はじめに
肺浮腫は、肺内の血管外液の異常な蓄積と定義され 肺浮腫または肺鬱血の最も一般的な理由は、心臓または腎不全である（表1参照）。 肺鬱血は、毛細血管圧の増加（心臓）または肺血管の透過性の増加によって引き起こされる間質液および／または肺胞液の増加を特徴とする。 これらの要因間の関係は、スターリング方程式に描かれています:
表1
肺浮腫の病因。
| 毛細血管静水圧上昇 | 心臓（左室不全）) | |
| 過灌流 | 腎不全 | |
| 過水分 | ||
| 高高度肺浮腫 | ||
| ポストエンボリック | ||
| 肺後切除術 | ||
| 神経原性 | ||
| 肺静脈閉塞 | ||
| 毛細血管外圧の低下 | 再拡張肺浮腫 | |
| 陰圧性肺浮腫 | ||
| ＜4970＞＜7090＞腎不全 | ||
| 過水分 | ||
| 肝不全 | ||
| 栄養失調 | ||
| 毛細血管透過性の増加 | 毛細血管外 | 毒素吸入 |
| 抱負 | ||
| 肺感染症 | ||
| 毛細血管内 | 敗血症 | |
| 低血圧 | ||
| Disseminated intravascular coagulation | ||
| Trauma | ||
| Reduced lymphatic resorption | Lymphangiosis carcinomatosa | |
| Pneumoconiosis | ||
| Lymphangiectasia | ||
Jv = Kf
Where Jv = net fluid movement (ml/min) – positive value indicates movement out of the circulation; Kf = vascular permeability coefficient; Pc = capillary hydrostatic pressure; Pi = interstitial hydrostatic pressure; Πc = capillary oncotic pressure; およびΣ Ｉ＝間質性腫瘍圧である。
胸部x線写真を要求する最も一般的な理由の1つは、肺浮腫の臨床的疑いであると推定される。 心臓の大きさおよび形状の増加、血管茎の幅、気管支周囲のカフおよび中隔線などの肺鬱血の典型的な徴候は、Milne et al.によって記載されている。 しかし、肺うっ血の評価は、胸部放射線学におけるより困難な日常的な作業の一つである。 仰臥位患者の血管頭蓋化のジレンマおよび肺浮腫のパターンを記述するコンピュータ断層撮影（Ｃ ｔ）上の肺浮腫の徴候に関するいくつかの出版物がある。 肺密度に焦点を当てるために使用されるＣＴ上の肺浮腫に関する刊行物；例えば、Ｖｅｒｇａｎｉ ｅ ｔ ａ ｌ． 急性呼吸窮迫症候群（ARDS）と心原性肺浮腫の違いに焦点を当て、地面ガラスと空域の統合の分布を分析しました。 現在、胸部x線から知られている徴候のCT出現に対処する出版物はほとんどありません: ほとんどすべてが地上ガラスの減衰と空域の統合に焦点を当てています。
肺浮腫におけるX線所見
心胸郭比の増加：古典的な心胸郭比はPA胸部x線で測定されるが、CT画像でも測定することができる。 これは、最大水平心臓直径と最大水平胸部直径（肋骨の内側縁/胸膜の縁）との比である。 正常な測定は≤0.5べきです。
上大静脈と下大静脈の高さ : 増加した中心静脈圧および増加した循環の血の容積のマーカー。
気管支周囲のカフ:単純なx線写真とCTの両方で、気管支または大きな気管支の壁の周りの曇りまたは密度の増加が見られます。 それは混雑による気管支壁の肥厚か気管支のまわりで液体を表すかもしれません。
小葉間中隔の肥厚（Kerley B lines）：典型的な大きさと多角形の形状のために、肺間質の肺小葉として認識される末梢小葉間中隔の肥厚。
: CTにおける肺の減衰の増加。 気管支壁、血管および中隔線は、依然としてＧＧＯを通して見ることができる。
統合：高解像度CTスキャンで肺の減衰が増加した。 気管支壁、血管および中隔線は、隣接する密な圧密のために見ることができない。
胸水:胸膜腔内の流体の収集。
