眼科医は、偽脱皮症候群の原因、結果を探求する

発行：ジューン25, 2016

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偽脱皮緑内障は、攻撃的で非対称的で卑劣な視力を脅かす疾患である。

剥離症候群（XFS）とも呼ばれる偽剥離は、世界的に開放隅角緑内障の最も一般的な識別可能な原因である。 Xfsは、”多くの眼組織における白色、線維性、細胞外物質の産生、沈着および進行性の蓄積、前レンズ表面および瞳孔境界で最も顕著な”Robert Ritch、MDは、Asia-Pacific Journal of Ophthalmologyの2016年のレビューで書いている。

Xfsの原因は完全には理解されていないが、それは眼科におけるあるメタ分析によると、ほとんどの緑内障にあるように、高齢が要因であるが、2020年に全世界で76万人に存在するであろう。

原因は遺伝と環境の両方であると考えられており、目だけでなく影響を受けています。 XFSは細胞外マトリックスの全身性障害である。 この症候群はまた、全身関連性を有する：微小原線維物質は、心臓、血管、肺、肝臓および腎臓に見出される。 XFSは、「広範かつしばしば重篤な眼および全身症状を伴う独特の障害であり、長い間呼ばれてきたように、緑内障の「形態」または「タイプ」ではない」とRitchは書 細胞レベルでは、凝集蓄積を含む他の加齢関連疾患における頻繁な発見は、特にオートファジーのメカニズム、ミスフォールドされたポリペプチドと老化巨視的な細胞成分を消化するメカニズムにおける細胞分解の異常である。 XFSは、異常なリソソームとミトコンドリアと無秩序な微小管によって特徴付けられます。 ＬＯＸＬ１遺伝子異常に加えて、ＸＦＳに関連する５つの追加の遺伝子が記載されている。

画像：Shingleton BJ

Ocular Surgery Newsとのインタビューで、RitchはXFSが緑内障をどのように引き起こすかを説明しました：”剥離緑内障の根底にあるメカニズムは、瞳孔の動き アイリスはレンズの表面からの剥離材料(XFM)を擦り、同時に、xfmは紙やすりのように機能し、アイリスの背部を離れて顔料を擦ります。 これはxfmおよび小柱のmeshworkの細胞外スペースを妨げる顔料の組合せをもたらします。 小柱のメッシュワーク自体もXFMを生成するように見えます。 しかし、瞳孔の動きを止めると、色素が虹彩から外れるのを止めます。 我々は、phakic目の就寝時に2％ピロカルピンの一滴は、視覚的な副作用なしに3ミリメートルの非反応瞳孔を生成し、XFMと虹彩色素の放出を防ぐことがわかった、したがって、小柱メッシュワークのさらなる閉塞を停止し、時間をかけてメッシュワーク色素沈着の減少につながる。”

スラウされた材料の特性は、”ふわふわ”、”フレーク”および”フィブリル”、またはより具体的には”アミロイド様タンパク質繊維”および”マイクロフィブリル材料”と「確かに、偽変性は、いくつかの生物学的成分によって特徴付けられ、フィブリン材料はアミロイド、ラミニン、いくつかの弾性繊維およびコラーゲン基底膜などの他の材料からなる可能性が高い、ＯＳＮ緑内障委員会メンバー Ｂｒａｄｆｏｒｄ Ｊ．Ｓｉｎｇｌｅｔｏｎ、ＭＤによれば、。

“それは電気顕微鏡でアミロイドのように見えるが、実際にはそうではない非晶質物質です”とShingletonは言いました。

遺伝的、環境的要因

研究者は、Janey Wiggs、MD、PhDによると、約10年間、剥離症候群の遺伝的危険因子を研究しており、2007年にはlysyl oxidase-like1（LOXL1）酵素と偽剥離との関連が見 LOXL1はエラスチンの形成および維持に責任がある交差連結酵素です。

“LOXL1酵素をコードする遺伝子であるLOXL1遺伝子変異体は、剥離症候群の主要な危険因子である”とWiggs氏は述べている。 “それは非常に堅牢な協会です。 病気の人々の90％と99％の間のどこかにこれらの危険因子があります。”

