Hyperdense Internal Carotid Artery Sign

Noncontrastコンピュータ断層撮影（NCCT）は、MRIの広範な利用可能性にもかかわらず、多くの病院で急性脳卒中の評価に使用される最も頻繁に使 症状発症から3時間以内の虚血性脳卒中に対する静脈内（IV）組織プラスミノーゲン活性化剤（rt-PA）療法の承認により、1NCCTの早期虚血性変化の認識は、血栓溶 中大脳動脈（MCA）の領域におけるNCCT上のこれらの初期の虚血性変化の観察は、診断的および予後的価値を有するが、これらの変化は微妙であり、したがって可変信頼性の2-5である。6,7

NCCT上の大脳動脈の過密度は管腔内血栓のマーカーであり、虚血性脳卒中患者に記載された最初のCT徴候の一つであった。梗塞が目に見えるようになる前に、ＮＣＣＴは、ｍ１セグメントがその起源からシルビウス亀裂までの経過に続いて、軸方向Ｃ Ｔスライスの撮像面に沿ったｍｃａの9,10HMCASは厳しい神経学的な欠損および悪い臨床結果と関連付けられました。11,12最近では、Mca”ドット”記号が記載されており、シルヴィアン裂け目内のMCA枝（M2またはM3セグメント）の過密度を表しています。13Mcaドットサインは、遠位MCA枝の血栓塞栓閉塞のマーカーであり、HMCAサインよりも良好な結果に関連付けられています。13後部循環では、hyperdense後大脳動脈（PCA）サインは、小脳テントの内側に、周囲の水槽内のhyperdensityとして定義されました。14

本研究では、遠位ICAのアクリノイド上セグメント内の管腔内血栓を示す内頸動脈（ICA）の遠位セグメントに高濃度として表示されるNCCT上の”hyperdense ICA”サイン（HICAS） 本研究の目的は，ＨＩＣＡＳをＣＴ血管造影（ＣＴＡ）の金本位に対して検証し，その頻度と信頼性を決定することである。 また、初期の神経学的重症度とHICASの関連、動脈内（IA）IVまたはivとia rt-PAを組み合わせた治療後の臨床転帰との関連性を報告します。

被験者と方法

2004年から2006年の間に、ロンドン健康科学センターでIVまたはIA rt-PAで治療された症状発症から6時間後に<を提示する急性虚血性脳卒中を有する125人の連続した患者が同定された。 人口統計学的情報、脳卒中の危険因子、脳卒中のタイプ、および神経学的および機能的転帰が文書化された。 本研究のために、我々は血栓溶解療法の前にCTを受けた71人の患者を分析した。

放射線データ分析

患者は前処理NCCT脳スキャンと24時間の2回目のスキャンを受けた。 ＮＣＣＴスキャンは第四世代のＧｅｎｅｒａｌｅｌｅｃｔｒｉｃスキャナで行った。 断面の厚さは、後窩を通って2.5mm、大脳半球については5mmであった。

71のNCCTスキャンはすべて、神経放射線科医（A.L）とstroke fellow（O.O）によって遡及的かつ独立してレビューされました。 すべての臨床情報に盲目にされた二人の臨床医は、以下の兆候の存在のための最初のNCCTスキャンを検査しました：（1）HMCAは、”その対側の対応物よりも密なMCA。”15(2)Mcaドット記号,として定義されています”対側側またはシルビア割れ目内の他の血管に対するシルビア割れ目内のMCAのhyperdensity.”13（3）HICASは、血管がウィリスのCirを形成する前脳または前脳槽で観察されるICAのアクリノイド上の部分の過密度として定義される。 遠位ICAが対側の対応物よりも密度が高い場合、HICASが存在する（図1および図2）。 HMCA、MCAドット、およびHICA標識の両方が存在しないか存在していると評価された。 意見の相違は、研究の検証（D.P.）のための経験豊富な神経放射線学者である第三の評価者によって解決されました。

ベースラインＣＴ上の低密度の程度を、Ａｂｌａｂｅｒｔａ Ｓｔｒｏｋｅ Ｐｒｏｇｒａｍ Ｅａｒｌｙ Ｃ Ｔ Ｓｃｏｒｅ Ｓｔｕｄｙ（ＡＰＯＳＴＳ）に記載されるように定量した。6この方法を用いて、MCA領域を10の標準化された領域に分割し、定義された領域における早期虚血性変化および腫脹の領域ごとに1点を減算した。 通常のスキャンは10ポイントの側面を受けました。 0のスコアは、MCA領域全体のびまん性虚血性関与を示した。 アスペクトは≤7と>7に二分されたものとして提示されました。6

