超音波誘導IV配置のための技術：ヒントとトリック

不安定な透析患者がまだアクセスできないというニュースによって中断された忙しい夕方のシフトを想像してみてください。 Begrudgingly、あなたは患者の部屋に超音波をドラッグします。筋肉の層の下に埋もれて、小さな静脈が近くに囲まれた神経と威圧的な動脈の下に潜んでいます。さらに悪いことに、患者はますます欲求不満になっています。 “これは常に起こります。私は私の最後のPICCラインを削除しないように彼らに言った、”と彼は指摘する。超音波導かれたIVの使用は巧妙なcannulationを改善し、複雑化を減らしますが、このような場合により多くの緊急の提供者は、恐れます、この基本的なプロシージャを憤慨させました。1-4次、私達はあなたの成功を高め、中央ライン配置と関連付けられる危険を避けるために付加的な技術を提供する。

問題：良い静脈が見えません。
解決策：遠目に見てください。
問題:私は本当に小さな静脈しか見えません。
解決策:静脈の間のY字型の接合部を探す。
問題：針先がよく見えません。
解決策:探触子が針に垂直になるようにプローブを動かします。
問題：静脈は、私がそれに近づくとすぐに私から離れて転がります。
解決策：横から近づいてみてください。
問題：上肢に大きな上腕静脈がありますが、私はそれに良い角度を得ることができません。
解決策:外部で腕を回転させます。
: 私はフラッシュを取得し、針が血管にあるように見えますが、私はカテーテルを通すことができません。
解決策：針がハブになるまで針を進めます。
問題:上肢に静脈がまだ見えない。
解決策：他の場所を見てください。
Kimon Ioannides,MD
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ライアン-ギボンズ、MD
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問題：良い静脈が見えません。

解決策：遠目に見てください。

伝統的に、ほとんどの開業医は、超音波ガイド付きアクセスを試みるときに前恥骨窩の近位をスキャンする。より短く、より小さいゲージの針を利用している間遠目に見ることを考慮しなさい。このアプローチは容器の保存を近位静脈を傷つけないことによって可能にする。なお、より小さいゲージの針は頻繁に十分な蘇生の機能を提供します（すなわち20のゲージの針は1時間あたりの3,900mlを注ぎこむことができます）。

ほとんどの患者では、橈骨静脈はIV留置の妥当な候補である。多くの場合、これらは、そのサイズおよび橈骨動脈への近接のために割引される。しかし、半径はこれらの血管を安定させ、配置中および配置後にカテーテルを転がすか、または取り外す可能性が低くなる。偶発的な動脈穿刺のリスクは小さく、永続的な悪影響はほとんどない（<1％）。5-7

「インターン静脈」は、背側の手から前腕の放射状の側面に沿って走る表在静脈であり、別の標的である。可能な場合は、手が簡単に移動できるように、カテーテルを手首の近位に置きます。

問題:私は本当に小さな静脈しか見えません。

解決策:静脈の間のY字型の接合部を探す。

小さくても表在静脈は正常にカニューレすることができます。典型的な制限要因は針先の視覚化および容器の崩壊である。トランスデューサー圧力を最小にすることは静脈が倒れることを防ぐことができますがその時でさえカテーテルは静脈および針先の位置に関するオペレータを混乱させることができる超音波検査の影を付ける人工物を作成します。

二つの静脈が合流するY字状の接合部は、このような状況で特に有用なランドマークです（クリップ1）。この静脈接合部（図1）に接近することにより、針は血管壁に対して垂直に穿刺することができ、血管全体のコースに平行なままである。

図1:Y字型接合部にIVを挿入するためのランドマーク。円は静脈解剖学に注意してください。矢印は、皮膚穿刺の位置と方向を強調表示します。

Y字状の接合部をカニューレするには、まず皮膚上のその位置と、各枝の方向を遠位および近位にマークします。次に、遠位枝の間に皮膚を穿刺し、Y字状の接合部に1-2cm遠位にする。それらが収束するまで、2つの遠位枝の間でそれを維持する針を進めます（クリップ2）。針がより大きい近位静脈で目に見えるまで接続点の方に続けて下さい。

