,J.”不確定性大腸炎におけるpANCAおよびASCAの臨床的意義（要約）”。 消化器科. vol. 116. 1999. pp. A671

Sandborn,WJ,Loftus,EV,Colombel,JF. “潰瘍性大腸炎およびクローン病を有する患者の集団ベースのコホートにおける血清学的疾患マーカーの評価”。 インファームド-ディス… vol. 7. 2001. pp.192

De Dombal,FT,Watts,JM,Watkinson,G,Goligher,JC. “潰瘍性大腸炎の局所合併症：狭窄、偽多型症、および結腸および直腸の癌”。 Br Med J.vol. 1. 1966. pp.1442

Lutgens,MW,van Oijen,MG,van der Heijden,GJ. “炎症性腸疾患における結腸直腸癌のリスクの低下：人口ベースのコホート研究の更新されたメタ分析”。 インファームド-ディス… vol. 19. 2013. Pp.789

Levin,B.”炎症性腸疾患および結腸癌”。 がんだ vol. 70. 1992. pp.1313

Gyde,SN,Prior,P,Allan,RN. “潰瘍性大腸炎における結腸直腸癌：三つのセンターからの一次紹介のコホート研究”。 ガット vol. 29. 1988. pp.206

Lennard-Jones,JE. “潰瘍性大腸炎における癌リスク：サーベイランスまたは手術”。 Bjリーグに所属していた。 72. 1985. pp. S84

Collins,RH,Feldman,M,Fordtran,JS. “潰瘍性大腸炎の患者における結腸癌、異形成、およびサーベイランス。 批判的なレビュー”。 N Engl J Med. vol. 316. 1987. pp. 1654

Rutter,MD,Saunders,BP,Wilkinson,KH. “潰瘍性大腸炎における新生物のための大腸内視鏡サーベイランスプログラムの三十年の分析”。 消化器科. vol. 130. 2006. pp.1030

Nugent,FW,Haggitt,RC,Gilpin,PA. “潰瘍性大腸炎の癌サーベイランス”。 消化器科. vol. 100. 1991. pp.1241

Greenstein,AJ,Sachar,DB,Smith,H.”cancer in universal and left-sided ulcerative colitis:factors determining risk”. 消化器科. vol. 77. 1979. pp.290

Present,DH,Wolfson,D,Gelernt,IM. “ローリング”による毒性メガコロンの医学的減圧。 良好な長期的なフォローアップと減圧の新しい技術”。 Jクリニーク… vol. 10. 1988. pp.485

Panos,MZ,Wood,Mj,Asquith,P.”Toxic megacolon:the knee-elbow position relieves bowel distension”. ガット vol. 34. 1993. pp.1726

Mowat,C,Cole,A,Windsor,A.”成人における炎症性腸疾患の管理のためのガイドライン”。 ガット vol. 60. 2011. 571