クロフォード型胸腹部大動脈瘤（TAAA）の古典的な解剖学的定義は、第12肋間から腸骨分岐までの動脈瘤のことであり、visceral大動脈セグメントおよび腎動脈、腸上動脈、および腹腔動脈の起源を含む。しかし、1つの血管内では、一部の研究者は、この厳格な解剖学的基準から離れ、代わりに動脈瘤を修復する際に内移植によってカバーされる大動脈の必2例えば、腎上動脈瘤（解剖学的基準による）は、血管内で修復され、内臓血管への分岐ステントおよび腹腔上大動脈への大動脈被覆を必要とする機能的には、この分野の一部の専門家によってIV型修復とみなされる。2,3型のIV型TAAAsは手術で治療されてきた。 しかし，血管内動脈りゅう修復の導入と進化に伴い，これらの複雑な動脈りゅうを修復するために，血管内療法単独または開腹手術との組み合わせを用いたいくつかの治療代替薬が開発されている。 これらの処置の様相は進化しています、新しい技術および装置はcontinuouslybeing導入され、古い物は更新され、改良されています。 一般的な傾向は忍耐強い結果、recoverytimeおよび生活環境基準を改善するより少ないinvasiveapproachの方にある。 この記事では、我々はタイプIV TAAAsを治療するための現在のオプションを議論し、将来はこれらの複雑な動脈瘤のために保持しているものに焦点を当て
平行内胚葉血管内修復
シュノーケル/チムニー/サンドイッチ技術
2011年、Kolvenbachら4は、”サンドイッチ技術”と対になった九つの胸腹部動脈瘤の多機関的経験を報告した。”これらの三つはIV型であった。vascularsurgeonsとinterventionistsの毎日の練習でルーチンになる血管内techniqueshaveので、多くの人が危険にさらされ、手術に適していないリスクの高い患者の緊急または緊急の状況で迅速な救済手順として、これらの技術を使用して自信を持って感じています。 この治療法は技術的には実現可能であるが、中長期的な結果は報告されておらず、選択的な治療法での利用は疑問視されている。
また、傍動脈瘤とtaaasの間には修復の複雑さに大きな違いがあり、IV型TAAAmayの並行移植片修復には、四つの内臓血管すべてに覆われたステントの配置が必 これらの平行移植に関連するendoleaksの問題だけでなく、枝の耐久性は、未解決のままであり、それらの中長期的な成果は知られていない。
有窓/分岐ステントグラフト
有窓/分岐ステントグラフトは、高リスク患者における複雑な大動脈瘤の治療のための低侵襲、総血管内代替として開発 TAAAsを扱うための中間の結果はexcellentandであり、修理の間にextensiveaorticおよび内臓の容器の外科露出およびmaintainingvisceral灌流を避ける利点を示す。 Fenestratedおよび分岐させたendograftingの巧妙な結果は報告されました。2,5-11これらの結果を達成するには、適切な患者の選択、適切なデバイス設計、高解像度イメージング、血管内移植と内臓血管カニューレとステント留置と技術的な専門知識、および細心のpostoperativefollow-upが必要です。
現在、Cook Medical（BLOOMINGTON、IN）は米国外で唯一商用利用可能なデバイスを持っています。12-14their米国trial15は今完了し、装置のapplicationforの商業使用はFDAにsubmittedtoありました。 長期結果およびより大きいシリーズは更にthesedevicesの安全そして効力を描写するためにstillneeded。 但し、技術および技術がevolveandより広く広められるようになると同時に、fenestrated andbranchedステント接木はタイプIV TAAAsの処置のincreasinglyimportant役割を担うために予定されているようで
IV型Taaasの将来の管理と治療は、血管内修復におけるデバイスと技術、特に開窓/分岐移植片を用いた進化によって推進される。 しかし、これらの進歩は、ステントグラフトを改善し、新しいデバイスを導入することによってjustby発生しません;むしろ,それはmultimodalプロセスになります,advancesin術前のイメージングと周辺製品だけでなく、より簡単かつ迅速な内臓アクセスを容易にする調整ツールを含みます.