肺うっ血を有する患者では、従来のイメージング上のKerley B線は、通常、基底優位性を有する重力に従う。 また、CTでは、それらは下部および背側の領域で見つけることができる。 これらの患者の中隔肥厚は肺頂点にも見られることが我々の経験である。 したがって、我々は、肺鬱血を有する患者は、肺の頂点にKerley B線を示し、これはCTスキャン上の肺鬱血のための新しい兆候である可能性があると仮定した。
この研究の目的は、肺うっ血患者における頂端Kerley B線の有病率を試験し、間質性肺疾患（ILD）患者と比較してCTで確立されたx線徴候を調べることであ
材料と方法
データ収集
患者の識別子を不可逆的に匿名化した研究の遡及的性質のため、機関審査委員会の承認は免除される可能性があります。 2014年から2017年にかけてCTで肺うっ血またはILDが報告された患者を含めた。
180人の患者：肺鬱血患者90人、ILD患者90人を対象とした。 すべての症例は、2014年から90例が存在するまで遡及的かつ連続的に含まれていました。 患者集団を見つけるために、我々は、ＲＩＳ（Ｒａｄｉｏｌｏｇｉｃａｌ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ Ｓｙｓｔｅｍ，Ｇｅｎｅｒａｌ Ｅｌｅｃｔｒｉｃ，Ｍｉｌｗａｕｋｅｅ，Ｗｉｓｃｏｎｓｉｎ，ＵＳＡ）における放射線レポートの全文検索を使用し、その結果を、見つかった電子患者医療ファイル（ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｄｏｃｕｍｉｎａｔｉｏｎ，ＣＧＭ ＰＨＥＮＩＸ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｓｙｓｔｅｍ，Ｓｗｉｔｚｅｒｌａｎｄ）と 肺うっ血の診断は，水分保持の放射線学的証明と心臓および／または腎不全の臨床診断から半定量的に行われた。 全文検索で見つかった肺うっ血のすべての症例は、19年と11年の経験を持つ二つの胸部放射線学の専門家によって検証されました。
うっ血の原因不明または心臓または腎不全以外の原因（毒性浮腫など）を有する患者は、研究集団から除外された。 最後に、心不全を有する43人の患者、腎不全を有する17人の患者および心臓/腎不全を合併した30人の患者が含まれていた。
診断は、国際ガイドラインに従って、心臓病学および腎臓学の理事会承認の専門家によって行われました。
純粋な心不全のグループは43人の患者で構成されていました：弁膜性心疾患（n=10）、16％不整脈性心疾患（7）、14％冠状動脈性心疾患（6）、12％未知または拡張型心筋症（5）、9％高血圧性心疾患（4）、2％アミロイドーシス（1）および23％の混合、主に高血圧性および弁膜性心疾患（10）。 ニューヨーク心臓協会（NYHA）クラスは、電子患者の歴史の中でほとんど発見されませんでした; したがって、我々は左心室駆出率（LVEF）に依存していた。 米国心臓協会によると、LVEFは正常（≧55％）、軽度の減少（45〜54％）、中等度の減少（30〜44％）または重度の減少（<30％）に分類されました。 私たちの心不全グループには、正常な23人の患者、軽度の8人、中等度の9人、重度のLVEFの低下した3人が含まれていました。 平均ＬＶＥＦ±ＳＤ（標準偏差）は５ ３±１ ６％であった。
純粋な腎不全の17人の患者は、以下の疾患に苦しんでいました: 12％の糸球体腎炎/間質性腎炎（n=2）、12％の腎移植（n=2）、6％の糖尿病（n=1）、6％の高血圧（n=1）、6％の薬物誘発性腎症（n=1）、6％の腫瘍疾患（n=2）、18％の混合腎症（n=3）および29％の不明（n=5）。
アルブミン：クレアチニン比で評価された腎不全患者はごくわずかであったため、腎疾患改善グローバルアウトカム（KDIGO）のガイドラインに従って糸球体濾過率（eGFR）に基づいて腎不全を分類した。 : G1、G2、G3、G4およびG5は、それぞれ正常なeGFR（≧90ml/分）、軽度の減少（60〜89ml/分）、中等度の減少（30〜59ml/分）、重度の減少（15〜29ml/分）および腎不全（eGFR<15ml/分）を表す。 胸部CT検査の時点で、3、6、1および6人の患者は、それぞれeGFR群G2、G3、G4、G5に分類され、一人の患者は正常な濾過速度（G1）を有していた。 平均して、eGFRは純粋な腎不全を有する群で41±28ml/分であった。
