静脈ステント留置：期待と予約

Seshadri Raju、MD、FACS
セントドミニク病院の静脈および
リンパ疾患のRANEセンター
ミシシッピ州ジャクソン
Raju博士は、Veniti

Mahmood K.Razavi、MD、FSIR
臨床
血管および介入の試験
オレンジカウンティセントジョセフの専門家
心臓&血管センター
カリフォルニア州オレンジ
博士。 Razaviは、彼がAbbott Vascular、Bard、Boston Scientific Corporation、Covidien、Cordis、Venitiの諮問委員会に参加し、コンサルタントであることを明らかにしました。

Brooke Spencer,MD,FSIR
医療ディレクター RIA血管内
コロラド州Greenwood Village
Spencer博士は、彼女がCovidienの諮問委員会に参加しており、コンサルタントであることを明らかにしました。

David M.Williams,MD
放射線および内科の教授
ミシガン大学
アナーバー,ミシガン州
博士. ウィリアムズは彼がボストン科学的な株式会社のための科学的な諮問委員会にあり、すぐに患者を登録し始める静脈のステント留置のためのVIVOの試

いつ、なぜ静脈ステントを置くのですか？

Dr.Razavi:血管形成術だけでは静脈透過性が十分に達成されていない場合、おそらく慢性血栓症および/またはいくつかの静脈圧迫障害による症候性静脈閉塞から、ステントが必要になることがある。典型的なシナリオは凝塊が取除かれた後中央静脈のunderlyingobstructionがあるために発見される深いveinthrombosis(DVT)の患者にあります。私たちの実践における静脈ステント留置の他の一般的な適応症は、symptomaticreflux患者における慢性的に閉塞したcentralveinsまたは流出静脈閉塞の再疎通を含む。 私は今日のavailabledevicesを使用して周辺静脈のvenousステント留置が特に有効ではなかったので”中心静脈”を強調するのが好きです。 特に、これらは、上肢における胸部出口（鎖骨下腋窩静脈）の周辺の位置であり、尾部は下肢におけるsaphenofemoral接合部である。

Dr.Williams:私は慢性DVTと再疎通の設定の中に静脈ステントを配置します。 急性および亜急性静脈血栓症の残存狭窄後血栓溶解の設定では、左総腸骨静脈および右総腸骨動脈に関連するような圧縮性病変があるときはいつでも静脈ステントを置く。 これらの設定では、私は長期開存性が扱われたvenoussegmentを通したrequiresgoodの流入そしてよい流出を信じるのでステントを置きます。 私は血管内超音波とcontrastinjectionsの組み合わせを使用して残留狭窄の意義を決定します。

スペンサー博士:静脈ステントは、慢性静脈閉塞症および/またはMay-Thurner症候群のために、下静脈大静脈（IVC）、総腸骨、外腸骨、および総大腿静脈に配置されます。 May-Thurner症候群は圧縮現象であるだけでなく、右一般腸骨動脈が左一般腸骨静脈の上を横切るが、静脈内腔自体に硝子瘢痕形成もある。 この関係は、血管形成術単独では、特に共通静脈では効果的ではない理由を説明する。

Dr.Raju:私の練習での静脈ステント留置のほとんどは、下肢を痛めている腹部の中心静脈に限定されています。 動脈の重大な違い慢性静脈疾患は、後者が四肢または生命に脅威を与えることである。 そのため、重度の病変であっても、保守的治療に反応しない無効な症状がない限り、介入は示されない。

現在のデバイスオプションは何ですか？ 彼らの能力と制限は何ですか？

Dr.Razavi:私たちの選択肢は、深部静脈病変を有する患者に対処する場合には、現時点では多少制限されています。ステントの構成とサイズは最適ではありません、recanalizationtoolsは慢性静脈閉塞のために設計されていません、効果的な血栓切除カテーテルは存在しない、とofcourse、反射防止装置はすべてこれまでのところ失敗しています。

これは、私たちが現在、ほとんどの静脈病変に対処できないことを意味するものではありません。 急性ＤＶＴ患者は血栓溶解または溶解支援装置を用いて治療し，venousobstructionsは最適なステントと推定されるものでステントされる。 新世代の開発静脈ステントは正しい方向への重要なステップです。