複雑な大動脈瘤修復（および特にIV型TAAA修復）における役割を定義するための血管内アプローチの鍵は、修復の耐久性を損なう可能性のある因子の排除再建は可能ように解剖である必要がありますendograftandの連結のステントからの大動脈の枝に滑らかな角度で離れて来るwithbranchesは天然動脈のthedirectionに続く。 大動脈のendograftandの枝ステント間の重複は主要なステント接木への枝ステントの部品の分離、タイプIIIのendoleaks、andprotrusionの危険を減らすために最大になる必要があ
現在、選択科目で患者を治療するためのカスタマイズされた装置が利用可能であるが、提示されている患者は、開腹手術に適さない場合、治療の選択肢が限られている。 外科医によって変更されるステント接木のbacktable構造が現在そのような患者を扱う最も耐久のandpromising endovascular解決である間、9、16、17既製の標準化された装置の導入はfenestratedendovascular動脈瘤修理(FEVAR)の分野の新しい押しを持って来ると期待される。 しかし、標準化は、完全に整列した狭窄または枝を有するすべての大動脈枝の保存などの原則を抑制することを許されるべきではない。 標準化され、カスタマイズされたステント移植片の間のバランスを見つけるための課題は、今後数年間でbedecisiveます。
イメージング技術
血管内TAAArepairの計画における重要な要素は、流れ分析の中心線を使用して測定する中心線パスの生成だけでなく、threedimensionalreconstructionsです。 現在、TeraReconAquariusワークステーション（TeraRecon、サンマテオ、CA）は分野で最も広く使用されています;18の代替ソフトウェアプログラムまたは中心線の測定は利用できますが、私達の知
イメージング技術と利用可能な作業の進歩により、FEVARのより正確な測定と正確な計画が提供されます。 改善された術中イメージング（例えば、術前CTスキャンと術中透視との融合）はまた、短い手術時間でより良い技術的結果を可能にするだけでなく、放射線被
パイプラインのデバイス
クックメディカルは、傍腎および胸腹部動脈瘤に使用するための最初の有窓および分岐装置を生産している（図1-3）、血管内手術の分野では、他の企業が独自の有窓/分岐装置を生産し始めている（表1）。19-21これらのデバイスのほとんどは、傍大動脈瘤の承認を持っている（または承認が求められている）が、現在のデバイスの反復は、タイプIV TAAAsをintreating使用
FEVAR用のステント移植片は現在、有窓（通常は有窓の周りに補強材が付いている）またはプレカッフェッド（有窓の口からカフ”枝”が外れている）のいずれかで 袖口は螺旋形または尾状または頭蓋状に配向していてもよい（図2および図4）。 袖口は重複がよりよく、枝容器のfacilitateeasier cannulationかもしれないのでsimplefenestrationsと比較されたときよりよいsealingwithを枝ステント提供する。 典型的には、内臓枝の開口部への開窓の近さは、開窓が十分であるかどうか、またはacuffが好ましいべきかどうかを決定する。 螺旋形の袖口によりcomplexmultiplanar構成が、軸およびrotationalelementsとあり、従ってサイドアームの枝はターゲット容器に滑らかなalignmentofサイドアームの枝を収容することでより有効consideredtoです。22
標準化された”既製の”ステントグラフト
典型的な内臓血管の解剖学的構造を持つ人口に合わせて製造され、したがって患者に合わせた（カスタムメー 既製の、フリーサイズ適合すべてのdeviceisを作成することはFEVARと企業のための聖杯。 現在、複雑な大動脈瘤を持つ患者はmanufacturedand渡されるべきthirdevicesのための8週までtowaitがあるかもしれません。 標準化されたstent接木はnotonlyこのwaitingperiodの間に破裂のfromoccurringを防ぎますが、また患者のpresentingwithの破裂および/または徴候のallowtreatmentはrequireurgentか緊急時の処置を。
現在、これらの患者を外科医が修正した移植片で治療しています。9,16 2009年に、Sweetet alは、患者の解剖学的構造にカスタマイズされたstent移植片を治療した患者の88％も標準化された内移植片で治療された可能性があることを示23samegroupは標準化された分岐させたステント接木を使用してexcellentoutcomesの標準化されたステント接木にカスタマイズされるtransitionfromの経験を報告し続ける。22-24
現在パイプラインにある既製の装置は、胸腹部動脈瘤（brancheddesign）だけでなく、傍動脈瘤および傍動脈瘤（fenestrateddesign）でも使用されています。 これらの現在の設計は理論的にはこれらの病理の80％まで治療することができますが、残りの20％は現在の設計限界に残り、カスタムデバイスが必要です。装置が埋め込まれる方法が原因で、破裂させた動脈瘤、特に不安定な患者を扱うためにalsogenerallyより少なく適しています。
標準化されたコックの医学のPararenal装置
