症例に基づく神経眼科

By admin

症例

年齢：69歳白人

眼科紹介理由：両側視野欠損

過去の病歴：高血圧

過去の眼歴：白内障両眼に後房眼内レンズを用いた手術1ヶ月前

薬：アムロジピン、ヒドロクロロチアジド

習慣：30年間、1日あたりのワイン1–2杯を吸う

hpi: 彼は数ヶ月間、両眼のぼやけた視力に気づいた。 彼は1ヶ月前に白内障と診断され、両眼に白内障の手術を行った眼科医を見ました。 白内障手術後，両眼の視野右側のぼやけた視力に気づいた。 神経眼科の相談が要求された。

眼科検査：

血圧：143/86、心拍数86

視力は最初の多肢選択問題で議論されています。

: 14/14両眼の石原プレートを修正

眼の運動性とアライメントは正常

細隙灯検査は正常です。 後房眼内レンズがある。

神経学的検査は、以下に示す視野欠損を除いて正常である。

1. この患者の視野欠損は、視覚システムのどの部分に局在化するか？

  1. 前セグメント
  2. 両側視神経
  3. 視交叉
  4. 視交叉後視経路

1. この患者の視野欠損は、視覚システムのどの部分に局在化するか？ 4. 視交叉後視覚経路

この患者には同名の視野欠損があり、両眼の視野の同じ側にあることを意味します。 これは、眼や視神経ではなく、脳内の視交叉後の視覚経路に局在する。 それは右側の視野欠損であるため、病変は脳の左側にある。

2. あなたはこの患者の視力が何であると期待していますか？

  1. 彼は両眼の視力を維持しているはずです
  2. 彼の視力は両眼で適度に影響を受けます
  3. 彼は両眼の視力が悪くなります
  4. 側頭視野が関与しているため、右眼は左眼よりも視力が悪くなります

2. あなたはこの患者の視力が何であると期待していますか？ 1. 彼は両眼の視力を保存しているはずです

視交叉後視野欠損の大きさや形状にかかわらず、視力を保存する必要があります。 この規則には2つの例外があります：1）前方視覚経路に重畳された病変がある場合、または2）両側の後視交叉欠損がある場合。 この患者の視力は、各眼で20/20であった。

臨床真珠

視力は片側視交叉後視野欠損の患者で保存されます

3. 合同のルールとは何ですか？

  1. 後生視覚経路の病変が前方にあるほど、視野欠損
  2. 後生視覚経路の病変が後方にあるほど、視野欠損
  3. 後生視覚経路の病変が後方にあるほど、完全な同名欠損
  4. 一致する視野の欠陥は、より少なく本当らしい相対的な求心性瞳孔の欠陥があります

3. 合同のルールとは何ですか？ 2. 網膜後視路の病変が後方であればあるほど、合同視野欠損

合同視野欠損は、この患者に見られるような両眼で非常に類似しているものである。 古典的な”合同の規則”は、視交叉後視覚経路の病変がより後方にあるほど、視野欠損がより合同であると述べている。 これは、外側膝状核のちょうど後部が交差し、同じ視野領域に対応する交差していない繊維は空間的に離れたままであるが、後頭葉で一緒に走るためである。 合同の規則は、完全な同名の視覚欠陥自体が非局在化しているため、不完全な同名の視野欠陥にのみ適用されます（それらは後視交叉視路に位置していると言うことを除いて）。 これはretrochiasmal視覚経路のどこでも損害にすべての求心性繊維に影響を与え、完全な同音異義語の欠陥を作り出す潜在性があるのである。 この規則は、後頭葉病変の最大16％が不一致であり、視路病変の最大50％が合同であるため、視路病変に適用すべきではないため、絶対的ではない。

Clinical Pearl

完全な同名の半瞳孔は非局在化している（それらは視交叉後視覚経路に位置していると言うことを除いて）。

4. この視野欠損を生じる病変はどこに位置する可能性が最も高いのですか？

  1. 視神経
  2. 側頭葉
  3. 頭頂葉
  4. 後頭葉

4. この視野欠損を生じる病変はどこに位置する可能性が最も高いのですか？ 4. 後頭葉

この患者は孤立した右上象限を持っています。 これは合同病変（両眼で非常に類似している）であり、病変が後生性視覚経路の後方に位置していることを示唆している。 大きな症例シリーズでは、大多数の症例で後頭葉（83％）に局在し、側頭葉（13％）および頭頂葉（3％）に続いて局在することが見出された。