Dr.Raju:静脈ステント留置は、症状の基礎であるperipheral静脈性高血圧症を軽減するために行われます。 ステントは閉塞したものを減圧しなければならない組織内の鬱血を減少させる静脈。 単に病変全体の流れを確立するだけでは十分ではない。 このため、静脈ステントは正常な大きさに近似しなければならない解剖学。 これは一般に共通のiliac静脈のための16mm直径のstentforおよびIVCのためのより大きいことを意味します。ステント、Wallstent(Boston ScientificCorporation、Natick、MA)の1つだけ作りなさい、suchlargeのサイズで利用でき、venousapplicationsの優勢な使用を見た。 他の選択肢は沖にあります。

スペンサー博士:静脈ステント留置のオプションには、stainlesssteelおよびnitinolステント、および覆われたステントグラフトが含まれます。ステンレス鋼の選択は強さおよび柔軟性を提供するWallstentである。 壁の欠点それはあなたがMay-Thurner症候群で最も力を必要とする場所である最後に最も弱いことを意味し、短縮は正確な配置を困難にします。 利点は、それが完了する前に特定のポイントまで取得可能であることです展開。 ＩＶＣにおけるａｓｔｅｎｔの自由浮遊部分がさらに弱くなることに対する懸念は、しばしば議論されていない。固定はステントが強さを維持することができるように重大です;従って、私はMAY-Thurnerシンドロームの患者のIVC andnotでより大きいサイズのためにWallstentだけを使用します。 ＜４ ０ ４ ２＞＜１ ５ ３ ５＞Ｎｉｔｉｎｏｌステントの選択肢としては、ＳＭＡＲＴ（Ｃｏｒｄｉｓｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ，Ｂｒｉｄｇｅｗａｔｅｒ，ＮＪ）、Ｚｉｌｖｅｒ（Ｃｏｏｋ Ｍｅｄｉｃａｌ，Ｂｌｕｍｉｎｇｔｏｎ，ＩＮ）、Ｐｒｏｔｅｇｅ（Ｃｏｖｉｄｉｅｎ，Ｍａｎｓｆｉｅｌｄ，Ｍ Ａ）、Ｓｕｐｅｒａ Ｖｅｒｉｔａｓ（Ｉｄｅｖ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｉｅｓ，Ｉｎｃ． Ｗｅｂｓｔｅｒ，Ｔ Ｘ）、およびＥＰＩＣステント（Ｂｏｓｔｏｎ Ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ）。 これらの利点は、正確な配置を可能にすることです。 Protégéstentは基盤のwithroundの球のフィートが解放される前にステントが配置される95%であるので、私の意見の正確な配置のためのベストである。 これは少し弱いステントですが、私は正確な配置がより重要であると信じています。 私はステントがivcの端にはるかに近位に置かれていない多くの患者をretreatmanyので、これはmypreferredステントです。 Superaは適用範囲が広く、非常に強いが、時々かなり伸びる、従って精密な配置は困難である。 最後に弱点はありません—鼠径部を横断するのに最適です—しかし、それは圧縮された/開かない大きなステント（例えば、傷跡のある放射された骨盤）で大

覆われたステントグラフトのために、Viabahnデバイス（Gore&Associates、Flagstaff、AZ）は破裂した血管に適しています—averyまれな現象。 含まれていた漏出のために、私はまだ抗凝固がbeenstoppedとすぐ低圧システム（静脈）がトロンボースしがちであるのでuncoveredステントと扱います。 浸潤性癌および腫瘍の腐食のための心配があるところに非常にtightnarrowing患者では、theiCastの気球拡張できるステント接木（心房MedicalCorporation、ハドソン、NH）はよく働きます。

ウィリアムズ博士: 多数のnitinolのstents thatare14mmの直径またはより小さいおよび直径exceeding20mmまで伸びるステンレス製のsteelWallstentがあります。IVCでは、私は≤18のmmのindiameterであるステントを好みます。 一般的な腸骨静脈では、私は直径が14または16mmのステントを好み、外腸骨および一般的な大腿静脈では、14mmのインドメーターのステントを好む。 私が深い大腿部または大腿静脈に拡張しなければならない場合、私は12mmステントを使用するでしょう。 Nitinolstentsは配置の間に重要な短縮がないので挿入し技術的に易い。 Moststentsはたがの強さによって評価されますが、settingofの外因性の圧縮で、それは万力そっくりの圧縮へのより適切なtouseの抵抗であるかもしれません。 私は時々、メイ-サーナー解剖学で右総腸動脈によって平坦化されたニチノールステントを持っています。

