絞扼性ヘルニアは、腹腔鏡下経腹膜前腹膜修復後の血清腫の危険因子であり得る

要約
1. はじめに
2. 材料と方法
2.1. 外科的処置
2.2. 統計分析
3. 結果
4. ディスカッション
5. 結論
データの入手可能性
利益相反
謝辞

要約

目的。血清腫は鼠径ヘルニア形成術のための腹腔鏡下経腹膜前腹膜修復（ＴＡＰＰ）後の術後合併症である。血清腫は自然にほとんどの場合解決しますが、外来診療所への訪問量の増加につながり、患者の不安を引き起こす可能性があります。鼠径部の局所炎症は、血清腫形成の病因である。絞扼性ヘルニアは重度の鼠径部の痛みを伴い、重度の炎症およびその後の血清腫につながる可能性がある。血清腫と絞扼性ヘルニアの関連性を示す報告はなかった。本研究は，ｔａｐｐ後の血清腫のリスクを遡及的に評価し，絞やくヘルニアと血清腫との関連を同定することを目的とした。メソッド。倉敷中央病院では、300人の鼠径ヘルニアを2013年から2016年にかけてTAPPによって治療しました。カイ二乗検定を使用しました。各関連性において重要な因子は、複数の後続のロジスティック回帰を用いてさらに調べた。結果。 222ヘルニアの合計は、分析の対象となりました。血清腫の発生率は11％（n=25）であった。絞扼性ヘルニアの症例があり、三つ（33％）が血清腫をもたらした。血清腫群の絞扼性ヘルニアの比率は有意に高い（p<0.03）。その後の複数のロジスティック回帰では、絞殺ヘルニアが血清腫形成のリスクの有意な増加と関連していることが示された（p=0.023;OR6.564;95%CI1.29-33.3）。結論。絞扼性ヘルニアは血清腫形成の危険因子であることを示した。このリスクは，患者の懸念を慎重に考慮しながら，絞やくヘルニアに対するＴＡＰＰの管理計画に組み込むべきである。

1. はじめに

血清腫は、鼠径/大腿ヘルニア形成術の腹腔鏡下経腹膜前修復（TAPP）に続く術後合併症である。ほとんどの場合、血清腫は自然に解決しますが、外来受診の増加につながり、ヘルニアの再発と誤解しているため、患者の不安を招く可能性があります。手術中の残りの流体ヘルニア嚢は、血清腫の主要なリスクである。さらに，前腹膜層の解剖および筋外膜開口部を覆うための補綴材料の使用に起因する鼠径部の局所炎症は，血清腫形成の病因として報告されている。しかし，血清腫の正確な病因を明らかにする必要がある。絞殺ヘルニアは、多くの場合、手術や緊急治療室で観察される一般的な疾患であり、重度の鼠径部の痛みを伴います。絞殺ヘルニアは、重度の炎症およびその後の血清腫につながる可能性があります。絞扼性ヘルニアに対する外科的アプローチに関するコンセンサスはまだ達していない。

本研究は、TAPP後の血清腫のリスクを遡及的に評価し、絞殺ヘルニアと血清腫との関連を同定することを目的とした。絞やくヘルニアが血清腫の危険因子であることを実証した最初の報告である。

2. 材料と方法

このレトロスペクティブ研究は、ある機関で実施されました。我々は、参加患者のすべてからのデータを含めるための書面によるインフォームドコンセントを得た。

当院では年間約12,000回の選択手術と600回の緊急手術を行っています。倉敷中央病院では、300人の成人鼠径ヘルニア/大腿ヘルニアを2013年から2016年にかけてTAPPによって治療しました。血清腫のリスクと相関するヘルニアの大きさに関する情報がない場合、患者のデータを除外した。また，複数回の手術後の術後とう痛や合併症を正確に評価できなかったため，合併手術を受けた患者を除外した。鼠径部腫脹の徴候についてはすべての患者を視覚的に検査し、術後7日目に外来診療所で触診し、血清腫を示唆する所見を有する患者において超音波検査またはコンピュータ断層撮影（CT）によるさらなる調査を行った（図1）。

フィギュア1

超音波検査（左）またはｃｔ検査（右）により血清腫と診断した。

絞やくヘルニアと診断したのは，鼠径部の痛みを伴う触知可能な膨らみおよび／または非縮小性の腫りゅうなどの身体検査に基づいていた。非縮小ヘルニアに対しては緊急手術を行ったが、縮小性絞扼ヘルニアに対しては術前評価後に早期選択手術（診断から48時間以内）を行った。腹腔鏡検査は、ヘルニア嚢内容物（小腸または大網）の同定を可能にした。絞扼性ヘルニアは手動操作と腹腔鏡操作の組み合わせを用いて減少した。小腸または大網の切除が必要な場合は，まずメッシュによる鼠径修復を行った。直径3cm以上のヘルニアは大ヘルニアと定義され、3cm未満のヘルニアは小ヘルニアと定義された。各手術ユニットの看護師は、術後の痛みスコアを視覚アナログスケール（VAS）0および6時間後、および手術後の翌日に評価した。最大のスコアはVAS MAXとして定義されました。ケースを2つのグループに割り当てました（VAS MAX<0またはVAS MAX>1）。

