Frontiers in Neuroscience

Background

Hashimoto’s encephalopathy(HE)は甲状腺抗体に関連するまれな精神神経症候群であり、1996年にBrainによって初めて報告された(Brain et al., 1966). 彼は、脳卒中様エピソード、発作、混乱、ミオクローヌス、運動失調、振戦、および認知症などの神経症状、ならびに急性精神病、うつ病性障害、人格変化、幻覚、および統合失調症を含む精神症状を含む広範な臨床症状を提示する（Kirshner,2014;Menon et al., 2017). 本症例報告では，臨床症状と検査結果がウイルス性脳炎を模倣したＨ Ｅ患者について述べた。

症例報告

発熱、頭痛、および遅く不明瞭な発言として特異的に現れる厄介な発言を呈した59歳の男性が病院に入院しました。 彼はインフルエンザや胃腸炎、旅行などの最近の感染症を否定し、39.5℃でピークに達した発熱の原因となる可能性がある他の考えられる理由は、以前の病歴は20年間痛風を明らかにしたが、薬は処方されなかった。 彼の神経学的検査と頭蓋コンピュータ断層撮影（CT）と磁気共鳴イメージング（MRI）（図1）スキャンは正常でした。 脳波の結果は、両側半球から放出される波（5-20μ v14-20Hz β）のマイナーな不規則性を示した。 血液ルーチン、C反応性タンパク質、血清ビタミンB12、葉酸、ならびに抗核抗体（ANA）、抗好中球細胞質抗体（ANCA）、およびリウマチ因子を含む他の自己免疫メーカーは、すべ 脳脊髄液（CSF）は、白血球（WBC）カウントの増加（104×106/L、基準範囲0–8×10^6/L）とタンパク質レベルの上昇（1.68g/L、基準範囲0.15-0.45g/L）を示した。 血清およびＣＳＦ中の培養，塗抹標本および細菌，真菌，ウイルスおよび結核菌抗体は陰性であった。 彼はウイルス性脳炎と診断され、抗ウイルス剤で治療された。 彼の症状は一週間以内に緩和され、彼は病院から退院した。 五ヶ月後、彼は38.5℃の発熱と時折文の混乱のために再び私たちの病院に紹介されました。 別の腰椎穿刺が行われ、CSFは39×10^6/LのWBCカウントを有し、タンパク質含量は1.32g/Lであった。 頭蓋ＭＲＩおよび臨床検査所見は，甲状腺機能の低下および血清およびＣＳＦ中の抗甲状腺自己抗体（ＡＴＡ）レベルの増加を除いてほぼ正常であった。 血清中では、甲状腺刺激ホルモン（TSH）濃度は43.39uIU/ml（基準範囲（RR）：0.27–4.2uIU/ml）、遊離トリヨードチロニン（FT3）濃度は2.89pmol/ml（RR：3.1–6.8pmol/ml）、遊離チロキシン（FT4）濃度は7.18pmol/ml（rr：12.0–22.0pmol/ml）であった。ml）、総トリヨードチロニン（tt3）濃度は1.17pmol/ml（rr：1.3–3。1 pmol/ml), and total thyroxine (TT4) concentration was 44.26 pmol/ml (RR: 66–181 pmol/ml); the titer of anti-thyroglobulin autoantibodies (TgAb) was 1274 IU/ml (RR: < 115 IU/ml) and the titer of anti-thyroperoxidase autoantibodies (TPOAb) was 600 IU/ml (RR: < 35 IU/ml). In the CSF, ATA was positive (TPOAb 17.06 IU/ml, TgAb 16.02 IU/ml). Ultrasound imaging indicated diffuse lesions of the thyroid. 抗ＮＭＤＡＲ、ＡＭＰＡ１、ＡＭＰＡ２、ＬＧＩ１、ＣＡＳＰＲ２、ＧＡＢＡ、ＧＡＤ、抗Ｈ Ｕ、Ｙｏ、Ｒｉ、ＭＡＩ、ＭＡ２、ＣＶ２、アンフィフィシン、ＳＯＸ−１、Ｔｒ、Ｚｉｃ４、およびＧＡＤ６ ５の抗体分析は、血清およびＣＳＦの両方においてすべて陰性であった。 患者は最終的にＨ Ｅ，橋本甲状腺炎，甲状腺機能低下症と診断され，メチルプレドニゾロンとＥｕｔｈｙｒｏｘを処方した。 メチルプレドニゾロンは1週間80mg/日の線量で始まり、2週の40mg/日に減りました;続いて、1週あたりの5mgの率で離乳した口頭prednisoloneは合計8週のために 彼の症状は3日で緩和された。 患者は1年のフォローアップの期間の間に健康に残りました。