5. 同名の視野欠陥を引き起こす可能性のある次のうちのどれがありますか？

  1. 脳卒中
  2. 外傷
  3. 脳神経外科手術
  4. 新生物
  5. 上記のすべて

5. 同名の視野欠陥を引き起こす可能性のある次のうちのどれがありますか？ 5. 上記の

のすべてが、902人の同名の半盲症を有する850人の患者を対象とした研究では、70％が梗塞または出血などの血管病変を有し、残りの30％が外傷、腫瘍、神経外科的処置、または脱髄疾患による病変を有していた。 同名の視野欠損の稀な原因には、後頭葉発作、後皮質萎縮、クロイツフェルト-ヤコブ病のハイデンハイン変異体、および高浸透圧非ケトーシス高血糖が含まれる。

6. この患者のワークアップの次の最良のステップは何ですか？

  1. 脳のMRI
  2. CBC、ESR、CRP
  3. 軌道のMRI
  4. 血管危険因子の最適化

6. この患者のワークアップの次の最良のステップは何ですか？ 1. 脳のMRI

この患者は同名の視野欠損を有し、病変の性質を決定するために神経イメージングを必要とする。 最も可能性の高い病変は以前の脳卒中であるが、患者はまた、視交叉後の視覚経路に腫瘍、血管奇形または他の病変を有することができる。

患者は彼の管の危険率のそれ以上のworkupそして最適化のための打撃の神経科医に参照されました。

7. 患者は発作の治療のために前側頭葉切除術を受けている。 側頭葉のマイヤーループの前方範囲は何ですか？

  1. 1 2.5cm
  2. 5cm
  3. 8cm

7. 患者は発作の治療のために前側頭葉切除術を受けている。 側頭葉のマイヤーループの前方範囲は何ですか？ 2. 2.5cm

前側頭葉切除に関連する視野欠損の定量分析では、マイヤーループの前方範囲は2.5cm、後方範囲は7.5cmと推定され、切除長は5.8cmで黄斑が関与していた。 したがって、前側頭葉切除術は、切除が2.5cmより大きい場合には同種視野欠損をある程度生じ、切除が8cmより大きい場合には完全な同種視野欠損を生じることがある。 側頭葉病変による視野欠損はまた、記憶障害、複雑な聴覚および視覚障害、人格変化および受容性失語症と関連している可能性がある。

Clinical Pearl

側頭葉病変によって生じる視野欠損は、マイヤーループの解剖学的構造のために不完全で優れていることが多い

8. 頭頂葉病変に関連する同名の半眼症では、次のどれが見られるかもしれませんか？

  1. 相対求心性瞳孔欠損
  2. 黄斑温存
  3. 病変の側に向かって滑らかな追求の障害
  4. 同側感覚変化

8. 頭頂葉病変に関連する同名の半眼症では、次のどれが見られるかもしれませんか？ 3. 病変の側方への滑らかな追求の障害

頭頂葉の病変に関連する同名の視野欠損を有する患者は、病変の側方への滑らかな追求の障害を有する可能性 これは、視神経放射線の近くを通過するときに、頭頂-後頭部側部接合部から下降する滑らかな追求繊維が関与しているためである。 この異常を検出するのにoptokinetic眼振のドラムかテープが使用することができます。 頭頂葉病変はまた、心後回の関与または触覚識別および位置感覚のテストで見られる感覚統合のより複雑な変化のために、対側の感覚変化を引き起こ 優性頭頂葉の病変は失語症（より多くの場合、受容性失語症）を引き起こし、角回の関与はGerstmann症候群（指失語症、右-左見当識障害、agraphiaおよびacalculia）を引き起こす可能性があ 非優性頭頂葉の病変は、不注意または怠慢を引き起こし、回復不良に寄与する可能性がある。

Clinical Pearl

頭頂葉病変は、多くの場合、上視野よりも視野の下側の部分に影響を与えます

9. 以下のどれが後頭葉に同名の視野欠損を局在化させるのですか？

  1. 眼振
  2. 水平子午線
  3. 保存視力
  4. 黄斑

9. 以下のどれが後頭葉に同名の視野欠損を局在化させるのですか？ 4. 黄斑の温存

中心視力の2から10度の温存を有する完全な同名の半盲は、後頭葉病変の特徴である。 これは、後頭葉の後極には、後大脳動脈と中大脳動脈の両方からの二重の血液供給があるためです。 後大脳動脈を伴う脳卒中は、後頭葉の極がまだ中大脳動脈からの無傷の血液供給を有するので、黄斑温存を伴う完全な同名の半盲を生じる可能性がある。 この側副血液供給は、視交叉後視覚経路の他の領域には見られない。 黄斑温存のための代替理論も提案されており、後頭葉の黄斑の周測アーティファクトと両側の表現が含まれています。

10. 右利きの患者は、自分の手書きの言葉を読むことができません。 彼はまた、左後頭葉に影響を与える左後大脳動脈の領域における脳卒中による右同名の視野欠損を有する。 脳卒中の影響を受ける他の構造はどれですか？