血清腫群と無血清腫群に患者を割り当てました。患者の人口統計には、性別、年齢、および体格指数（BMI）が含まれていた。ヘルニアの位置，ヘルニアの種類，ヘルニアの解剖学的構造，絞やく性ヘルニア，ヘルニアの大きさについてヘルニアデータを収集した。術中および術後のデータとして，手術時間，気道装置，術中合併症，メッシュ型，ＶＡＳＭＡＸ，鎮痛剤使用について検討した。

2.1. 外科的処置

術前抗生物質投与は絞殺例のみに行われた。すべての手術は、全身麻酔下で剛性の内視鏡（30°）を使用して三つのポートを介して行われました。尿カテーテルは必要な場合にのみ使用した。腹部CO2圧力は、手順中に10mmHgとして確立されました。サンドイッチアプローチを用いて腹膜前層を解剖した。ヘルニア嚢をすべて切開し，横筋膜を後退させなかった。私達は2つのタイプの網を使用しました:Lサイズ3dmaxの網（吟遊詩人、Cranston、RI）およびMのサイズParietexの解剖網（Covidien、Mansfield、MA）。絞やくヘルニアでは，クリーン手術として評価した後も同じメッシュを用いた。すべてのメッシュは、少なくともクーパー靭帯および横腹筋にAbsorbaTack（5mm固定装置;Covidien）で固定された。メッシュで固定した後，必要に応じて解剖を加え，冗長臓器切開と手術時間を短縮した。腹膜フラップは、すべてのケースで3-0Vicrylで閉鎖されました。すべての手術は、3-5年の経験を持つ外科居住者によって行われ、scopistとしても運営されている経験豊富な医師によって監督されました。

2.2. 統計分析

すべての統計分析は、Statistical Package for Social Scientistsソフトウェアバージョン21.0で実行しました。ヘルニアの位置，ヘルニアの種類，ヘルニア解剖学的構造，絞やく性ヘルニア，ヘルニアの大きさ，気道装置，メッシュ型，ｖａｓｍａｘ，鎮痛剤使用と血清腫との関連をカイ二乗試験により計算した。 P<0.05は統計的に有意であると考えられた。各関連性において重要な因子は、複数の後続のロジスティック回帰を用いてさらに調べた。

3. 結果

除外後、222のヘルニアが分析の対象となりました（図2）。

フィギュア2

除外基準に従った適格ヘルニアの数。

表1は、TAPP後の術後合併症を示した。

血清腫の発生率は11％（n=25）であり、再発ヘルニアは1（0.4％）であった。一人の患者は腹膜炎を示した。腹膜炎の原因は不明であったが，抗生物質で改善した。ポートサイト感染を呈したが，抗生物質なしで自然に改善した。患者の臨床的特徴は、血清腫群および血清腫群で類似していた（表2）。

表3は、両群のヘルニアデータを示した。

ヘルニアの位置、ヘルニアの種類、ヘルニアの解剖学的構造と有意差はなかった。絞殺ヘルニアの症例は九例であった。全例において，ヘルニア嚢に腸または大網があった。腸虚血のために腸の部分切除を必要とした。三つの絞殺ヘルニア（33％）は血清腫をもたらした。全例間接ヘルニアであった。血清腫群における絞扼性ヘルニアの比率は、血清腫群なしよりも有意に大きかった（p<0.03）。ヘルニアの大きさにも有意差があった（p<0.02）。

表4は、二つの研究グループにおける術中および術後のデータを示した。術中合併症はなかった。気道装置，メッシュタイプ，鎮痛剤使用には二つの研究グループで有意差はなかった。ＶＡＳＭＡＸは血清腫群と比較して無血清腫群で有意に高かったが，鎮痛剤使用に有意差はなかった。


	または	95%CI	p値

ヘルニアの大きさ	3.616	0.97-13.4	0.055

絞扼性ヘルニア	6.564	1.29-33.3	0.023

ヴァス-マックス	0.424	0.15- 1.168	0.097

統計的に有意な、VAS:視覚アナログスケール

テーブル5

腹腔鏡下経腹腹膜前修復後の血清腫形成の危険因子（オッズ比、95％信頼区間、およびp値）。

4. ディスカッション

絞殺ヘルニアのTAPPが血清腫を引き起こす可能性があることがわかりました。絞扼性ヘルニアが血清腫形成の危険因子であることを示した最初の研究である。

血清腫は局所体液の蓄積であり、血清腫の発生率はTAPP後3-11％である。

血清腫は患者の回復に影響を及ぼさず、軽度の合併症と考えられる。しかし、血清腫は再発性ヘルニアの症状を模倣する。さらに，血清腫の発生率はＴＡＰ後の再発ヘルニアの発生率よりも高かった。患者はしばしば血清腫を再発性ヘルニアと間違え、外来診療所への訪問の増加につながる可能性があります。これは深刻な問題です。

