憩室出血
結腸憩室は、結腸の筋肉層を通る結腸粘膜および粘膜下層のヘルニアである。 真の憩室には腸壁のすべての層が含まれているため、結腸の憩室は実際には病理学的な偽憩室である。 結腸憩室は，結腸組織が管腔内圧によって押し出されると形成されると考えられる。 憩室は、結腸壁の円形筋層を貫通するときに、結腸を供給する小動脈、vasa rectaの進入点で生じる（図10）。 16.1). Vasaのrectaの記入項目は増加されたintraluminal圧力の下で粘膜およびsubmucosaがヘルニアになることができる相対的な弱さの区域です。 それらは数ミリリットルから数センチメートルまで直径が異なる。 最も一般的な場所は左のコロンです。
大部分の結腸憩室は無症候性であり、合併症のないままである。 出血は、憩室の首または基部の血管から起こり得る。西洋諸国では24憩室が一般的であり、高齢者では50％の有病率があります。対照的に、アフリカ大陸とアジアに住む人々の1％未満が憩室を持っています。26この知見は、有病率の地域差は、西洋食における食物繊維の量が少ないことによって説明できるという仮説につながっている。 おそらく、低繊維食は、便の含有量が少なく、糞便通過時間が長く、結腸筋収縮が増加し、最終的には管腔内圧力が増加し、その結果、憩室が形成される。 さらに、憩室は、結腸壁および筋肉の緊張の弱化の結果である可能性がある、高齢に伴って頻度が増加するにつれて生じる。
憩室症患者の3～5％が憩室出血を発症すると推定されています。27ほとんどの憩室は左結腸にあるが、いくつかのシリーズは、出血性憩室が右結腸でより頻繁に起こることを示唆している。憩室出血を有する24,27-29患者は、典型的には高齢であり、痛みのない血腫を有する。 彼らは頻繁にアスピリンかNsaidを取っています。 憩室出血を有する患者の少なくとも75％において、出血は自発的に停止する。出血が止まる28人の患者は、通常、4単位未満の輸血を必要とする。 出血憩室の切除に成功した患者は、4％の再出血率を有していた。28出血が自発的に停止した患者のうち、結腸憩室症からの再出血率は、次の25％から38％の4年間であった。急速な腸の準備の後の2,28緊急なcolonoscopyは頻繁に出血がcolonoscopyの時までに停止し、nonbleeding憩室だけ検出されることを明らかにします。 これらの患者は、憩室が出血の唯一の可能性の高い原因であるため、「推定憩室出血」と診断されますが、柱頭は同定されませんでした。
緊急大腸内視鏡検査では、活発な出血、目に見える血管、凝塊、または結腸の一部に限定された血液など、最近の出血の汚名が明らかになることがあ 16.2). 下部消化管出血の早期大腸内視鏡検査では，最近の憩室出血の柱頭を発見する頻度が高くなる可能性があると考えられる。 しかし、小さな症例シリーズでは、入院時から0-12時間、12-24時間、または24時間以上の間に大腸内視鏡検査を行った場合、活動性出血または出血性汚名の検出率に差は見られなかった。22憩室出血の患者を再出血のリスクが高い状態で層化する試みがあり、高リスク消化性潰瘍出血（活動性出血、目に見える血管、血栓）に使用されるのと同じ内視鏡的柱頭を用いているが、これらの未治療の柱頭のそれぞれの自然史は不明である。 病理組織学的に憩室の一部の縁に見られる「色素性隆起」は、通常、破裂した血管の縁に凝塊である。30
UCLA/CUREグループは、最近の憩室出血（六つの活動的な出血、四つの目に見える血管、および七つの付着性凝塊）の柱頭を有する患者の間で、53％の非常に高い再出血率と35％の緊急手術率があったことを発見した。31積極的に出血憩室の大腸内視鏡止血は、バイポーラプローブ凝固、エピネフリン注射、金属クリップ、輪ゴム結紮、およびフィブリン接着剤を用いて報告されている。30-37新しい赤い血がコロンの焦点区分で見られれば、私達は厳密な出血の場所を検出するために腸のこの区分を注意深く検査することを試みます。 出血が憩室の端から来ているか、または端に彩色された隆起があれば、私達は出血の場所のまわりで4つの象限儀にsclerotherapy針を使用して1mLアリコートの1:10,000のエピネフリンを最初に注入します。 それから私達は低い電力の設定（10から15W）でendoscopicクリップか両極調査を使用し、憩室の端を焼灼し、出血を止めるか、または目に見える容器を平らにする 非出血性の付着性凝塊がある場合は、1で凝塊の周りに注入します : 10,000エピネフリン四象限あたり1ミリリットルで、冷たいスネアを使用して断片的な方法で凝塊を削除します。 凝塊は憩室の上の3つのmmまで剃られ、次に根本的な柱頭は前に論議されるようにendoscopicクリップか両極調査の凝固と扱われます。 出血憩室の内視鏡的止血を行った後、再発出血のために大腸内視鏡検査、血管造影塞栓術、または手術が必要な場合には、隣接する粘膜に永久的な粘膜下タトゥーおよび金属クリップ（以前に配置されていない場合）を配置して、部位を特定する必要があります。 大腸内視鏡的止血後の長期管理のために、患者はNsaidを避けるように指示される。
2000年、UCLA/CURE group31のJensenらは、重度の憩室出血の診断と治療のための緊急大腸内視鏡検査に関する結果を発表した。 調査官は厳しいhematocheziaの患者の20%に明確な憩室の出血を提案するendoscopic stigmataがあったことが分りました。 高リスクの柱頭がない大腸内視鏡止血を有する歴史的対照群と比較して、大腸内視鏡止血を受けた群は、0％対53％の再出血率および0％対35％の緊急半結腸切除率 3年間のフォローアップの後、大腸内視鏡的止血を受けた患者に再出血エピソードはなかった。 UCLAの経験とは対照的に、デューク大学のより小さい、回顧的レビューは、エピネフリンまたは双極性凝固またはその両方で内視鏡的治療を受けた活動的な出血または汚名を有する13人の患者を報告した。38 30日の再出血率は38％であり、これらの患者のうち四人は手術を受けた。 長期再離脱率は23％であり、平均フォローアップは3年であった。
憩室出血の一部の症例でも血管造影塞栓術を行うことができますが、腸梗塞および腎不全のリスクがあります。 憩室出血のための外科的切除は、通常、再発性出血エピソードのために予約されている。 切除は、可能性の高い出血部位を示す大腸内視鏡、血管造影、または核医学研究によって導かれるべきである。 憩室出血はしばしば軽度であり、高齢の患者では外科的合併症のリスクが増加するため、手術の必要性はしばしば出血部位および医学的併存疾患に関
