AMA Journal of Ethics

米国は毎年約2.7兆ドルを医療に費やしており、その主要な公衆健康保険プログラムであるMedicareとMedicaidは連邦予算の約20％を占めている。 お金の量は必ずしも問題ではありませんが、このお金が賢明に費やされていないと信じる理由があります。 国際的な比較は、米国がその医療費に良いリターンを得ていないことを示唆しています。 医療の影響を受ける可能性のある健康対策にのみ焦点を当てると、医療の影響を受ける可能性のある死亡率のように、米国は健康に費やす時間が 国内では、Dartmouth Atlasプロジェクトの分析も、私たちの医療費の有効性についての疑問を提起しています。 これらの分野の患者のニーズや結果と相関しない支出には、地理的に大きな変動があります。 多くの高価な医療技術は良い”お金の価値”を表していますが、他のものはそうではないようです。

特定の技術に関連する投資収益率を計算する努力を超えて、優先順位をどのように設定するかという問題がある。 たとえ私たちが強力な証拠基盤がある介入に支出を制限したとしても、これは私たちが病気、状態、または彼らが最大の効果を持つであろう健康の決定要因に向かって私たちの資源を指示しているかどうかの問題に対処していません。 研究の面では、多くの研究は、NIHは、負担が死亡率、障害調整された寿命、またはコストの面で測定されるかどうか、社会にとって最大の負担を表す疾患およ ある研究では、乳癌や前立腺癌のようないくつかの癌は、彼らが社会に課す負担を超える研究資金のシェアを受け、膀胱癌のような他の形態の癌は、彼らの社会的負担に関連して資金のはるかに低いシェアを受けていることがわかりました。

上記の研究で示されている支出と最も必要とされる場所の不一致は、研究に限定されるものではありません。 多くの人は、私たちの医療提供と金融システムは、専門的なケアにあまり重点を置いておらず、プライマリケアに十分ではないと主張しています。 予防への支出の増加を主張する支持者は、医療に費やされたお金の”わずか”5％が健康改善への人口全体のアプローチに専念していることをしばしば指摘 米国のヘルスケアシステムは、人々を健康に保つためよりも、病気を治療するためのはるかに大きな財政的報酬を提供します。 医療従事者の構成と医師に支払うために使用する方法は、これらの優先事項を反映しています。 他のすべての先進国では、すべての医師の約半分がプライマリケアで働いています。 プライマリケアの労働力の欠如は、プライマリケアよりも高いレートで専門ケアサービスに報酬を与える償還政策によって永続され、医学生がキャリア

なぜ、私たちの支出の優先順位と実際の資金配分との間にこのような明らかな不一致があるのですか？ 富の違いは、しばしばより大きな政治権力に翻訳され、部分的な説明を提供する。 一部の公衆衛生擁護者は、政府が選挙運動中のアドボカシー広告のための企業の独立した支出を制限することはできないと最高裁が裁定した市民連合の決定は、企業の利益と矛盾する公衆衛生政策を破滅させる可能性があるという恐れを警告して表明した。

この見解と一致して、ある研究では、議会にロビー活動を行うのに十分な資源を持つ疾患グループは、議会の耳標に影響を与えることによってNIHの資金調達の優先順位に影響を与えることができることが分かった。

大きな経済的優位性のないグループが効果的に組織され、特定の状態または患者のセットに対して利用可能な治療を増加させることがあります。 HIV/AIDS活動家は、FDAに薬物承認プロセスの大きな変更を採用させました。 乳癌の支持者は、連邦政府の研究の優先順位を変更し、それがこの病気の患者を治療する方法を変更するには、医療システムを余儀なくされました。

しかし、すべての患者が健康政策プロセスに等しく参加する可能性が高いわけではないため、患者行動モデルは制限されている。 さらに、プロセスに参加する患者グループの成功は、彼らの要求やメンバーの努力のメリットとはほとんど関係がないかもしれません。 有名人や政策立案者の個人的な経験は、特定の患者グループの原因を擁護し、成功の可能性を高めるためにそれらを導くかもしれません。 議会のメンバーが病気や病気のセットで個人的な経験を持っている場合、彼または彼女はこれらの条件への支出をサポートする可能性が高くなります。