しかし、正常な人々の80％までもこれらの同じ遺伝的危険因子を持っているので、LOXL1は病気の進行に必要ですが、十分ではありません、とWiggsは言いました。

「これは、病気にかかっている人に他の危険因子が存在するか、病気にかかっていない人に保護因子が存在することを意味します」と彼女は言

別の遺伝的関連は、カルシウムチャネルタンパク質遺伝子CACNA1Aを同定したシンガポールの研究者によって行われました。

“CACNA1A遺伝子変異体は、カルシウム濃度の変動をもたらし、剥離症候群の患者で特徴的に見られる線維性物質を安定化または不安定化させる可能性がある”とWiggs氏は述べています。

この疾患に寄与する第三の可能性のある遺伝的危険因子は、細胞外タンパク質凝集の予防に必要な細胞外マトリックスシャペロンであるclusterinである、とWiggsは述べている。

“剥離症候群の重要な特徴は、眼に蓄積する白いフィブリン様物質です”と彼女は言いました。 “Clusterinは、通常、他の変性タンパク質の凝集を防ぐために働くタンパク質です。 Clusterinは、凝集体を形成する前に変性したタンパク質を除去するのに役立ちます。 蛋白質の集合を防ぐことに於いての蛋白質の役割のために、clusterinは病気のための優秀な候補遺伝子です未来の研究のための興味深いターゲットです。”

Wiggsらは、マサチューセッツ州眼科診療所の眼ゲノミクス研究所でも環境リスク要因を研究しています。

「私たちのグループは、北半球での生活、カフェインの消費、一般的な光曝露など、この病気のいくつかの重要な環境危険因子を発見しました。 これらはすべて公開された研究です」とWiggs氏は述べています。

偽剥離緑内障

剥離関連緑内障は、OSN緑内障セクションエディタThomas W.Samuelson,MDによると、徹底的かつ頻繁なサーベイランスが必要です。

“一番下の行は、敬意を持ってそれを扱うことです”と彼は言いました。 “それは緑内障のより積極的な形です。 あなたが最初の提示で見る最も悪いglaucomasのいくつかは非対称的であるので頻繁に関連する剥離である。 それは私の練習では非対称緑内障の最も一般的な形態です。”

偽変性症候群は白内障および緑内障と頻繁に関連しているため、外科医は白内障手術を受けている偽変性を伴う眼の緑内障を疑うべきである。

“最初の考慮事項は、緑内障の非常に強い危険因子であるため、緑内障の疑いの高い指標を持つことです”とSamuelson氏は述べ、いくつかの研究では、偽脱皮を伴う眼に緑内障が発症する可能性が最大40％であることを示唆しています。

偽剥離関連緑内障は原発性開放隅角緑内障よりも早く、IOPが高い傾向があります。 Shingletonによると、それはまた、より狭い角度および慢性閉塞隅角緑内障の発生率の増加と関連している。

「診断時にはより高度な椎間板損傷の頻度が高く、診断時には視野の損失があります。 原発性開放隅角緑内障よりも急速に進行する傾向があり，原発性開放隅角緑内障よりも大きなＩＯＰ変動-日周変動—がある傾向がある。 これらは重要な注意点です”とShingleton氏は述べています。

剥離が確認されるとすぐに、眼圧亢進症、薄い角膜、強い家族歴、狭い角度などの他の危険因子がある場合、患者は少なくとも毎年、より頻繁に見られるべきである、とSamuelsonは述べた。

「患者が40mmhgまたは50mmhgの圧力で無症候性であり、視力が悪いことに気づいたときにのみ緑内障を発見することはまれではありません。 それまでに、もちろん、それはしばしばはるかに進んでいます。 あなたがそのようなプレゼンテーションを見る理由は、しばしば非対称であり、他の目はしばしば日を運び、正常に機能しており、患者は罹患した目の失

正常なIOPのより若い患者のために、OSNの緑内障の理事Alan S.Crandall、MDは、年次訪問のスケジュールに満足しています。 他の患者のために、彼はより頻繁な訪問を主張するかもしれません。

“緑内障の潜在的なリスクを理解し、緑内障の診断を説明し、症状がないことを説明するようにしています。 したがって、彼らは彼らの訪問を維持することが必須である、”Crandallは言いました。 「偽変性の問題は、IOPが急速に増加する可能性があることです。”

診断と治療

ゴニスコピーは、特にこれらの患者は、緩い小帯の傾向のためにphacomorphicコンポーネントと狭い角度を持つことができるため、偽脱皮を有する患者の診断と臨床管理において重要なツールである、Samuelsonによると。