問題：針先がよく見えません。

解決策:探触子が針に垂直になるようにプローブを動かします。

音波は入射角ゼロでプローブに直接後方に反射することができるため、針が超音波ビームに垂直に座っているときに音響リターンが最大になります。 IVを短軸（横方向）に配置する場合、プローブを操作者からわずかに傾けて針と90度の角度を維持すると、針先の可視化が著しく向上します（図2）。すなわち、この傾くことは（または”かかと”）操縦ビームをオペレータの方に幾分投げさせ、すぐに針を強調する。同じ線に沿って図８に示すように、より浅い挿入角度を採用することは、挿入前または挿入後に針先端の斜角を上に移動させることができるように、

図2: 右側では、プローブが針に垂直になるまで傾けると（赤色で）、超音波画像（下）では、プローブを皮膚表面に垂直に保持するのと比較して、針の先端がはるかに顕著

問題：静脈は、私がそれに近づくとすぐに私から離れて転がります。

解決策：横から近づいてみてください。

特に脱水患者または硬化した血管系を有する患者では、針が近づくにつれて静脈が容易に崩壊するか、人工物の後ろに退色する。このような状況では、上からではなく片側から静脈に近づきます。これを行うには、意図的に血管の外側または内側の皮膚を穿孔する。静脈の横にあるまで針をおよそ1cm進めて下さい。その後、その横から船を目指します。この技術では、針のアーチファクト（すなわち、残響、彗星の尾、サイドローブ、ビーム幅、または銃剣のアーチファクト）は、血管の可視化を妨げない。9

問題：上肢に大きな上腕静脈がありますが、私はそれに良い角度を得ることができません。

解決策:外部で腕を回転させます。

大部分の患者では、上腕静脈は上腕動脈および正中神経と並んで上肢の内側面を横断する際に上腕二頭筋の深部に位置しています。その位置は上腕静脈のcannulationを困難および危険にさせます。それにもかかわらず、それは急速な流動管理のための非常に貴重な接点で、周辺vasopressorの注入のための安全な選択である場合もある。外部からのアクセスを容易にするために、肩を回転させ、しばしば神経および動脈を静脈から遠くにスライドさせる。

: 私はフラッシュを取得し、針が血管にあるように見えますが、私はカテーテルを通すことができません。

解決策：針がハブになるまで針を進めます。

この一般的なシナリオは、通常、針の先端が内側または外側の血管壁を切開しているか、バルブとねじれが前進を妨げるためです。いずれの場合も、解決策は、針を可能な限り前進させ、先端が容器内で明確に視覚化されるようにすることである（クリップ3）。針をより遠くに進めることはさらなる痛みを引き起こさず、血管系を通って針を移動させることは、軟部組織を通るよりもはるかに簡単で、速く、安全である。なお、カーブのまわりでまたは合体の容器に針を指示することはオペレータが配置をより正確に確認することを可能にする。

クリップ3：針先のすぐ前にプローブを断続的に移動させながら、針を痛みを伴わずにさらに血管に進めて固定します。

特に、カテーテルの進行の困難は、複雑な静脈叢がしばしば形成される前恥骨窩で特に一般的である。より短いカテーテルを利用する陸標の導かれたIVアクセスのための理想的な点が、私達sonographicアクセスのためのantecubital静脈を避けることを推薦する間。

問題:上肢に静脈がまだ見えない。

解決策：他の場所を見てください。

上肢以外にも、超音波誘導型IV留置のための多数の選択肢が存在する。これらには、外頸静脈および下肢および腹壁の表在静脈が含まれる。骨内アクセスおよび中心静脈カニューレは、同様に実行可能な選択肢のままである。

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