  1. 脳梁の右角回
  2. 脳梁の脾臓
  3. 視交叉
  4. 中脳

10. 右利きの患者は、自分の手書きの言葉を読むことができません。 彼はまた、左後頭葉に影響を与える左後大脳動脈の領域における脳卒中による右同名の視野欠損を有する。 脳卒中の影響を受ける他の構造はどれですか？ 2. 脳梁のSplenium

この患者は、支配的な角回（前外側頭頂葉の言語処理領域）と後頭葉との間の切断症候群であるagraphiaのないalexiaを有する。 視覚情報は右後頭葉によって受信され、通常は脳梁によって左角回に転送されます。 これは脳梁のspleniumがこの場合のように損なわれれば起こることができません。 患者は脳梁のspleniumに前方の構造がそのままであるが、これらの単語を読むことができないので書くことができる。

11. 患者は残像を見ての苦情を提示します。 彼女はそれが彼女の視野から削除された後でも、オブジェクトを見続けていることがわかります。 これは何と呼ばれていますか？

  1. プルフリッヒ現象
  2. パリノプシア
  3. 絶滅
  4. ヘメラロピア

11. 患者は残像を見ての苦情を提示します。 彼女はそれが彼女の視野から削除された後でも、オブジェクトを見続けていることがわかります。 これは何と呼ばれていますか？ 2. Palinopsia

Palinopsiaは残像の保存であり、同名の半盲と関連している可能性があります（盲目の半盲にはpalinoptic画像が表示されます）。 Palinopsiaは片頭痛、幻覚性の薬剤(LSD)、他の薬物の文脈で見られるかもしれません(例えば。 トラゾドン、トピラメート）、および頭頂後頭葉の病変、通常は非優性半球にある。

Pulfrich現象は、片側性または非対称性の両側性視神経障害を有する患者において、前頭面で振動する小さな物体が楕円経路で移動しているように見える 絶滅はターゲットが両方のhemifieldsに同時に示されるとき1つのhemifieldsの刺激を見ることができないことである。 Hemeralopiaは明るいライトの視野の悪化を示し、円錐形のジストロフィーの患者で見られます。

12. 64歳の女性は、夜間の運転や読書の難しさを訴えています。 彼女の検査では右の同名の半盲が明らかになったが、MRIは脳卒中または腫瘍の証拠を示さなかった。 検査で他にどのような異常が検出される可能性がありますか？

  1. 記憶障害
  2. 記憶障害
  3. 記憶障害
  4. 記憶障害
  5. 記憶障害
  6. 記憶障害
  7. 記憶障害
  8. 記憶障害
  9. 記憶障害

12. 64歳の女性は、夜間の運転や読書の難しさを訴えています。 彼女の検査では右の同名の半盲が明らかになったが、MRIは脳卒中または腫瘍の証拠を示さなかった。 検査で他にどのような異常が検出される可能性がありますか？ 2. Simultagnosia

視覚情報の処理が困難であり、構造異常の証拠がない同名の視野欠損を有するこの患者では、後皮質萎縮を疑うべきである。 これは、視覚処理能力の漸進的な低下を特徴とする神経変性状態であるが、頭頂-後頭部の関与による記憶、執行機能、および言語能力の相対的な保存である。 これは、アルツハイマー病の視覚的変異体と考えられている。 高次の視覚処理のテストは、通常、個々の要素を識別する能力にもかかわらず、視覚的なシーン全体を見ることができないsimultagnosiaを明らかにする。 これは、Balint症候群（同時性、眼球運動失行、視神経失調症）の一部であり、Gerstmann症候群（指失認、右-左失見当識障害、agraphiaおよびacalculia）の要素に関連している可能性がある。 この診断を支持する所見は、MRI上の頭頂または後頭部領域における焦点または非対称性萎縮、または機能イメージング上の頭頂または後頭部領域における焦点または非対称性代謝低下/灌流低下である。

13. 重度の両側視力喪失の患者では、検査でどのような所見が両側視神経障害ではなく両側後頭葉の関与を支持するでしょうか？

  1. 相対求心性瞳孔欠損
  2. 瞳孔瞳孔
  3. 通常反応性瞳孔
  4. オタマジャクシ瞳孔

13. 重度の両側視力喪失の患者では、検査でどのような所見が両側視神経障害ではなく両側後頭葉の関与を支持するでしょうか？ 3. 通常反応性瞳孔

皮質失明の患者は、正常な眼底検査と正常な瞳孔検査を受けることになる。 これは、瞳孔経路における求心性繊維が視神経路を離れて中脳に行き、後頭葉の病変の影響を受けないためである。 重度の両側視神経障害を有する患者は、瞳孔経路に入る情報の障害のために、鈍い、最小限に反応性または非反応性の瞳孔を有することが予想される。 瞳孔の反応性は、重度の両側視力喪失のこれら2つの原因を区別するのに役立つ1つの方法です。