HICAとHMCA徴候の検証

HICAとHMCA徴候の検証のために、CTAを受けた71人の患者のうち32人が分析に含まれていました。 これらの徴候を検証するために、金本位CTAは、神経放射線学者（A.L.）によって独立して遡及的にレビューされた。 ＣＴＡはベースラインＮＣＣＴの直後および血栓溶解療法の前に行った。

臨床評価

ベースラインおよび症状発症から24時間後の臨床重症度は、NIHSSスコアリングで認定されたstroke fellowsが実施した国立衛生研究所Stroke Scale（NIHSS）を用いて前向きに評価した。 変更されたランキンスケール（mRS）は、脳卒中発症後24時間と90日で神経学的および機能的転帰を評価するために使用されました。 NIHSS≥10の24時間の患者は厳しい神経学的な欠損があると考慮されました。 90日での悪い結果は、mRSスコア≥3として定義されました。 患者がNIHSSの≥4ポイント減少を有し、出血が神経学的悪化の原因である可能性が高い場合、頭蓋内出血は症候性と考えられた。 脳卒中タイプは、診断ワークアップが完了した後、急性脳卒中治療（TOAST）試験基準16におけるOrg10172の試験を用いて決定された。 心エコー図、EKG、および24ホルターモニタリングは、心臓のソースを決定するために使用されました。 血栓症または塞栓症の潜在的な大動脈アテローム性動脈硬化源は、頸動脈超音波、CT/MR血管造影、またはDSAによって評価されました。

統計分析

Hicas、HMCA、およびMCAドット記号のobserver間合意は、Cohen Kappa統計を使用して2人の読者の間で評価されました。 NCCT上のHMCAまたはHICAサインの存在は、CTAで同側M1および遠位ICA閉塞の金本位と比較した。 特異度、感度、正の予測値、負の予測値、全体的な精度、正の尤度比、および負の尤度比を計算した。 HICASの有無の人口統計学的および臨床予測因子は、連続変数のtテストとマン–ホイットニー Uテストとカテゴリ変数のσ2テストで分析しました。

結果

七十から一の連続した患者を評価した。 NCCTの発症までの症状は、HICASを有する患者（104±47.6）とHICASを有しない患者（113±41.6;P=0.486）との間で異ならなかった。 HICAS患者では、平均年齢は63±17.4歳であり、12（70.5％）は男性であった。 ベースラインの人口統計学的および臨床的特徴は、表１のＨＩＣＡの存在または非存在に従って提示される。 HICASを有する患者は、この徴候のない患者よりも高脂血症を有する可能性が有意に低かった（P=0.004）。 Hicasの有無にかかわらず、性別、糖尿病の病歴、高血圧、心房細動、冠動脈疾患、喫煙状況に有意差は認められなかった（表1）。 ベースライングルコースおよびヘマトクリットレベルは、両群間で有意に異ならなかった（表1）。 トースト基準によると、心臓塞栓性脳卒中は、HICASを有する患者（47％）において、HICASを有する患者（33％;P=0.05）と比較してより一般的であった。 HICASのない患者は、HICASの患者よりも有意に大きな動脈アテローム性動脈硬化症を有していた（35％対23％;P=0.002）。

71人の患者（24％）のセブンティーンは、NCCTスキャン上のHICASを示した。 ＨＩＣＡＳはすべての患者において臨床的および放射線学的に関与する半球に同側であった。 HMCASは25の71人の患者（35％）で認められた。 71人の患者（24％）のセブンティーンは、MCAドットサインを持っていました。 71人の患者（13％）のうち、HICAとHMCA徴候の組み合わせがあり、5例（7％）はHICAとMCAドット徴候の両方を持っていた。 HICASを有する17人の患者のうち、8人の患者は孤立したHICASを有していた。

ベースライン神経学的欠損、出血性形質転換、早期虚血性変化、およびHICA徴候

HICASを有する患者は、この徴候のない患者（12;四分位間範囲8;P=0.016）と比較して有意に高いベースライン中央値NIHSSスコア（16;四分位間範囲8）を有していた。 側面によって定量化された初期の虚血性変化（二分法スコア≥7対>7）は、これら2群間で統計的に異ならなかった（P=0.597;表1）。 症候性脳内出血は、24時間NCCTスキャンで1の17(5.8%)HICAS患者と3の54(5.5%)HICASなし患者(P=0.675)で検出されました。 NCCT上の任意の目に見えるhyperdenseサインの存在は、41人の患者（58％）で検出されました。