venousstentの理想的な特性は何ですか？ あなたはステント開発のためのウィッシュリストを持っていた場合、それは何が含まれますか？

ウィリアムズ博士: 理想的な静脈のステントはwithoutforeshorteningを配置しましたり、どちらかの端のpursingないでfulldiameterから間隔of2か3つのmm上の三分の二の直径にtransitioningことができましたり、高resistanceagainstの圧縮を、また高いたがの強さがありましたり、血栓の形成andplateletの付着に対して氏互換性があり、抵抗力があります。 理想的には、それはfrom4から10cmまで及ぶ10から22のmmおよび長さにdiametersranging入って来。 それは2cmの半径曲率を許容する必要があります細胞構造の金属成分の突起なしで、バルーン血管形成術によって目標直径に到達して保持し、（私たちがここで夢を見ている限り）安価である。生分解性ステントが静脈圧迫なしで崩壊することができれば、それはボーナスになるでしょう。

Dr.Raju:腸骨静脈は複雑な曲線を追求している。 びまん性狭窄症がpostthromboticdiseaseにある間、焦点狭窄症はまたiliocaval接続点、iliac分岐、および鼠径靭帯の後ろの幹線か他の圧縮elementsatによって引き起こされる解剖”チョーク”ポイント 何らかの理由で、血栓これらの場所では解像度が悪い。 これらはまた、圧迫によるだけでなく、反復動脈脈動の外傷からの壁画線維症および管腔ウェブからの非血栓性狭窄の部位でもある。 理想的なステントはbereasonable長く、適用範囲が広い、けれどもチョークポイントで反対力に抗するために十分なradialstrengthを提供しなければならない。Iliocaval接続点は特に重大である。 症状の持続または再発は、この病変が十分に横断されていない場合に可能性が高い。 鼠径靭帯を横断することも懸念されるが、壁は動脈系においてより一般的な骨折およびびらんがないようである。

スペンサー博士:理想的なステントは、放射状の力で柔軟で、短縮はなく、非常に正確で正確な配置を可能にします。

Dr.Razavi:いくつかの望ましい特徴は、静脈デバイスだけでなく、すべてのステントに共通するものであり、精密な展開、良好な可視性、および低profiledeliveryカテーテルと展開されたステントの両方の柔軟性を含む。 但し、ある特定の属性は大口径（≤14のmm）および適切なレベルのofradial力およびクラッシュの抵抗のような静脈の適用により、適する。

“適切な半径方向の力”という点では、veinsshouldの最適な半径方向の力が何であるかはわかりませんでした。 私達は米国で現在利用できるほとんどの10-から14-mm nitinolstentsが静脈の圧縮シンドロームを取扱うために、fibrotic慢性的に塞がれた静脈の開存性を維持するために十分に放射状の力およびクラッシュの抵抗をhavehighないことを知っています。 一方、静脈には筋層が存在しない薄い壁がある動脈。 これは高い放射状力の堅いステントの端が置かれたataのくねりであるespeciallyif容器の壁を通るステントの支柱の理論的なpossibilityofの腐食があることを意味する。

私はまた、一方の側だけがステントを必要とする静脈合流点のための有窓または斜めのステントを見たいと思います。

望ましいステント特性は、柔軟性のような他のものにどのような影響を与えるのでしょうか？

スペンサー博士:放射状の力を得て柔軟性を維持するためには、ステントを正確に配置する能力を放棄する必要があります。 私はより大きく、より偉大な力に焦点を当てることは重要な問題ではないと思います。 技術は重要な問題です。

ラザヴィ博士: 技術と設計の進歩により、柔軟性と半径方向の力は誤ったトレードオフです。 例えば、Supera Veritasのステントは間違いなく市場の今日最もflexiblestentsの1つで、またhighestradial力があります。 そこのトレードオフは配置の正確さである。

私は、医療機器のエンドユーザーとしての医師と、デバイスの受信者としての患者は、トレードオフを考えるのではなく、onedeviceの望ましい特性をすべて達成す 尊敬されるエンジニアと起業家としてonce私に言った、”すべてのエンジニアリングの問題は、定義上、解決可能です。あなただけのそれを行うには、右のエンジニアを見つける必要があります。”

Dr.Raju:腸骨に小型のステントを置くことは、ほとんどの時間の取り返しのつかない状況です。 症状が持続するか、または悪化すると、ステントが閉塞する。うまくいけば、最適のsizewillの助けが付いている熱心な腸骨静脈のステントはこのすべて余りに共通問題を減らす。

