Jin-Soo Kim,MDによる活発な進行の徴候
;およびYoung Kook Kim,MD
視神経乳頭出血（ODH）と緑内障との関連は、それを緑内障haemorrhagicumと呼んだJannik P.Bjerrumによって100年以上前に この現象はその後、1970年代まで見過ごされていましたが、Stephen M.Drance、MDは、開放隅角緑内障患者の破片出血に関する彼の研究で問題を再訪しました。1今日、ODHは緑内障の開発および進行との強い連合があると知られています。1-3しかし、その低い有病率および一過性の性質は、その正確な病因および緑内障の進行との因果関係の解明を困難にする。4
ODHおよび緑内障の進行
これまでの報告では、ODHの出現後に構造的および機能的な進行が進行中であることが示されています。5,6視神経乳頭への変化、および網膜神経線維層（RNFL）欠損の出現および拡大は、ODHに続いて起こり得る。5,7,8の研究者は、新しい緑内障性視野（VF）defect2の出現とODH後のVF変化6の速い速度を文書化しています。
これに対応して、前腹膜緑内障患者を対象とした研究では、ODHが緑内障の進行、特に構造変化と関連していることが示された。9これらの結果は、ODHのエピソードを経験する緑内障患者は、より速いRNFL間伐の可能性が高いことを示唆している。 しかし、ODHが疾患進行において原因となる役割を有するかどうかは不明である。 緑内障の進行段階におけるODHの頻度が低いことを考慮すると、ODHは疾患経過中に検出された多くの現象の一つに過ぎない可能性がある。
LCおよびODH
ODHの病態生理は、緑内障の進行との強い関連性にもかかわらず、まだ完全に解明されていない。 深さイメージングを強化したスペクトルドメインOCTＴと長波長の掃引源OCTＴの最近の進歩は，緑内障性損傷の初期部位であることが知られているＬＣのｉｎｖｉｖｏ画像を得ることを可能にした。
ODHはLCの構造変化に起因する微小血管破壊の結果であると多くの研究が結論付けており、7一方、ODHは視神経頭部内の血液供給の低下に関連していると報告されている研究もある。10確かに、これらの仮説は、少なくとも部分的に関連しているように見えます。 ODHと層流破壊との間の強い空間相関が報告されており、11と最近の前向き研究は、層流disinsertionsがないものよりもODHの緑内障患者でより頻繁に検出されたこ
別の最近の前向き研究では、焦点LC欠陥の部位にODHを有する緑内障性眼は、LCの変更またはODHの変更を伴わないODHの眼よりも頻繁かつ迅速なVF進行を示した。12LCが緑内障性損傷の主要部位であることを考慮すると、ODHは脆弱なLCの同定、したがってさらなる進行のリスクが高い患者の同定に二次的な手掛かりを提供することができる。
ODH後の治療強化
ODHが構造的緑内障の進行の初期の兆候であったとしても、より積極的な治療によって進行を変えることができなければ、臨床的価値は 初期のマニフェスト緑内障試験では、ODHの存在または頻度は、関連因子を制御する前または後のいずれかのIOP低下治療に関連していないことが示された13、ODHは不十分なIOP減少の兆候ではない可能性があることを示唆している。 しかし、ODHの緑内障患者における別の前向き研究では、ODH後のより積極的な治療と組み合わせたIOPの低下が進行性VF損失の遅い速度に寄与することが示された。14最近の研究では、ODH後の緑内障治療の強化は、RNFL薄化の速度を低下させる上で有益な効果を有する可能性があることが示された。15
これらの知見は、ODHを有する緑内障性眼では、治療の強化が緑内障の進行を遅らせる可能性があることを意味する。 ODHが緑内障の進行の原因ではない場合でも、治療強化の必要性の重要な兆候である可能性があります。
結論
ODHが活動的な緑内障進行の重要な徴候であることを否定することは困難である。 残念なことに、非常に早期の緑内障進行の検出における現在の技術的限界のために、ODHと緑内障進行との間の可能性のある因果関係の明確化は、近い将来 ODHは緑内障の進行の原因ではないかもしれませんが、両者が関連しているという十分な証拠があります。 いずれにしても、ＯＤＨは、潜在的な緑内障進行の徴候および治療強化の可能性のある必要性の徴候として臨床的に有意な予後値を保持する。
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Jin-Soo Kim,MD
*韓国ソウル国立大学病院眼科臨床インストラクター
•[email protected]
•財務ディスクロージャー:なし
キム-ヨンクMD
*韓国ソウル大学医科大学眼科助教授
•[email protected]
•財務情報開示: なし
徴候ではなく危険因子
By Brian A.Francis,MD;And Aleksandr Yelenskiy,MD
1889年の緑内障におけるODHの最初の報告以来、他の多くの研究はこの関連性を強調してきた。 1970年にDranceとBeggによって再発見された後、多くの研究者が緑内障の発症および進行の危険因子としてODHを検討してきました。 いくつかの最近の研究では、緑内障患者において視神経、ＲＮＦＬ、およびＶＦの変化がＯＤＨの後に先行し進行することが示されている。