血清腫の形成に関するいくつかの報告がある。手術中に残っている大きなヘルニア欠損スペースは、血清腫の形成に重要な役割を果たしています。ヘルニアの大きさは血清腫形成の危険因子として統計的に境界線であった。さらに、外科のpreperitoneal準備によるそしてポリプロピレンの網の存在からの炎症性応答はまたseromaを引き起こすために報告されました。しかし、血清腫形成のメカニズムは依然として不明である。絞扼性ヘルニアと血清腫形成との関連を特異的に示す報告はなかった。本研究では、複数の後続のロジスティック退行は、絞殺ヘルニアが血清腫形成の危険因子であることを示した。

注意深い待機を受けている患者における緊急鼠径ヘルニア修復の全体的な発生率は2.5％であり、10年以上である。絞やくヘルニアの患者では，まず絞やくヘルニアの縮小を試みるが，ヘルニアを縮小できない場合は緊急手術または早期選択手術が必要である。これらの操作は、重度の炎症の発生中に行われる。したがって、ヘルニア絞殺に起因する局所炎症に加えて、外科的解剖およびメッシュ移植は、血清腫の形成につながる可能性のあるさらなる炎症反応

しかし、超音波検査やコンピュータ断層撮影などの客観的検査は一般的に行われないため、血清腫の発生率は医師によって異なります。さらに、血清腫の診断の適切なタイミングについてはまだ合意に達していない。血清腫は正常な術後生理学的現象と考えられている。したがって、手術直後の血清腫の発生率は高い。 Parl et al. 血清腫は、症状があり、6週間を超えて持続する場合にのみ診断されるべきであることが示唆された。私たちのシリーズでは、血清腫形成は、その発生率の正確な診断と評価を確実にするために、術後7日目に目に見える鼠径腫脹のための米国検査またはCT

絞扼性ヘルニアを血清腫の危険因子として認識し、管理計画に含めることが重要である。第一に、絞殺ヘルニアの最良の外科的アプローチについてはまだ合意に達していない。 Schmedt et al. リヒテンシュタイン修復は、内視鏡的処置よりも血清腫形成の発生率が低いことを示した。ＴＡＰＰは腹腔鏡下の全腹腔外修復よりも血清腫形成をもたらす。しかし，これらの報告は血清腫の形成を主な目標として焦点を当てていなかった。当院では，絞やくヘルニアに対しては安全性のためにＴＡＰＰを行うことが多く，開放修復や臓器損傷への変換は発生していない。したがって，絞やくヘルニアの修復のための実現可能なアプローチとしてＴＡＰＰを検討した。しかし、手術アプローチは、血清腫単独のリスクに基づいて決定されるべきではない。血清腫のリスクと管理についての明確な説明の後、患者との最良のアプローチを決定する必要があります。第二に、流体収集の潜在的な空間の最小化が重要である。国際内胚葉学会は、間接ヘルニア修復において、ヘルニア嚢の完全な減少が慢性血清腫の発生を排除する可能性があると述べている。さらに、クーパー靭帯にタックされているにもかかわらず、術後の痛みの増加なしに行われる、緩い横筋膜が反転すると、直接ヘルニアの場合の血清腫の発留めるかわりにたる製造人の靭帯への緩い横筋の筋膜の縫合線はまたコストを削減できる代わりとなる選択である。第三に、メッシュのタイプを変更すると、血清腫の形成が減少する可能性がある。

マクロファージ、T細胞、および肥満細胞は、メッシュ挿入の炎症反応の主な病因である。 Rosch et al. ポリプロピレン、プロレン、プロピレン/ポリグラクチンメッシュに対する炎症反応を比較した。ポリプロピレンメッシュ群では、炎症は術後90日以上続いたが、ポリプロピレン/ポリグラクチンメッシュ挿入は、より低い炎症および増殖をもたらした。しかし、彼らの研究は実験的であり、マウスで行われた。さらに、炎症性組織応答の減少は、血清腫形成の減少と直接関連しておらず、再発および慢性疼痛などの他の合併症の発生率は不明であった。したがって、この問題に関するさらなる研究が必要である。血清腫の管理は、必ずしも侵襲的処置を必要としない。患者が鼠径部腫脹のために鼠径部の不快感および痛みを訴える場合、流体の経皮的吸引が有用であり得るが、これはメッシュ部位に近位の領域の感染の危険性を伴う。我々のシリーズでは、血清腫吸引の一つのケースを経験したが、他のすべての患者では、これは介入を必要とせずに解決した。特に絞やくヘルニア修復後の血清腫の可能性について患者に通知し，触診による自己評価を行うように助言する必要がある。

この研究にはいくつかの制限があります。まず、これは回顧的研究でした。第二に、サンプルサイズが小さく、その後の配分バイアスを引き起こした可能性があります。しかし，当院では多くの選択科目および緊急手術を行っており，この研究はヘルニア患者に一般化できると考えている。

第三に、ヘルニアの大きさは血清腫形成の危険因子としてよく知られていたが、この研究は、複数の後続のロジスティック退行に有意差を示さなかった。第四に、絞やくヘルニア患者は、ヘルニア腔に蓄積し、血清腫につながる可能性がある局所炎症のために腹水を引き起こす。絞やくヘルニアの腹水は解析しなかった。したがって、さらなる研究が必要であると考えています。