コックの医学の既製のfenestrated装置にafour部分のモジュール設計がある:近位管状のcomponentwithのfenestrations、第2二股にされた部品のwithouta 装置は選択的な患者のためのthefenestratedプラットホームに基づいている。 Fenestrationsの標準化された位置は近位部分のより少しのthan10の変化の患者のおよそ70%のためのaccommodateanatomyと、期待されます。
Cleveland Clinicの血管外科医は、最近、準腎およびIV型TAAAs患者のために既製の有窓内挿画術を用いて、米国で最初のヒト初の処置を実施した。 ドクター-オブ-ザ-イヤー RoyGreenbergは、Cook Medicalと協力して開発された新しいステントグラフトデザインを評価しているphysiciansponsoredstudy”TAAA/AAAUtilizing Fenestrated/Branched Stent Graftsの血管内排除”の主任研究者です。 新しい装置はbothrenal動脈および上の腸間膜動脈に枝を（覆われた気球拡張できるステントによって形作られる）組み込む。 第一の患者は選択的血管内修復を受け、第二の患者は破裂した動脈瘤の治療を受け、第三の患者はIV型TAAAの治療を受けた。25
スウェーデンのマルメ大学病院のティモシー-レッシュとフランスのリールのステファン-ハウロン博士は、レナルにプリロードされたワイヤを含む既製のステントグラフト、上腸間膜動脈への開窓、および腹腔動脈のホタテで治療された複雑な内臓動脈解剖学を有する患者の修復を報告した。 技術的なsuccesswasの100%のターゲット容器のcatheterizationand0%の30日の死亡率のユニフォーム。 ある症例では、移植片は送達中にわずかに変位し、処置の2ヶ月後に腎動脈閉塞を生じた。26
Cook Medical Preloaded Fenestrated Device
Cook Medicalのpreloaded deviceは、deliveryシステムに変更が加えられた天頂fenestratedendograftの次世代の一部として検討中です。 移植片を通って、一方の開窓を出て、移植片の頂部を通って、反対の腎開窓を通って戻り、次に送達システムを通って出て行く単一の余分なワイヤを加えた（図3）。 従ってこのワイヤーはsheathsthroughのより容易な進歩をfenestrated場合のmostchallenging部分の1つである場合もあるfenestrations、significantlyshorteningプロシージャの持続期間を促進する。
2010年、Ivancev et al21は、プリロードされた有窓装置の予備的な結果を報告し、その実現可能性と安全性を実証した。 この移植片に関する研究はヨーロッパで進行中である米国。
メドトロニック血管内療法AAA支店
ステントグラフトシステム
株式会社メドトロニック （ミネアポリス、MN）は現在、独自の分岐ステントグラフトを開発しています。 Medtronic Branch stentgraftシステム（図4）は、短い首の腎下AAAs（<10mmの首の長さ）、傍腎、および腎上AAAsを有する患者を治療するために開発されました。 AAAの枝ステントgraftsystemは巧妙な設計featuresofのいくつかをEndurant AAAのステントの接木システム、nextgeneration材料を控えめ、柔軟性、conformabilityおよび耐久性を提供するのに利用している
この設計目標は、広範囲の患者における複雑な動脈瘤のための使いやすい既製のソリューションとして有望である。 設計に組み込まれて内臓のvesselsandへのアクセスを促進するprecannulatedlumensは完全なAAAの枝stentgraftシステムの大腿部動脈のconveyanceandの配置を可能にする伝達システムである。
ステントグラフトシステムには、lumenpatencyを確保するために高い半径方向のforcewith最適な柔軟性を提供するaself-expanding、覆われた腎stentdesignが含まれています。 Themainのステント接木の可変的な放射状力は腎臓のステント枝のthepresenceを収容します。Medtronicの枝ステント接木はclinicaltrialsの内で利用できるために近い将来isexpected。
Endologix Ventana Off-the-ShelfFenestrated Stent Graft
Ventana stent graft(Endologix,Inc.,Irvine,CA)(図5)は、juxtarenaland pararenal動脈瘤を対象としたsteerablefenestrationsを備えたoff-theshelffenestratedデバイスです。 Customizedforの個々の患者であるcurrentfenestrated接木とは違って、Ventana装置は直径の8つのmmまで膨張させ、fromtheirのわずかな位置15までのmm動かすことができるfenestrationsを通して腎臓のsheathspreloaded 装置はceliacおよび優秀なmesenteric arterypreservationのための4cmdeepscallopを組み込み、EndologixXpandの気球拡張できる腎臓のステント接木を伴って使用される。 Ｖｅｎｔａｎａｆｅｎｅｓｔｒａｔｅｄ近位伸長移植片は、ＡｎａＦｘ二股移植片（Ｅｎｄｏｌｏｇｉｘ，Ｉｎｃ．）は、大動脈分岐部に解剖学的固定を伴って展開されている。