Dr.Williams:臨床現場では、私は柔軟性と半径方向の力の間の境界が重要な組織であることを発見していません。

臨床試験のパラメータは動脈ステントとどのように異なるのでしょうか？ 最も重要なエンドポイントは何でしょうか？

スペンサー博士:研究パラメータは、生命の質、腫れ、静脈うっ滞の変化、および潰瘍（例えば、静脈スコア、CEAP、Villaltaスケールなど）を調べる必要があります。). 第一次および第二次開存性および深部静脈還流の救済または改善も重要である。 深い静脈の還流が静脈の病気からの徴候の主要な役割を担うこと1つの大きいmisperceptionis。 静脈の妨害のandsuperficial静脈の還流は実際に主犯人のinsymptomatologyです。

ウィリアムズ：単純なバルーン血管形成術によってターゲット径に持ち込むことができるステントは、手順の時間の1or2時間を節約します。 Plateletadherenceおよび血栓の形成に対して抵抗力があるステントは短長期開存率を改善する。

nitinolステントはMR互換性があり、放射線不透過性が低く、腸骨静脈圧迫の患者は若年または中年である傾向があることを考慮すると、後期のpelvisのMRおよびCT評価

ラザヴィ博士: 設計、開発、試験、規制サイクルなど、上流プロセスに関わるすべての人にとって、静脈と動脈には大きな違いがあることを理解することが重要です。 静脈はより多くのちょうど導管です。 それらは、腫瘍、静電容量、反射防止、および伝導機能を有する生理学的器官である。

研究のエンドポイントに関しては、静脈介入中に各ステップを実行する理由を検討する必要があります。Venousstentingの場合に遭遇する問題は、ステントは、多くの場合、血栓の管理、静脈逆流の予防または治療、良好な流入および流出の確立、およびdiseaserecurrenceの予防からなるcomplextherapeutic計画の一 したがって、治療の臨床目的はステントだけでなく、複数の要因に依存する。 この複雑なアルゴリズムにおけるstentsの役割は、venouspatencyを維持することです。

私は、静脈空間をよりよく理解するための産業側の最近の努力（特に深いシステム）に満足していますが、規制当局がこの分野で臨床的成功を達成する

どのような患者や症例の特性が長期ステント性能に有意に影響を与える可能性がありますか？失敗はどのように現れますか？

ウィリアムズ博士: Prothromboticシンドロームの患者では、抗凝固の承諾への個人的な責任長期ステントの性能のために重要です。私は個人的に、術中および術後の即時期における抗凝固もまた、永続的な開存性に重要であると考えている。 静脈ステント生物学では流れが切り札であることを私たちのインターベンショナル放射線学の仲間に伝えます。 ワルファリンのwillnotはtherecanalizationのプロシージャの間によい流入およびよい流出を保障するtheneedを強調する悪い流入のステントを救助します。 ステント障害は、通常、患者が最初に提示した支配的な症状の再発として現れる。 私は患者に、ステントを開いたままにすることは、閉塞したステントを再開するよりも簡単であることを強調しています。

Raju博士:腸骨静脈ステントは優れた長期耐久性を持っています。 非血栓性疾患では、10年（累積）まで追跡された1,000以上の3つのステントのみが閉塞している—驚くべき統計。 Acumulative基礎で、postthromboticlimbsに置かれるステントの約10%はそのうちに閉塞されるようになります; これらの大部分は、慢性の全閉塞再分析である。 Acutestent閉塞はめったに静かではありません-ほとんどの場合、患者は四肢の臨床状態の突然の悪化から何かが起こったことを知っています。

ラザヴィ博士:ステントの機能は血管をパテントに保つことなので、この議論はステント開存性の最適化を中心に展開すべきだと思います。 Stentfailuresの大半は静脈システムに早く起こります。 これは血栓性病因を示唆している。 患者と手術者の両方がありますステント血栓症に影響を与える可能性のある因子。 これらのImportantamongはステント（位置およびサイズ）の適切な使用、よい流入および流出の確立、およびpostprocedural、ヘパリンベースのtherapiestoの口頭抗凝固剤からのoptimaltransitionです。 ステントの失敗はacutelyasymptomaticであるかもしれませんが、激しく、慢性の静脈の病気のrecurrentvenothromboembolic病気、苦痛、浮腫、またはothermanifestationsに患者をし向けます。