Crandallについては、”眼の角度に色素および偽変性物質が有意に沈着するため、ゴニスコピーを行うことが重要であり、これは高圧の原因の少なくとも一部である可能性がある。”

前水晶体嚢の細隙灯に見られる「3リングサイン」は、xfsの明確な診断指標であり、瞳孔領域に沈着物、明確な中間ゾーン、および末梢ゾーンに顆粒

「虹彩はレンズからXFMをこすり落とし、あなたにその3つのリングのサインを与える」とRitchは言った。 “あなたは、中央のディスク、明確なゾーンと周辺粒状ゾーンを取得します。 明確な地帯はレンズに摩擦するアイリスによって引き起こされます。”

治療に関しては、crandallによると、投薬、レーザー手術、切開手術の三つの選択肢があります。

“一般的に、患者が偽脱皮し、最後の訪問からの圧力が上昇し、その人が圧力を下げるべきだと感じている場合、外科的白内障はなく、滴の使用を妨げる他の問題はないが、最も一般的には医師は投薬から始めるだろう”とCrandallは語った。 “それは最も一般的にプロスタグランジン類似体の一つであることが判明しました。 それが圧力を20％または30％低下させ、患者によって十分に許容される場合、4〜6ヶ月の間隔でそれらを追跡して、その経路を継続し、圧力が上昇しないこ”

IOPが上昇し始めた場合、β遮断薬単独またはAlphagan P(ブリモニジン酒石酸点眼液0.1%または0.15%、Allergan)、Azopt(ブリンゾラミド点眼液1%、Alcon)またはCosopt(塩酸ドルゾラミドおよびマレイン酸チモロール、Akorn)と組み合わせた第二の薬が保証されることがある。

“これは、ほとんどの医師が平均的な緑内障患者を治療する方法です。 あなたは一人一人でそれを少し変える必要がありますが、それは一般的なルールになります”とCrandallは言いました。

IOPが21mm hgから30mm hgに増加した患者の場合、眼科医は第三の投薬を追加するか、選択的レーザー小柱形成術またはアルゴンレーザー小柱形成術を行うことを選択することができる。 但し、レーザーの処置はまれにiopを長期的に減らしません、Crandallは言いました。

“平均は2-3年で、圧力は戻り始めます。 そして、あなたはめったに滴を止めることはできません。 あなたはSLTを行い、その後、あなたはまだ密接にそれらに従う必要があります”と彼は言いました。

2つ目のSLTはオプションだが、まだ綿密な監視が必要だ、とCrandall氏は述べた。

白内障を発症する軽度から中等度の偽剥離緑内障の治療を受けている患者では、白内障手術単独でIOPを7mm Hg以上低下させるのに十分である可能性がある。 しかし、iStent（Glaukos）を用いた微小切開緑内障手術による白内障抽出は、一部の患者にとって選択肢となる可能性がある、とCrandallは述べている。

“iStentは通常、白内障を摘出したばかりの眼に比べて、さらに二から三の低下点を与えるので、それは重要で非常に有用である可能性があります。 あなたは通常、すべての滴を停止することはありませんが、頻繁に少なくとも一時的には、滴の一つまたは二つを停止することができますが、”と彼は言

中等度から重度の緑内障では、IOPを14mmhg以下に保つために小柱切除術または内光凝固術が必要になる可能性がある、とCrandall氏は述べています。

“すべてがうまくいけば、あなたは患者の薬のほとんどを取り除くことができるようになるでしょう。 そこでは、ほとんどのMIGSデバイスではできない、上膜静脈圧以下の圧力を得ることを見ています”と彼は言いました。

剥離関連緑内障の薬理学的治療はかなり簡単である、とSamuelson氏は述べている。

“薬理学的管理は他の形態の開放隅角緑内障とかなり似ていると思うので、薬理学的圧力低下の点で必ずしも戦略を変えるとは限りません”と彼は言

Samuelson氏は、剥離関連緑内障に対してSLTを、開放隅角緑内障の典型的な症例を治療するために使用するよりも頻繁にまたはわずかに頻繁に行うと述べた。

Ritchは、2％ピロカルピンの単回投与は瞳孔運動を止めることができ、鼻涙管閉塞はピロカルピンの作用持続時間を2倍にすることができると述べた。

“就寝時に2％のピロカルピンを与えることは、3mmの非反応性瞳孔を24時間与えるのに十分です”とRitchは言いました。 “したがって、あなたはそれを一日四回使用する必要はありません。 患者はそれからぼやけた視野を得ないし、それはレンズを離れて剥離材料を摩擦することからアイリスおよびアイリスを離れて摩擦から顔料を停止します。 あなたはメッシュワークを詰まらせるのを止めます。”