心臓および腎不全に罹患している30人の患者の混合群では、疾患の有病率は純粋な心臓または腎臓疾患を有する群の患者と同等であった。 平均ＬＶＥＦは４ ５±１ ６％であり、平均ＥＧＦＲは４ ６±２ ３ｍｌ／分であった。
さらに、私たちの病院の間質性肺疾患委員会から90人のILD患者が遡及的に選択されました。 当院の肺線維症の疑いを有するすべての患者は、ILD-board手術を受ける。 診断は国際的な指針に従って一致の肺専門医、放射線科医および病理学者によって、なされました。
CT検査
CTスキャンは、128検出器列CTスキャナー(Siemens Somatom Definition FLASH,Siemens Healthineers,Erlangen,Germany)または64検出器列CTスキャナー(Philips Brilliance64,Philips Medical Systems,Best,Netherlands)を用いて定期的な臨床検査の一環 Ｃｔスキャンは息止め技術を用いて吸気終了期に行われた。 仰臥位で肺の頂部から肋軟骨角までの画像を取得した。 100から120kVpへの管の電圧および100から120への参照mAsは加えられました。 128探知器の走査器で128×0.6mmの視準は0.6のピッチと使用された。 1mmのスライス厚さを再構築し、反復再建レベル3とI70Fの硬肺カーネルを適用した。 64検出器スキャナでは、64×0.625mmのコリメーションが1.42のピッチで使用されました。 スライス厚さ1mmを再構築し、反復再建レベル4とI70Fの硬肺カーネルを適用した。
読み出し
読み出しは、画像アーカイブ通信システム(PACS,Sectra,Linköping,Sweden)で行われた。 胸部放射線学における2年と8年の経験を持つ二つの放射線科医は、コンセンサスでCT画像を見直しました。
心胸腔比と上大静脈と下大静脈の直径を測定した。 胸水、気管支周囲カフ、小葉間中隔肥厚（Kerley Bライン、図1および2を参照）、グランドガラス不透明度および圧密は、有病率、分布および量のために分析した。 心胸郭比を決定するために，軸面における心臓の最大水平直径と最大内胸郭直径（肋骨の内縁／胸膜の縁）を捕獲し，分割した。 上大静脈と下大静脈の直径（短軸）は、心臓の右心房に入る直前の軸面上で測定した。 胸水の量は、視覚的に低グレード（滲出液の痕跡）、中程度（<500ml）および高グレード（>500ml）と推定された。 粉砕されたガラスの不透明度と圧密の量は、1から1に段階的に評価されました。3 (+, ++, +++) 各地域で。 これらの後者のパターンの分布は、別々に四つの解剖学的領域（z軸）で分析した: 頂点（肺の最上部2cm）、上肺（大動脈弓の頭蓋）、中肺（下肺静脈の頭蓋）および下肺（心臓レベルおよびそれより低い）。 さらに，浮腫パターンは，胸膜下スピアリング（蝶浮腫）と重力浮腫（最も影響を受けた肺の下部背側部分）を有する主に中央に分類された。
統計解析
マン-ホイットニー検定を数値変数に適用しました。 カテゴリデータをカイ二乗検定で分析した。 分割表のいずれかのセルが10未満の場合は、Fisherの正確な検定を使用しました。 Bonferroni補正は、変数の数（三つの数値と五つのカテゴリ）に応じて適用されました。 ０（Ｍｅｄｃａｌｃ Ｓｏｆｔｗａｒｅ，Ｏｓｔｅｎｄ，Ｂｅｌｇｉｕｍ）および有意水準ｐ＜８ ４ １ ９＞０． グループ1、2、3および4は、それぞれ心臓、腎臓、混合不全およびILDであった。 グループ1はグループ2に対してテストされました。 さらに、グループ1、2および3を組み合わせたグループをグループ4と比較した。
結果
小葉間中隔肥厚
肺頂点における小葉間中隔肥厚（IST）は、それぞれ心臓群と腎臓群の81％と76％に存在し、ILD群よりも有意に多かった（26％、p<0.0001、図1-4）。 不全群の分布は、中隔肥厚の量が下葉に向かって90％に増加したILD群よりも肺全体にわたって均一であった（表2）。 小葉間中隔の平均厚さは、ild群（1.28±0.5;p<0.0001、図と比較して、不全群（1.45±0.6）で有意に厚い中隔線と1と2の間で評価された。 3).