HDICA、HMCA、およびMCAドット記号のObserver間合意

表2は、HICA、HMCA、およびMCAドット記号の2対のオブザーバー間合意を表すκ値を提供します。

HICASとHMCAの検証とSign

71人の患者（45％）の三十から二は、症状発症の6時間以内にCTAを受けました。 感度、特異性、精度、負の予測値、正の予測値、正の尤度比、および負の尤度比を表３に示す。 これらの徴候はすべて同側動脈閉塞と相関していた。 CTAは3人の患者で近位および遠位ICA閉塞の両方を示した。 前大脳動脈のA1セグメントとMCA（T字型凝塊）のM1セグメントの両方の閉塞は、CTA上の遠位ICA閉塞を有する3人の患者で認められた。

短期および長期の転帰、死亡率、およびHICA徴候

24時間で、重度の神経学的欠損（NIHSSスコア≧10ポイント）が、この徴候のない54人の患者（24％）に対して、HICAを有する17人の患者（53％）に認められた（P=0.025）。 ベースラインNCCTスキャン上のHICASは、3ヶ月で貧しい臨床転帰と関連していた。 HICASを有する17人の患者のうち12人（％70.6）およびHICASを有しない54人の患者の20人（37％）は、3ヶ月で依存または死亡していた（mRS3-6）（P=0.015;表1）。 HICAS患者のうち、長期予後不良の患者の割合は、治療モダリティによって影響されなかった（IV rt-pa対IAまたは併用治療;75％対67％、それぞれP=0.563）。 HICASの存在は、この徴候が存在しない場合よりも死亡の確率が高いと統計的に関連していなかった（P=0.694）（表1）。 HICASは、虚血性脳卒中後4時間で行われたコントロールNCCT上の17人の患者の24で消失した。 さらに、これらの1人の4人の患者のみが3ヶ月後に良好な転帰を示した。 MCAドットサインまたはHMCASのいずれかの存在は、貧しい長期的な神経学的転帰（P=0.688、p=0.297、それぞれ）と関連していませんでした。 NCCT上の任意のhyperdenseサインを持つ患者は、任意のhyperdenseサインなしの患者に比べて貧しい長期的な神経学的転帰を持っていた（P=0.029）。

ディスカッション

急性虚血性脳卒中の最初の数時間では、NCCTは実質異常だけでなく、脳血管のセグメント内の急性血栓を表すhyperdense動脈徴候を示すことが5

ある研究では、薄切片NCCT上の遠位ICA血栓の出現が記載されている17が、HICASは大規模な一連の患者では以前に詳細に記載されていませんでした。 我々は、基底脳血管がウィリス多角形を形成する前脳槽に拡張することができる前脳槽内ICAの遠位アクリノイド上セグメントに対応する焦点hyperdensityとし、この兆候を定義した（図1と2）。 HICASはまたpetrous骨および海綿静脈洞の内で視覚化することができます。 それにもかかわらず、私たちは過度の骨アーティファクトのためにこれらの場所を使用しませんでした。

我々は、24％の患者におけるベースラインNCCT上のHICASの存在を検出した。 5mmの厚さNCCT上の遠位頸動脈血栓の有病率は、我々の発見（フィッシャー正確なテスト;P=0.012）よりも低かった以前の研究では5.8％であった。17私たちの人口におけるHICASの割合が高いことは、いくつかの理由によって説明されるかもしれません。 大血管閉塞を推定していた我々の患者のすべては、MRI、CT、またはDSAを受け、これらの患者の35％がIAまたはiaとIV rt-PAを組み合わせたいずれかを受けた。 したがって、我々が研究した患者は、急性脳卒中集団全体を完全に代表するものではないかもしれない。 さらに、症状の発症とＣＴスキャンとの間のより短い遅延が、ＮＣＣＴ上のＨＭＣＡの割合を増加させる可能性のある主要な因子であることは周知である。9,14,18,19私たちの患者におけるHICASの高い割合は、症状の発症とCTスキャンの間の短い間隔に起因する可能性があります。 HMCAの有病率は、我々の集団における最初のCTスキャンで35％であり、これは17の範囲内の有病率を報告する他の研究と一致している。5%から50%4,5,15,19–21MCAの点の印の有病率は25%の私達の有病率と対等である前の調査の24%であった(Fisherの厳密なテスト;P=0.239)。13