図1. 脳のMRIイメージング。 患者の脳ＭＲＩ画像に異常所見はなかった。 （Ａ）Ｔ１重み付け画像；（Ｂ）Ｔ２重み付け画像；（Ｃ）ＦＬＡＲ画像。

ディスカッション

HEの推定有病率は2.1in100,000であり、性比（女性対男性）は4：1である（Ferracci et al., 2004). 彼の経過は、進行性、再発性、または自己制限性であってもよい。 本症例では再発寛解コースを有すると思われた。

患者の症状、正常なMRI結果、血清中のATA力価およびCSFのATA陽性と組み合わせて、脳卒中、腫瘍、中枢神経系感染、自己免疫性脳炎、腫瘍随伴症候群などの他の潜在的な原因を除外した後、最終的にHEと診断された。

全体的に、彼の病態生理はまだ確定的ではない。 神経病理学的所見に基づいて，自己免疫性血管炎のメカニズムが提案されている。 以前の研究では、脳生検は、細静脈および細動脈の周囲のリンパ球浸潤が関与し得ることを明らかにした（Duffey et al., 2003). 関与するもう一つの可能なメカニズムは、ATAsが甲状腺と脳によって共有される抗原を攻撃することであり、このため、血清中、時にはCSF中のTPOAb、TgAb、抗TSH受容体（TSH-R）抗体を含むATAsの高力価は、HEの特徴と考えられている（米田、2018）。 同様に，ＡＴＡおよびＣＳＦ-ＡＴＡの高い力価が本症例で認められた。 以前の研究では、血漿交換療法は、患者の症状の大幅な改善をもたらした（Tran et al., 2018). 一緒に、これらの知見は、ATAがHEにおいて重要な役割を果たすことを示唆している。 但し、血清の高いATAのレベルはまた一般集団の内にあり、年配の個人で特に共通です。 さらに、ＡＴ Ａ上昇の程度は、Ｈ Ｅの重症度とは関係ない。 メチルプレドニゾロン療法後も患者の血清ATAレベルは依然として高いままであったが、彼の症状は解決された（抗サイログロブリン自己抗体（TgAb）の力価：041IU/ml、RR: 115IU/ml；抗チロペルオキシダーゼ自己抗体（TPOA）力価：600IU/ml、RR：35IU/ml）。 これらの結果から，ＡＴＡ上昇の程度とＨ Ｅの重症度との間には関係がないことが確認された。

ATAとHEの相関関係はまだ不明であるが（Kirshner、2014）、Heの診断基準は2016年にLancet Neurologyの専門家チームによって提案された。 規準は次の通りあります:（1）捕捉、ミオクローヌス、幻覚、または打撃そっくりのエピソードを用いる脳症;（2）無症状か穏やかな明白な甲状腺疾患（通常甲状腺機能低下症）; (3)脳MRIによって示される正常な所見または非特異的異常;(4)血清中の甲状腺抗体の存在(甲状腺ペルオキシダーゼ、サイログロブリン);(5)血清およびCSF中のよ 患者がすべての基準を満たしている場合、彼は診断することができます（Graus et al., 2016). 私たちの患者は上記のすべての基準を満たしていたので、彼は彼と診断することができました。 HEのほとんどの患者はステロイドによく答えます; しかし、患者がステロイド耐性である場合、血漿交換、IVIg、メトトレキサート、およびミコフェノール酸を含む他の免疫抑制療法が有効であることが示されて メチルプレドニゾロン（500-1000mg）の高用量が最も頻繁に使用される。 患者は軽度の症状を示し、メチルプレドニゾロンの高用量の使用を拒否したため、我々はメチルプレドニゾロンの低用量を処方した。 患者はステロイド療法を受け，その後も健康を保っている。 患者はフォローアップの間に他の免疫療法の処置を受け取らなかった。 Mamoudjyらによって行われたレトロスペクティブ観察研究では。 (2013)研究結果は、いくつかのHE患者が再発を受けたことを示し、第二の攻撃（平均213日）と比較して短い間隔時間（平均18日）を有していた第三の攻撃であっても、 再発を有する患者は、メチルプレドニゾロンまたは免疫抑制療法を再び必要とした（Mamoudjy et al., 2013). 私たちの患者は、最初の攻撃の約150日後に一つの再発を受け、ステロイド療法が有効であった。 頭痛、記憶障害などの後遺症も頻繁であった（Mamoudjy et al.,2013),しかしながら,我々の患者は幸いにも残って任意の後遺症を持っていませんでした.