ピロカルピンは、小柱の網目が詰まるのを防ぐことによって、小柱の流出を増加させる、とRitch氏は述べている。

“低血圧、寝ているときや夜には、プロスタグランジンを除いて他の薬は実際には機能しませんが、”と彼は言いました。 “ピロカルピンは、私たちが今持っている唯一の薬です小柱の流出を増加させます。 物質が虹彩やレンズから外れるのを止めているので、緑内障の根底にあるメカニズムを阻害するように作用しています眼圧そのものではなく、色素や剥離物質の放出のメカニズムをブロックして、小柱のメッシュワークに多くの物質が入らないようにしています。”

偽変性白内障

偽変性を伴う眼では、偽変性を伴わない眼よりも白内障が発症することが一般的であり、これらの患者では、小瞳孔および帯状脱力が白内障手術に関連する二つの最大の課題であるとShingleton氏は述べている。

“瞳孔は仮性脱皮を伴う眼では少し小さくなる傾向がありますが、外科医はFlomax（tamsulosin、Boehringer Ingelheim）の経験のために、小さな瞳孔の世話をする方がはるかに快適です”と彼は、瞳孔拡張を妨害し、術中のフロッピー虹彩症候群を引き起こす傾向に言及しています。

「一般的に、それはあまり問題ではありませんが、mioticの生徒がより一般的に擬似的に対処されなければならないことは疑問ではありません」と彼は言

Samuelsonは白内障手術で小さな瞳孔を処理する方法を説明しました。

「術中の考慮事項に関しては、最も一般的な問題は瞳孔が拡張しないという事実であるため、より小さな瞳孔に対処する必要がある」と彼は言った。 “一般的に、虹彩はかなりうまく動作します。 フロッピーアイリスとは対照的に、それは硬いアイリスなので、ほとんどの場合、あなたは、単にわずかに小さい瞳孔を我慢したり、視覚化を改善するために、必要に応じて、多くの非常に効果的な瞳孔エクステンダーのいずれかを使用することができます。”

白内障と併存疾患のない健康な患者のために、Samuelsonは99％以上で平穏な手術のオッズを産みます。 剥離の患者のために、”私は98％にその割合を減らす”と彼は、患者が明らかなphacodonesisまたは非常に密な白内障を持っていない限り、偽剥離自体は、より複雑な手術を期待する理由はほとんどないと説明し、言いました。

しかし、偽脱皮を有する患者は、他の患者よりも帯状弛緩を起こしやすい。

“レンズが非常に緩いか緩い場合は、莢膜支持リングやMacKool莢膜フックのようなものを使用することを躊躇しません”とSamuelson氏は言いました。

Shingleton氏によると、帯状の衰弱の原因を特定するのは難しい。

“電子顕微鏡検査には疑問はありません起源に偽脱皮物質が浸潤し、小帯が挿入されています。 これはおそらく小帯のdisinsertionsにつながる”と彼は言った。 「確かに小帯の溶解と間質酵素分解があり、小帯の断片化があります。 これはすべて電子顕微鏡で文書化されています。”

Shingletonは、弱い小帯に起因する術中合併症の危険性があると述べた。

“術前または術中に弱い小帯の兆候がない場合、弱い小帯に遭遇し、潜在的に複雑な白内障手術を受ける可能性のある約2％の発生率がある”とShingleton 「術前または術中に弱い小帯の徴候がある場合、それは全く新しいレベルになります。 それは複雑な外科を持っていることの10%か12%の危険に近づくことができる。”

水晶体亜脱臼または弱い小帯のために仲間の目の以前の複雑な白内障手術は、第二の目の弱い小帯を予測する可能性がある、とShingletonは述べています。

“水晶体の亜脱臼があり、真の明白な帯状剥離がある場合、または仲間の眼が手術を受け、弱い帯状疱疹のために複雑な手術を受けた場合、その眼に弱い帯状疱疹に遭遇する頻度の割合は50％に近づく。 あなたは偽の目へのあなたのアプローチの観点から一般化することはできません。 あなたはすべての目の潜在的なリスクを認識する必要があります。 次に、リスクの高い目を特定する必要があります。”