本研究では、HICASとMCAドット記号のobserver間の信頼性は優れていましたが、HMCASについては良好な一致がありました。 Moulinらは、すべての医師グループの間でNCCTの初期実質変化に関する公正から中等度の合意を報告した。5Barberらは、hmcaおよびMCAドット標識について中程度から良好な一致を観察した。13HICASは、我々の分析でCTAに対して検証されました。 HICASは100%の特定性の遠位ICAのthromboembolic閉塞の信頼できる予測因子、である。 石灰化されたアテローム性動脈硬化症4、5、19、21または高いhematocrit21はまたHICASを説明するかもしれない偽陽性HMCASの患者で報告されました。 しかし，基底脳血管に石灰化はなく，ヘマトクリットレベルは正常範囲内であった。 したがって、一般的な脳卒中集団における石灰化アテローム性動脈硬化症に起因する偽陽性HICASを視覚化することはまだ可能である、私たちの人口は、全 ＣＴＡは全例で血栓溶解療法前に施行されたため，遠位ＩＣＡ血栓が再疎通して偽陰性となる可能性は極めて低い。 本研究ではＨＩＣＡＳの感度は低かった。 3例では、遠位ICAを含む前歯槽および脳基底血管はうまく視覚化できなかった。 前の調査はセクション厚さの減少が大脳の容器内の凝塊のdetectabilityを改善することを示しました。17したがって、薄切片NCCTを実行することにより、前脳および前脳槽における基底脳血管の最適な可視化は、HICASの高い感度に寄与する可能性がある。

血栓は、高濃度動脈徴候の最も可能性の高い説明であると考えられており、高濃度は時間の経過とともにまたは血栓溶解後に解決することができると考えられている。 以前の研究では、純粋なフィブリン血栓のCT減衰は24HU±8を超えなかったが、赤色血栓は65HU±9以上のCT減衰を有していた。22しかし、症例報告では、HMCASの放射線病理学的相関は、凝塊がフィブリンおよび赤血球からなるだけでなく、好中球および細胞破片を含むことを示した。 同じ症例では，隣接する動脈壁に異常は認められなかった。23これらの研究に基づいて、異なる成分に起因する低減衰を有する凝塊は、典型的なhyperdense血管徴候を示さず、それによってhyperdense血管徴候の感度を低下させ 我々の研究では、CTAの比較は、HMCASは、以前の研究に匹敵するMCAのM1セグメントの血栓塞栓閉塞の非常に特異的であるが、唯一の適度に敏感な指標であるこ24

HICASを有する患者は、この徴候のない患者と比較して、より重度のベースライン神経学的欠損を示した。 さらに、HICASは、虚血性脳卒中後24時間および3ヶ月で貧しい神経学的および機能的状態に関連付けられています。 これらの患者をＩ ａまたはｉａ／ＩＶ併用経路ではなくＩＶＲＴ-Ｐ ａ経路で治療することは，長期転帰に影響を与えなかった。 Hicasとの悪い結果の連合が前に調査されなかったが、遠位ICAの閉塞の患者の結果を分析する文献からの証拠は追加情報を提供するかもしれません。 以前の研究は、我々の結果と一致しており、血栓溶解療法にもかかわらず、遠位ICA閉塞を有する患者における高い死亡率および罹患率を示した。24,25

遠位ICA閉塞を有する患者に機械的塞栓破壊と動脈内血栓溶解を組み合わせた場合、再疎通および臨床的改善の高い発生率が観察された。26成功した血管再建は、MERCIデバイスと血管内塞栓術が展開された遠位ICA閉塞を有する53％の患者で達成されました。27,28したがって、HICASを用いたこの状態の早期同定は、血管内脳卒中治療の選択に影響を与える可能性がある。 以前の研究とは対照的に、29HMCAは貧弱な機能的転帰と関連していなかった。

研究の制限

私たちの研究にはいくつかの制限があります。 研究における集団は、急性脳卒中集団全体を完全に代表するものではないかもしれない。 患者の臨床的危険因子、人口統計、および機能的および神経学的転帰は前向きに評価されたが、NCCTは遡及的に研究された。 患者の大多数は血管閉塞を有していたので、医師の間である程度のバイアスが導入されている可能性がある。

現在の研究は無作為化研究ではないため、HICAS患者の治療法の選択に関する我々の結果は一般化することはできません。 無作為化試験は、遠位ICA血栓の治療のための最良の治療オプションを描写するために保証されています。

結論

HICASは、遠位ICA閉塞に対する高い正の予測値と特異性を有する急性虚血性脳卒中における信頼性の高い早期NCCTスキャン所見である。 しかし、徴候の欠如は、遠位ICA閉塞を排除しない。 HICASは厳しい神経学的な欠損および悪い結果と関連付けられます。 徴候の早期認識は遠位ＩＣＡ閉塞の早期診断に有用であるだけでなく，化学的血栓溶解，機械的塞栓術，および最終的な転帰を改善するための機械的血栓破壊を含む治療選択肢の選択を導くことができる。

脚注