それにもかかわらず、いくつかの解剖学的適格性要件があり、最も重要なのは15mm以上の静脈内経腸動脈首の長さである。 InJanuary2012、装置は臨床試験を始めるためにTHEUNITED州のIDEの承認を得ました。 動脈瘤の除外に成功した15人の患者を含むthepilot研究の結果は、2012臨床血管外科学会会議で発表される予定です。
Vascutek Anaconda Fenestrated Stent Graft
Anaconda fenestrated stent graft（Vascutek Ltd.、Inchinnan、イギリス）（図6）は現在ヨーロッパおよびカナダの注文装置として規則化されています。 このデバイスは臨床試験にはありませんが、患者に関するデータが最大5年間キャプチャされる市販後の監視レジストリがあります。 その第一次徴候は十分なsuprarenal首のdiameterofが付いているjuxtaまたはpararenalaneurysmsのため18から31のmmである。 前方方向の谷は通常使用される上腸間膜動脈または腹腔動脈を収容する。現在までに79の移植片が世界中で移植されており、そのうち2つは4つの窓を持っていました。
このカスタムメイドの装置の利点は、移植片の上部を再拘束することによって位置を変更できることであり、それによって血管の整列のためのよ 移植片の近位部分はstentfreeであり、製造業者に従って、移植片へのflexibilityandのよじれ抵抗をよりよくmoreangulated首に対処するために提供する。 さらに、fenestrationsはinunsupported生地なされ、従ってtermsofのサイズおよび位置で限られない。
最近、予備報告では、12隻の標的血管すべての灌流を伴うカスタムメイドのアナコンダカスタムfenestrateddeviceを用いて傍腎動脈瘤の修復に成功した患者が発表された。Ａｖａｎｔａ Ｖ１ ２ステント移植片（Ａｔｒｉｕｍｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ，Ｈｕｄｓｏｎ，ＮＪ）を腎動脈への橋渡し用ステントとして使用した。
登録、計画、および必要な臨床試験
現在、TAAAsの現在の登録試験は、米国クリーブランドクリニックでfenestrated branched Cook device(試験識別子:NCT00583050)とフランスで、fenestratedおよびbranched stent grafts(試験識別子:NCT01168037)の医学的および経済的側面を調査する多施設臨床試験の一環として実施されている。27しかし、最初の試験は、比較ランダム化研究ではなく、オープン修復のリスクが高い連続患者に関するコホート研究であり、したがって、二つの治療オプションの比較因子を未解決に残している。
フランスの試験は、pararenal、suprarenal、およびIV型TAAAsの周術期死亡率、重度の罹患率、および血管内versusconventional外科的修復のコストを比較するために設計された多施設、前向き、非 この研究の主な目標は、thefrench national databaseから分析された開窓内移植片における220人の大学病院の患者と660人の開窓内移植片における有意な経験を比較することによ
結論
開窓/分岐ステントグラフトによる修復の価値は、オープン修復に適していない高リスク患者で明らかである。Fenestrated/分岐したendograftsとのendovascular技術そして経験が展開し、therepairの耐久性が証明され、改善されると同時に、私達はFevarがタイプIV TAAAsの選択のforpatientsの処置としてより頻繁に使用
NIKOLAOS Tsilimparis,MDは、ジョージア州アトランタにあるEmory University School of Medicineの血管外科および血管内療法部門に所属しています。 彼は彼がこの記事に関連する財務上の利益を持っていないことを明らかにした。
リコッタII、MD、MSは、VascularsurgeryおよびEndovascular療法のアトランタ、ジョージアのEmory大学学校のofMedicineの部門と、ある。 彼はMedtronic,Inc.に有料相談者であることを明らかにしました。 そして、医療を調理します。 Dr.Ricottamayは(404)727-8407に到達することができます。[email protected].
- Crawford ES,Crawford JL,Safi HJ,et al. 胸腹部大動脈瘤：術前および術中605人の患者における手術の即時および長期的な結果を決定する因子。 J Vasc Surg.1986;3:389-404.
- グリーンバーグRK、ライトルB。 胸腹部動脈瘤の血管内修復。 循環。 2008;117:2288-2296.
- O’Brien N,Sobocinski J,d’Elia P,et al. IV型胸腹部動脈瘤の開窓血管内修復：デバイス設計と移植技術。 Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2011;23:173-177.
- Kolvenbach RR,Yoshida R,Pinter L,et al. サンドイッチ技術とチムニーグラフトを使用した胸腹部動脈瘤の緊急血管内治療-技術的な説明。 Eur J Vasc Endovasc Surg.2011;41:54-60.