この病気に罹患している患者が「価値がある」と見なされる程度は、公的支援や支出パターンにも影響を与える可能性がある。 1980年代半ばに血友病を治療するために感染した血液を受け取った後にHIVに感染したティーンエイジャーのライアン-ホワイトのメディア報道のおかげで、もともとゲイの男性に独占的に関連していたHIV/AIDSと一緒に暮らす患者のサポートが大幅に増加しました。

医療費の優先順位をどのように設定すればよいのでしょうか？ 10年以上前、Daniel Callahanは、競合する倫理原則と、医療費の優先順位を設定するために使用できる数式を作成するための健康政策研究者の努力を見直しました。 彼は上記のすべてに異議を見つけました。 死亡率を強調する負担の尺度は、私たちの生活の質を低下させるが、必ずしもその長さではない慢性疾患にはあまり投資しない可能性があります。 医療費を重視する負担の措置は、急速な死につながる病気を無視し、その結果、コストは非常に少ない可能性があります。 代わりに、彼は”優先順位を設定する政治的方法を使用することを提唱しました。 人々は彼らが望むものを得るために議論し、闘争し、ロビー活動をし、勝者と敗者がいるだけでなく、敗者がテーブルを回す別の日に別のチャンスもある”と主張した。

医療における優先順位を決定する際に、政治的プロセスに代わる公式や広範な原則はないというキャラハンの主張は説得力がある。 問題は、より大きな富を持つ人々、権力の立場にある人と病気を分かち合う人々、または単に他の病気の人々よりも魅力的であると考えられる人々によって不当に支配される可能性が低い政治的プロセスを構築することが可能かどうかである。 公正なプロセスを作成することは可能ですか？ 米国の保健政策の歴史を考えると、これは簡単な作業ではありません。

審議民主主義の支持者は、参加者が”それに拘束されている人が受け入れることができる”理由に基づいて決定を下すフォーラムを作成することを望 これらの支持者は、より多くの人々が意思決定プロセスに関与しているときに、意思決定の影響を受ける人々がそれに影響を与える機会を持つ可能性が より多くの参加型、より審議的なプロセスを作成することは困難ですが、不可能ではありません。 医療資源の配分を改善するための最善の希望は、これらの決定を形作る政治システムを改善することであるため、審議プロセスを作成するための戦略を特定することが重要です。

医療品質研究機関、医学研究所、米国食品医薬品局を含むいくつかの連邦機関は、健康政策決定を形成するためのより審議的なプロセスを模索して これらの機関のどれも、また審議民主主義に焦点を当てた学術研究者は、理想的なプロセスを特定していません。 しかし、審議のすべての努力が成功するために対処しなければならないという質問があります。 関連する利害関係者は誰ですか？ 審議プロセスの参加者はどのように代表していますか？ どのような決定ルールが審議プロセスを支配するのだろうか？ 審議は「中立」党によって調整されるのだろうか？ グループが審議に使用する背景資料を審査する責任は誰ですか？ プロセスは一度だけの相互作用になりますか、参加者は一定期間にわたってお互いに会う機会がありますか？

投票という形での一度限りの相互作用公衆の代表的なサンプルは価値があるかもしれないが、これらの努力は利害関係者間の定期的な会合に代わ しかしこれをすることは時間および他の資源の相当な責任を要求し、プロセスから何人かの人々を除くかもしれない。 包括性への欲求と頻繁な会議の価値のバランスをとる方法は、審議の結果に大きな影響を与える可能性がありますが、それは明らかな答えのない問 上記のすべての質問に対する答えは、これらの審議の結果とその認識された正当性を形作ることができます。 審議の呼びかけは遍在していますが、公正なプロセスを構成するものについて合意に達するために努力しない限り、審議プロセスを使用する努力は失望して満たされます。