しかし、ODHと緑内障の進行との関連の証拠があっても、椎間板出血は血管、機械的、または圧力関連の要因だけでは説明できない複雑な過程であることを強調すべきである。 ODHの発生は重要であることに留意すべきであるが、いくつかの人が示唆しているように、緑内障性進行の明確な徴候ではない。
ODHは緑内障以外の疾患状態で発生する可能性があります。 後部硝子体剥離、網膜中心静脈の抵抗上昇、糖尿病性網膜症または糖尿病性微小血管疾患、白血病、視神経乳頭ドルーゼン、ループス、抗血小板剤の使用、および異1-6緑内障または緑内障の進行の証拠としてODH単独を使用することは、最初に原因の完全なスペクトルを見ないと間違っている可能性があります。
ODHの眼には必ずしも緑内障があるわけではなく、進行速度が速いとは限りません。 いくつかの研究では、再発性椎間板出血を伴う眼ではない眼よりも大きなVF進行を示すが、他の研究ではより速い構造進行を示すが、同様の機能進行を示す。7,8Blue Mountains Eye studyおよびBeaver Dam Studyでは、ほとんどのODHsが緑内障のない眼で観察された。9,10
ODHと緑内障性進行との関連性を示す強力な証拠が文献にあり、神経変化、視野変化、神経節細胞の喪失などが含まれる。11-14しかし、孤立性の非再発性出血の臨床的意義が再発性椎間板出血の臨床的意義と類似しているかどうかは矛盾する証拠がある。 したがって、ODHの孤独な発見は、必ずしもより積極的な治療の必要性を示すものではないかもしれない。
椎間板出血の病態生理には、篩板（LC）の弱化が関与している可能性があることに注意することが重要である。 層流破壊とＯＤＨとの間には強い相関がある。したがって、ＯＤＨは、緑内障の予後指標ではなく、疾患プロセス自体に関与する構造変化の二次的徴候に過ぎない可能性がある。 椎間板出血の特定の側面は、緑内障患者の層流変化と密接に関連している可能性があるが、それらは独立しても起こり得る。17これは、重度の末期緑内障を有する患者がODHの頻度が比較的低い理由を説明することができる。
多くの研究により、正常緊張緑内障（NTG）の眼は、高張力原発開放隅角緑内障（POAG）の眼よりもODHの発生率が高いことが示されています。18-22この知見は、NTGおよびPOAG眼に共通の疾患状態を仮定すると解決するのは難しい。 適切なIOP低下療法であっても、NTG眼は出血の素因がより高い。 これは、ODHの予後の重要性が一般的に信じられているよりも微妙であることを示しています。
ODHは血管損傷を示唆し、ODHが発生したときに有意な血管成分がこの疾患に寄与している可能性が高いことを示唆している。 Park et al23は、ODH、血管異常、および視神経乳頭およびRNFLの変化との関係を分析するためにODHを有する35眼を研究した。 彼らは、ODHを有する眼の約半分が局所的なRNFL欠損を伴うことを発見した。 これらの眼のうち、60％がODHの部位でフルオレセイン血管造影上の血管変化を有していた（図1）。 しかし、ODHを有する眼のほぼ半分は関連するRNFL欠損を有しておらず、それらの眼は血管充填欠陥または遅延充填を示さなかった（図2）。
図1. 正常な緊張緑内障を持つ47歳の女性。 右眼の限局性網膜神経線維層欠損の境界にODＨ（黒矢印）が存在していた（Ａ）。 フルオレセイン血管造影は、椎間板写真（B）におけるODHの消失から3ヶ月後に行われた。 フルオレセイン血管造影（Ｅ）の中動静脈相（Ｃ），早期後期相（Ｄ），後期相に血管充填欠損（白い矢印）を認めた。 血管充填欠損はODＨの位置に近位であった。 この静脈は、ＯＤＨの近位位置であるカップ縁に反射される。
図2。 正常緊張緑内障を有する54歳の女性。 限局性網膜神経線維層欠損に関連しないODＨは，血管充填欠損または遅延充填，椎間板漏れまたは椎間板充填欠損などの血行力学的変化を示唆する特異的な所見を示さなかった。
)
結論
緑内障におけるODHの予後的意義について多くの眼科医が意見を形成しているが、まだ明確なコンセンサスはない。 緑内障と椎間板出血との間に強い関連があることは否定できない。 しかし、進行の決定的な兆候ではなく、進行の危険因子としてODHを見ることをお勧めします。 臨床医は、ODH後の進行のための警戒とモニタリングの頻度を高める必要がありますが、より積極的な治療、特に外科的介入を開始する前に、他の要因を
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Brian A.Francis,MD
•カリフォルニア大学ロサンゼルス校David Geffen School Of Medicine
•Doheny and Stein Eye Institutes Doheny and Stein Eye Institutes眼科教授およびルパート-ガートルード-スタイガー恵まれた椅子
*[email protected]
•財務情報開示: 認められなかった
Aleksandr Yelenskiy,MD
•緑内障フェロー,Doheny and Stein Eye Institutes,David Geffen School of Medicine,University of California,Los Angeles
•財務情報開示:認められなかった
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