フルスクリーン
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フルスクリーン表2
心肺うっ血徴候の有病率。
| 心臓vs腎不全 | 心臓および/または腎不全vs間質性肺疾患 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 心臓 (n=43) |
腎臓 (n=17) |
P値 | 不全 (n=90) |
間質性肺疾患 (n=90) |
P値 | ||
| 心肺うっ血徴候 | 心胸郭比、平均±SD | 0.58 ± 0.08 | 0.53 ± 0.06 | 0.06 | 0.56 ± 0.07 | 0.50 ± 0.05 | <0.0001 |
| より低い静脈の空（mm）の直径、平均±SD | 25 ± 4 | 23 ± 4 | 0.08 | 25 ± 4 | 21 ± 4 | <0.0001 | |
| 優秀な静脈の空（mm）の直径、平均±SD | 19 ± 3 | 20 ± 3 | 1 | 19 ± 3 | 16 ± 4 | <0.0001 | |
| 胸水 | 74% | 65% | 1 | 76% | 6% | <0.0001 | |
| 気管支周囲カフ | 67% | 29% | 0.04 | 59% | 12% | <0.0001 | |
| 小葉間中隔膜肥厚 | 頂点 | 81% | 76% | 1 | 73% | 26% | <0.0001 |
| 上肺 | 79% | 76% | 1 | 71% | 32% | <0.0001 | |
| 中肺 | 40% | 53% | 1 | 42% | 33% | 1 | |
| 下肺 | 77% | 88% | 1 | 83% | 90% | 1 | |
| グランドガラス | 0% | 0% | 1 | 0% | 0% | 1 | |
| 重力浮腫 | 14% | 6% | 1 | 14% | 0% | <0.0001 | |
| 上肺 | 35% | 59% | 0.58 | 38% | 31% | 1 | |
| 中肺 | 21% | 47% | 0.24 | 29% | 40% | 0.79 | |
| 下肺 | 30% | 59% | 0.3 | 42% | 87% | <0.0001 | |
| Consolidation | Butterfly oedema | 0% | 0% | 1 | 0% | 0% | 1 |
| Gravitational oedema | 2% | 6% | 1 | 4% | 0% | 0.6 | |
| 上肺 | 7% | 12% | 1 | 8% | 9% | 1 | |
| 中肺 | 7% | 18% | 1 | 10% | 10% | 1 | |
| 下肺 | 16% | 12% | 1 | 16% | 12% | 1 | |
気管支周囲カフ
気管支周囲カフは、腎臓群およびILD群よりも心臓に有意に多く存在し、67％、29％および12％であった。 患者、それぞれ（p=0.04およびp<0.0001）。 気管支の平均厚さは、p値>0.9で1.27〜1.4（SD0.5〜0.8）の範囲の様々な群間で有意に異ならなかった（図10）。 4).