スペンサー博士:患者の観点からは、失敗につながる要因（我々はすでに技術が最大の問題であることを議論してきました）には、不十分に管理された抗凝固 ループス抗凝固剤最悪の一つであることを示しています。 抗凝固できないDVTの患者（出血の心配、intracranial外科、外傷、等。）より多くを持っている傾向があります鼠径静脈の問題。 従って、ステントのためのinflowproblemsそして悪い着陸の地帯は持続的な結果を得るためにthesecasesを挑戦させる。 また、重大な表在性静脈疾患を有する患者は、深い系の流れを順行させるように対処する必要がある。

stentedpatientsのためのあなたのフォローアップの議定書は何であるか。 それはそうでない人とは異なりますかステントを受け取る？

ラザヴィ博士: 患者のフォローアップのための私達の議定書はステントが使用されたかどうかindependentofである。 非心房患者のためのRoutinefollow-upは介在の後の1、3、9、および18か月に行われます。 その後、患者彼らの症状が再発するかどうかが見られる。 私達はtheiriliac静脈のイメージ投射を要求する人を含む私達の静脈の患者で選択の二重ultrasoundasイメージ投射方法を、使用します。

スペンサー博士:私のフォローアップは、すべてのDVTpatients、ステント、またはnotについて同じです。 急性DVT患者はすぐにwarfarinor rivaroxibanを受け取ります。 慢性DVT患者エノキサパリンで1ヶ月間治療される。 すべての患者は超音波イメージングを受け、3週間の診療所訪問で見られます。 すべてが順調であれば、慢性患者は経口抗凝固剤に変換され、そうでない場合は、超音波による3ヶ月のフォローアップの前に6ヶ月のエノキサパリンを受 Ifpatientsは無症候性であり、これは彼らの最初のエピソードです、彼らは抗凝固剤をオフに来て、アスピリンに行き、6ヶ月後により多くの超音波とフォローアップを まだ異常があり、症状がある場合は、抗凝固剤を無期限に服用し、6ヶ月の経過をとる。 誰もが毎年の臨床フォローアップを受けます必要に応じて超音波で。

ウィリアムズ博士:私たちの患者は、Lovenox1mg/kgで一日二回、2週間、81mgのアスピリン、および75mgのPlavixで一日二回、適切な負荷の後に排出されます。彼らは2週間で診療所に戻り、その時点で私たちはワルファリンに移行します。 すでにワルファリンに精通している患者では、病院でも早期に移行を開始することができます。 患者は6ヶ月、12ヶ月、および24ヶ月でフォローアップ静脈造影のために戻ります。 静脈造影でインステントステノーシスが見られる場合、我々は進行中の血栓症を区別しようとする付着物質を生検し、成熟した血栓を組織化する。 Plavixは2ヶ月で中止されます。 患者が生涯の徴候を持っている場合ワルファリン、そしてもちろんそれは衰えないまま続く。 患者が長期抗凝固の適応がない場合、5ヶ月（患者がアスピリンおよびワルファリンを服用している間）に、D-ダイマーを得る。 D二量体が否定的なら、私達はアスピリンを維持しますが、ワルファリンを中断し、2週以内に二番目のフォローアップD二量体を得ます。 それが陰性であれば、患者はワルファリンから離れたままである。 患者は6ヶ月の静脈造影のために2週間後に第二のDダイマー（ワルファリンを中止した後4週間）に戻る。 静脈造影でステント内狭窄が示されず、D二量体が陰性であれば、ワルファリンをオフに続けるのが安全であると考えています。 D二量体が陽性である場合、またはステント内狭窄の生物学的検査が進行中の血栓症を示す場合、ワルファリンのさらなる継続を奨励するであろう。 複雑な血栓性の問題や再発性血栓症の患者のために、血管外科、血管医学、血液学の同僚と頻繁にコミュニケーションをとる。

Dr.Raju:私は、血栓症患者、特に慢性全閉塞再アナリゼーションを受けている患者では、ステント監視が重要だと思います。 後期では、最初は週3～4週間、その後は数ヶ月間、そして時間が経つにつれて頻繁にステントチェックを行います。 監視は、狭窄病変のステント留置において、より大きな間隔でより厳格にすることができる。 非血栓性四肢では、6ヶ月または毎年の定期的なステントチェックで十分である。 もちろん、病因にかかわらず、持続性がある場合は二重造影または静脈造影が求められるまたは症状の再発。

注:この記事はIdev Superaのステントの材料の訂正を反映するために更新された。