Clinical Pearl

瞳孔反応性は、後生性視覚経路病変によって影響されない。

14. 患者は重度の両側視野欠損を有するが、一時的な三日月（60度から90度の間に位置する）の温存を有する。 病変はどこで彼の視覚損失を生産していますか？

  1. 視神経
  2. 側頭葉
  3. 頭頂葉
  4. 後頭葉

14. 患者は重度の両側視野欠損を有するが、一時的な三日月（60度から90度の間）の温存を有する。 病変はどこで彼の視覚損失を生産していますか？ 4. 後頭葉

単眼側頭三日月は、仲間の眼の鼻視野に相関のない視野の領域である。 後頭視覚野の病変はこの側頭三日月を倹約する傾向があり、前方視覚経路の病変はそれを破壊する傾向がある。 従ってそれは高い局在化の価値です。 単眼側頭三日月は、固定から60と90oの間に位置し、ゴールドマン視野検査で検出され、ハンフリー視野によって見逃されています。

15. 後頭葉へのびまん性損傷による失明の患者は、彼の赤字に気づいておらず、彼が盲目であることを否定する。 これはと呼ばれています:

  1. リドック症候群
  2. プルフリッヒ症候群
  3. アントン症候群
  4. ガーストマン症候群

15. 後頭葉へのびまん性損傷による失明の患者は、彼の赤字に気づいておらず、彼が盲目であることを否定する。 これは3と呼ばれます。 アントン症候群

アントン症候群は、皮質失明を有する患者に見られる失明の否定である。 病態生理は不明のままであるが、脳内の他の場所の病変に関連している可能性がある。

16. 同名のヘミアノピアの自然史は何ですか？

  1. 改善しない
  2. 通常は最初の3ヶ月以内に改善し、6ヶ月後には改善しない
  3. 生涯を通じて継続的な改善
  4. 発症後2年までの改善

16. 同名のヘミアノピアの自然史は何ですか？ 2. 通常、最初の3ヶ月以内に改善し、6ヶ月後には改善しない

様々な病因の263の同名のヘミアノピーの大規模な自然史研究では、ほぼ40％が改善したことがわか 改善は傷害後の時間の増加とともに減少した。 ほとんどの場合、改善は傷害の後の最初の3か月以内にあり、6か月後の改善は視野のテストを確実に行う患者の機能の改善が主に原因でした。

17. 患者は左半感覚および片麻痺および以下の視野欠損を呈する。 病変の最も可能性の高い場所はどこですか？

  1. 両側視神経
  2. 視神経乳頭
  3. 側頭核
  4. 後頭葉

17. 患者は左半感覚および片麻痺および以下の視野欠損を呈する。 病変の最も可能性の高い場所はどこですか？ 3. 外側膝状核

外側膝状核（LGN）の圧縮および浸潤性病変は、違和感のある同名の半盲を引き起こす可能性がある。 血管病変は、LGNの特徴的な血液供給および網膜組織（以下に示す）のために”sectoranopia”を引き起こす可能性がある。 Sectoranopiasが発生すると、LGNの明確に定義された血管領域のために、それらは通常非常に合同である。 視床および錐体路における隣接する構造の関与は、対側半感覚または片麻痺をもたらす可能性がある。

症例の概要

両眼にぼやけた視力がありましたが、白内障手術後に視野の右側が特にぼやけていることに気付きました。 検査では，左後視路に局在する右上の同名の象限を明らかにした。 このような合同四分円視は後頭葉病変を強く示唆した。 ＭＲＩで慢性左後頭梗塞を認めた。 彼はさらなる調査のために脳卒中神経科医に紹介されました。 地域の運転要件が見直され、彼は法的要件を満たしていませんでした。 6ヶ月後のフォローアップ視野は安定したままであった。

さらに読む:

  • Fraser JA、Newman NJ、Biousse V.視路、放射線、および後頭葉の障害。 2011;102:205-11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21601068

  • ジェイコブソンDM. 四分円の局所化値。 Arch Neurol1997;54:401-404。 https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/article-abstract/594510?redirect=true

  • Zhang X、Kedar S、Lynn MJ、Newman NJ、biousse V.脳卒中における同名の半眼症。 J Neuroophthalmol2006;26(3):180-3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16966935

  • Barton JJS,Hefter R,Chang B et al. 前側頭葉切除術のフィールド欠陥：マイヤーループの定量的再評価。 脳2005;128:2123-2133. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15917289

  • 張X、Kedar S、リンMJ、ニューマンNJ、Biousse V.同名のhemianopiaの自然史。 神経学2006;66(6):901-5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16567709

  • 松葉ずえSJ、Lehmann M、Schott JM、Rabinovici GD、Rossor MN、Fox NC。 後皮質萎縮。 Lancet Neurol2012;11（2）：170-178。 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3740271/

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