その他の放射線うっ血徴候
その他の心臓-肺うっ血徴候は、心臓群と腎臓群間で差はなかったが、ILD群で有意に少なかった（表2）：心胸郭比、下大静脈と上大静脈の拡大、胸水の存在は0.56から0.50（p<0.0001）25から減少した。1〜21.3cm(p<0.0001)、19.4〜16.2cm(p<0.0001)および76〜6%(p<0.0001)である。 ILD患者は、下葉の粉砕ガラスの不透明度からより多くを受けた–不全群では87％対42％（p<0.0001）–不全群は重力粉砕ガラスの不透明度をより多く示したが（14対0％、p）。<0.0001)
考察
肺うっ血の典型的な臨床症状は、呼吸困難、頻呼吸、胸水、脚の浮腫および失神感である。 このような状況では、多くの臨床医は、代償不全の兆候をチェックするために胸部x線を注文します。 それは容易に入手可能で、実用的で、非侵襲的で、低コストであり、肺浮腫に関する良好な情報を提供する。 ＣＴは肺うっ血の評価に日常的に使用されていないが，従来の胸部ｘ線写真からの所見はＣ ｔ画像によく翻訳される。 拡大した心臓、拡張された上大静脈および下大静脈、胸水、気管支周囲カフ、粉砕されたガラス不透明度、統合およびIstを見ることができ、これはKerley B線に対応 さらに、呼吸困難、例えば肺炎、肺塞栓症および腫瘍などの症状を引き起こす他の状態を除外することができ、他の原発性肺疾患を検出することがで
本研究では、心不全患者の80％以上、腎不全患者の70％以上が肺頂点にIST（Kerley Bライン）を提示した。 Miniati et al. 心臓または腎不全の患者の間で、下部肺における従来の胸部x線上の中隔線の同一の分布を記載した。 不全群におけるそれらの分布は肺全体で均一であったが、我々の研究におけるKerley Bラインの量は、ILD群の下葉に向かって90％に増加した。 ＩＬＤの所見は肺底で優勢であった。 心臓または腎不全の患者は、毛細血管静水圧の上昇または癌性圧力の低下により、気管支周囲カフを示した。 混雑した患者におけるＫｅｒｌｅｙｂ線の頂端有病率の一つの理由は，肺の頭蓋部分への肺血流の再分布であり，おそらく結果としての通過に伴って毛細血管圧を増加させる可能性がある。 Kerley B線は胸部放射線学における新しい兆候ではありませんが、肺頂点におけるそれらの位置はここで初めて説明されています。
私たちのコホートでは、心胸郭比と下大静脈の直径は、心臓群で腎臓群よりも有意に大きかった。 複数の著者らは，胸部Ｘ線で測定した心胸郭比と不全時のＣＴとの間に有意な相関があることを示した。 Milneら。 腎不全および心不全の患者における拡大した心臓を記載した（85対73％）。 ミルンは、従来の胸部X線で25-50％の胸水の有病率を述べたが、CT研究では、おそらくより小さな滲出液のより良い検出のために、胸水を有することが示された。 Ｍｉｌｎｅは心不全に対する重力浮腫と腎不全に対する中枢性浮腫について述べた。 CTでは、重力浮腫は、機能不全群の2％から14％の間でのみ実証することができた。 おそらくCTの獲得の間の仰臥位、重力の方向および頭蓋化の潜伏の結果は重力浮腫の分類と干渉するかもしれません。
私たちのコホートでは、肺鬱血を区別するための最良の兆候は、腎不全と同様に心不全で二倍に流行していた気管支周囲カフであると思われた（p=0。04). CTイメージングでは、肺鬱血は、大静脈の直径、胸水の存在、気管支周囲のカフおよび頂端のKerley B線（各p<0.0001）を使用してILDと最もよく区別することができます。
結論
肺頂部の小葉間中隔肥厚（Kerley Bライン）は、肺鬱血の病理学的徴候であるが、ILDも頂部中隔肥厚を生じる可能性があるため、鬱血に排他的ではない。 腹膜カフおよび増加されたcardiothoracic比率を伴ってそれは心臓/腎不全とILD間の微分を可能にする。