シングルトンは、外科医はまた、両眼間または片眼内の前房深さの非対称性を探すべきであると述べた。

“浅い目は小帯の弱い目になる傾向があります。 与えられた目の中に前房の深さの非対称性がある場合、特に下位に関連する浅い場合、それは非常に重要な兆候です。 イリドドネシスがあるなら、それは重要です。 Phacodonesis、それはあなたが弱い小帯を持っている明確な兆候です。 これらのことは、人々が理解するために重要です”とShingleton氏は述べています。

Shingletonたちは、2008年にJournal of Cataract and R.I.Surgeryで、白内障手術を受けている偽の屈折矯正手術を受けている眼では、術前のIOPが高い眼ではIOPの低下が大きかったと報告した。

“基本的に、テイクホームメッセージは、あなたが偽剥離ですべてのカマーを取る場合、白内障手術だけで圧力の小さな統計的な低下があります。 あなたが偽脱皮でより高い圧力で目を取るならば、圧力低下はさらに大きくなります」とShingletonは言いました。 「プレオップ圧力が20mmhg未満の場合、圧力低下は約1mmhgまたは2mmhgです。 プレオップ圧力が21mmhg〜25mmhgの場合、圧力低下は6mmhgに近づきます。 そしてpreop圧力が25のmm Hgより大きければ、圧力減少は10のmm hgに近づきます。 従って、それはまたpseudoexfoliationなしで目で示された術前の圧力レベルと直接関連しています。 Matt Hasson

ディスクロージャー:Crandall氏はAbbott Medical OpticsとAlconのコンサルタントであると報告している。 Ritch、Samuelson、Shingleton、およびWiggsは、関連する財務情報を報告していません。

白内障手術を受けているすべての偽変性患者に莢膜張力リングを配置しますか？

リングは転位の危険を減らします

偽脱皮を有するすべての患者において、外科医は、嚢張力リングの配置と、Devranoluらによって説明されているように、中心嚢切開術による前視 後期水晶体/バッグ転位は白内障症例の1％〜3％でのみ発生するが、Mamalis2009の研究によると、それらは半分以上の時間で偽脱皮に関連している。 ほとんどの転位は両側性であり、様々な研究における転位までの平均時間は8年から13年であるため、この合併症は複雑な手術の最も貧しい候補者であ

CTRを使うことは、安い保険を買うことに似ています。 それは遅い転位の危険を除去しない間、その危険を減らすために本当らしいです。 視覚の捕獲と結合されたとき、それはちょうど転位のほとんどのケースをもたらし、防ぐ価値がある複雑化である前方のcapsular包茎を防ぐのに十分かもし

小帯弛緩が明らかであるかどうかにかかわらず、すべての偽脱皮患者にCTRを日常的に配置することは、ますます多くの証拠によって強く支持されて 私達の患者は努力および費用のこの余分測定に良質の視野の寿命の彼らのチャンスを後押しする値する。

ジョンA.Hovanesian、MD、FACSは、OSN白内障手術セクションエディタです。 開示: Hovanesianは、関連する財務情報を報告していません。

• 参考：
• Davis D,et al. 眼科… 2009年（平成10年）10月16日にj.2008.11.018.

すべての患者のために必要とされないリング

私の手術では、白内障手術中に少数の偽剥離患者だけが緩い小帯の兆候を持っていることがわかります。 したがって、偽剥離の臨床歴を有するすべての患者にそれらを配置する必要はないと私は感じています。 時には、ctrがカプセルを通過し、より多くの小帯を裂き、レンズ（または前房IOLの配置）に縫製を必要とするのを見てきたように、眼内で行われることが少な

しかし、手術中の小帯の弛緩/裂開、あるいはカプセル自体の奇妙な弛緩に気づいた場合、私はCTRを入れて、バッグ内IOL移植のためにバッグを安定させ、 また、ctrの追加費用もありますが、これは重要ではありません。 すべてのすべてで、私は”害をしない”医者の態度が保証されていると信じています。 CTRを入れる目に見える理由がない場合は、そのままにしておきます。

JEFFREY Whitman,MDは、OSN白内障手術ボードメンバーです。 開示：ホイットマンは、関連する財務開示を報告していません。