- Greenberg RK,Haulon S,Lyden SP,et al. Fenestratedendovascular接木を用いるjuxtarenal動脈瘤のEndovascular管理。 J Vasc Surg.2004;39:279-287.
- Greenberg RK,Lu Q,Roselli EE,et al. 下行胸部およびthoracoabdominalaneurysm修復の現代的な分析：血管内およびオープン技術の比較。 循環。 2008;118:808-817.
- Greenberg RK,Sternbergh WC3rd,Makaroun M,et al. 米国多施設試験の中間結果は、傍腎性腹部大動脈瘤に対する移植内移植修復を提供した。 J Vasc Surg.2009;50:730-737e1.
- Haulon S,Greenberg RK. 第二部：IV型胸腹部動脈瘤の治療-fenestratedステント-graftrepairは現在、最良の選択肢です。 2011;42:4-8.
- Ricotta JJ,Tsilimparis N.Surgeon-modified fenestrated and branched stent grafts:手術に適さない患者における複雑な大動脈緊急事態を治療するための代替方法。 今日のエンドバスク。 2011;11:55-60.
- Verhoeven EL,Tielliu IF,Muhs BE,et al. Fenestratedおよび分岐させたステント接木:経験5年の。 アクタチール-ベルグ 2006;106:317-322.
- Ehsan O,Murray D,Farquharson F,Serracino-Inglott F. 複雑な大動脈瘤の血管内修復。 AnnVasc Surg.2011;25:716-725.
- Amiot S,Haulon S,Becquemin JP,et al. Fenestrated endovascular接木:フランスのmulticentreの経験。Eur J Vasc Endovasc Surg.2010;39:537-544.
- Haulon S,Amiot S,Magnan PE,et al. Fenestrated aorticendograftsのフランスのmulticentreの経験の分析:中期的な結果。 Ann Surg.2010;251:357-362.
- Verhoeven EL,Zeebregts CJ,Kapma MR,et al. Thoracoabdominalaneurysm修理のためのFenestratedおよび分岐させたendovascular技術。 ジョヴァンニ-ロドリゲス（トリノ）。 2005;46:131-140.
- Greenberg RK,Haulon S,O’Neill S,et al. Fenestratedendovascular接木を用いるjuxtarenal動脈瘤の一次endovascular修理。 Eur J Vasc Endovasc Surg.2004;27:484-491.
- TeraRecon Aquarius Workstationを使用した血管内腹部大動脈瘤のサイジングと症例計画。 Vasc血管内手術.2007;41:61-67.
- オーデリックGS、リコッタJJ2位。 変更されたfenestratedステント接木:装置設計、修正、注入、andcurrent適用。 Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2009;21:157-167.
- Oderich GS,Fatima J,Gloviczki P.胸腹部大動脈瘤の緊急修復のためのミニカフ強化開窓を用いたステントグラフト修飾。 J Vasc Surg.2011;54:1522-1526.
- Bungay PM,Burfitt N,Sritharan K,et al. 新しいfenestratedステント接木との最初の経験。 J Vasc Surg.2011;54:1832-1838.
- EndologixはVentana Fenestrated Stent Graft Systemの承認を受けています。 で利用可能www.endologix.com.Accessed 月17,2012.
- Manning BJ,Harris PL,Hartley DE,Ivancev K. Juxtarenalaortic動脈瘤の処置のための前もって積まれたfenestratedステント接木。 J Endovasc Ther. 2010;17:449-455.
- Chuter T,Greenberg RK. 胸腹部大動脈瘤の多枝血管内修復のための標準化された既製のコンポーネント。 Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2011;23:195-201.
- Sweet MP,Hiramoto JS,Park KH,et al. 標準化された多分岐胸腹部ステントグラフトforendovascular動脈瘤の修復。 J Endovasc Ther. 2009;16:359-364.
- チューター TA、平本JS、パクKH、ライリー LM。 カスタムメイドから標準化されたmultibranchedthoracoabdominal大動脈ステントグラフトへの移行。 J Vasc Surg.2011;54:660-668.
- “既製の”有窓内胚葉移植片は新しい夜明けを見ていますか？ ニュース-インターナショナル所属。 2012年、日本武道館公演を行う。 1-2.
- Resch TA,Dias NV,Sobocinski J,et al. 腹部大動脈瘤のための市販ステントグラフトの開発。 2012年2月にオンラインで公開されたEur J Vasc Endovasc Surg.。
- ClinicalTrials.gov.アクセスJanuary25,2012. http://clinicaltrials.gov/ct2/results?term=fenestratedで入手可能。