橋本脳症は、広範な臨床症状との関連、非特異的な神経画像および脳波の提示のために、正確に診断することは困難である。 以前の記事では、最初にウイルス性脳炎と誤診されたHEの症例が報告されています（He et al.、2013）、患者は徐々に障害された認知機能および発熱のない制御されていない発作を提示した。 本症例では，ｗｂｃ数とＣＳＦ蛋白質の増加と発熱と頭痛が合併してウイルス性脳炎と診断された。 発熱は、甲状腺疾患の有無にかかわらず、Ｈ Ｅを有するいくつかの患者において記載されている（Huang et al. ら、２ ０ １ １；Ｌｕ ｅ ｔ ａ ｌ．, 2015). HEにおける発熱の理由は不明であるが、Lu et al. (2015)は、それが自己免疫性血管炎と組み合わされた炎症の直接的な結果であり得ることを示唆した。

橋本脳症は、脳卒中様のエピソード、発作、混乱、ミオクローヌス、急性精神病、抑うつ障害、幻覚など、さまざまな方法で現れることがあり、他の病気と混同される。 ウワトコ他 (2018)は、パーキンソニズムと脳MRIによって明らかにされた腫瘍様病変を提示した患者の症例を報告した。 生検後、病変は腫瘍ではないことが判明し、最終的に確認された（Uwatoko et al., 2018). Ｈ ｅを有する患者はまた、偽球麻痺、感覚運動多発神経障害、緊張症状、めまい、筋力低下、舞踏病、オプソクローヌス、および三叉神経痛型頭痛などの異常な症状を呈することができる（Ｂｅｃｋｍａｎｎ ｅ ｔ ａ ｌ． ら、２ ０ １ １；Ｓａｌａｚａｒ ｅ ｔ ａ ｌ． ら、２ ０ １ ２；Ｓｈａｒａｎ ｅ ｔ ａ ｌ． ら，２ ０ １ ５；Ｕｎｅｏｎ ｅ ｔ ａ ｌ． ら、２ ０ １ ６；Ｋａｒｔｈｉｋ ｅ ｔ ａ ｌ． ら、２ ０ １ ７；Ｅｍｅｋｓｉｚ ｅ ｔ ａ ｌ． ら、２ ０ １ ８；Ｏｚ Ｔｕｎｃｅｒ ｅ ｔ ａ ｌ．, 2018). 急速進行性認知症は、Ｈ Ｅの一般的な症状として、血管、感染性、毒性代謝性、および自己免疫因子、転移／新生物、医原性／先天性代謝異常、神経変性疾患、および全身性疾患／発作によって引き起こされる他の疾患とＨ Ｅを区別することを必要とする(Paterson et al.,2010,2011)。, 2012).

結論

結論として、HEの診断はかなり複雑ですが、免疫抑制療法に対する劇的な反応のために価値があります。 臨床医が原因不明の脳炎に直面しているとき、甲状腺機能およびATAのレベルは慣習的なテストとして考慮されるべきです。 彼は、正常な血清レベルのATAを有する患者の診断として除外することができる。 ATAのレベルが上昇した患者については、他の可能性のある疾患を除外した後に考慮する必要があります。

データ利用可能性に関する声明

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著者の貢献

HMは原稿の概念とデザインに貢献しました。 私は原稿の最初の草案を書いた。 YY、XM、YX、NSは原稿のセクションを書いた。 すべての著者は、原稿の改訂に貢献し、読んで、提出されたバージョンを承認しました。

資金調達

この作業は、中国の国家鍵R&Dプログラム（No.2017YFC0110304）によって支援されました。

利益相反

著者らは、この研究は潜在的な利益相反と解釈される可能性のある商業的または財政的関係がない場合に行われたと宣言している。