MSの処置のための新しい指針

多発性硬化症（MS）患者の疾患修飾療法（DMT）を選択する方法に注意深い待機対抗生物質で子供の耳の感染症を治療することから、医療の変動の過剰があ米国の神経科医の最大の組織であるAmerican Academy of Neurology（AAN）が、MSでのDMTsの使用に関するガイドラインを発表したのは2002年でした。この記事はプレスに行くように、私たちは熱心にAAN年次総会April21th-27th,2018でリリースされる更新されたガイドラインを待っています。

AANガイドラインは、他のいくつかの領域（腫瘍学など）に見られるような治療経路を持つガイドラインではなく、Dmtのそれぞれの広範なレビューを提これは、更新されたAANガイドラインの公表後でさえ、臨床医、患者、および支払者は、どのDmtをどのような順序で試すべきかを選択するという点ではほとん

海外からの希望？
欧州ガイドラインがしないこと
将来への展望
Daniel Kantor,MD,FAAN,FANA

海外からの希望？

一方、欧州多発性硬化症治療研究委員会（ECTRIMS）と欧州神経学会（EAN）は最近、”欧州全体での治療決定の均質性”を可能にすることを目的としたMSの薬理学的治療”1

ガイドライン運営委員会は、質問を策定し、勧告を行う優れた仕事をしましたが、ガイドラインがMS患者個々の正確な治療を概説することを期待しなこれはしばしば医学の芸術と呼ばれていますが、個々の患者がどのように扱われるべきかについての未回答の質問で臨床医、患者、および支払人を処公開されたガイドラインは、臨床医と個々の患者との間の共有された意思決定においてどの質問を考慮すべきかについてのより多くのガイ

ガイドライン-タスクフォースが焦点を当てたトピック

欧州MS専門家で構成されるガイドライン-タスクフォースは、

1. 臨床的に単離された症候群（CIS）の患者における早期治療。
2. 再発および進行性の両方の確立された疾患を有する患者における治療。
3. 処置の応答の監視。
4. 不十分な応答の場合の処置の作戦。
5. 処置の中断および/またはスイッチ。
6. 特別な状況（妊娠）での治療。

ガイドライン-タスクフォースによる質問

議論のトピックに対処するために、ガイドライン-タスクフォースは3つの治療介入の質問と7つの臨床管理の質問を以下のように提起した。

1. CIS患者の治療なしと比較して、DMTを開始することの利点は何ですか？
2. 再発-寛解性多発性硬化症（RRMS）および二次進行性MSの患者に対するDMTの利点は、別の治療法または治療法がない場合と比較して何ですか？
3. 一次進行性MS患者の治療なしと比較して、DMTの利点は何ですか？
4. 早期の疾患活動（6ヶ月および12ヶ月の再発および/または障害の進行および/またはMRI活動）の存在は、DMTで治療された再発MS患者の将来の障害のリス
5. DMTで治療されたMS患者の治療応答と安全性を監視するために、事前に指定された時間枠内にフォローアップMRIを実行する必要がありますか？
6. インターフェロンまたは酢酸グラチラマーで治療されたMSを再発させ、早期の疾患活動性（再発および/または障害の進行および/またはMRI活動6および12ヶ月）の証拠を有する患者に対して、インターフェロンと酢酸グラチラマーの切り替えの利点は、より効果的な薬物に移行することとは何ですか？
7. 非常に有効な薬剤を取ることを止める再発MSの患者のためのリターンおよび/または反動の病気の活動（再発、不能の進行またはMRIの活動の高められたリ
8. 非常に有効な薬剤を取ることを止める再発MSの患者のためのそれ以上の処置の利点は何ですか。
9. 長期間にわたって安定したままであるDMTで治療された再発MS患者の治療を中止するのと比較して、治療を継続することの利点は何ですか？
10. 妊娠したい、または計画外の妊娠をしているDMTで治療されたMSの女性のための治療アプローチは何であるべきですか？

ガイドラインの推奨事項

このガイドラインは、電子データベース検索、個々の出版された記事の読み取り、参照された研究における潜在的なバイアスの評価を含む慎重な方法論を用いて開発された。ガイドライン-タスクフォースは、3ラウンドのコンセンサス-プロセスを使用して、コンセンサス、強、弱の勧告として評価された21の勧告に到達しました。

タスクフォースのメンバーからの完全な合意を達成した9つの勧告があります。

1. 適切な患者監視、包括的な評価、および副作用を検出して対処する能力を提供するための適切なインフラストラクチャを備えたセンターは、DMTが与えら
2. アクティブRRMSのために、適度に有効から非常に有効まで及ぶ利用可能な薬物の広い範囲の中から選択することは、患者の特性と併存疾患、疾患の重
3. 製品特性の概要は副作用および潜在的な害の適量、特別な警告、使用のための注意、contraindicationsおよび監視のために常に相談されるべきです。
4. 処置への応答を監視するためには、標準化された参照の頭脳MRIは処置の開始の後のおよそ6か月そして12か月されるべきです。両方のMriのタイミングは、薬物のメカニズムおよび作用速度および患者の疾患活動（臨床的およびMRI測定を含む）を考慮して調整することができる。
5. 新しいまたは明白に拡大するT2病変の測定は、GAD増強病変によって補完されたDMTに対する応答を監視するための好ましいMRI方法である。これらのパラメータの評価には、高品質で標準化されたMRIスキャンと、MS.
6の経験を持つ高度な資格のある読者による解釈が必要です。標準化された基準脳MRIを使用して、治療の安全性を以下のように監視します。
a.低リスク進行性多巣性白質脳症（PML）患者
b. ハイリスクPML患者の3-6ヶ月ごとJohn Cunningham virus陽性、ナタリズマブ治療期間18ヶ月以上
c.ハイリスクpml患者の治療の開始または中止時に、治療を切り替える。
7. 患者と相談して治療の変更を決定する際には、患者の特徴と併存疾患、薬物安全性プロファイル、疾患活動性と重症度を考慮してください。
8. 有効性の高い薬剤による治療が無効または安全性の懸念のために中止された場合は、別の有効性の高い薬剤を開始することを検討してください。新薬を開始する際には、a.疾患活性（臨床およびMRI）、活性が大きいほど、新しい治療を開始する緊急性が高くなります。
b.以前の薬物の半減期および生物学的活性;
c.再開された疾患活性またはリバウンドの可能性（特にナタリズマブを用いて）。
9. Glatiramerのアセテート20mg/mLを除いて、妊娠の間の使用のためにDMTが承認されないこと出産の潜在性のすべての女性に助言して下さい。

強いと見なされるのに十分な承認を受けた3つの追加の推奨事項があります。

1. CISおよびmsの基準を満たさないMSを示唆する病変を有する異常なMRI画像を有する患者にインターフェロンまたは酢酸グラチラマーを提供する。
2。臨床的再発および/またはMRI活性によって定義される活性RRMSを有する患者に早期治療を提供する（活性病変、コントラスト増強病変、および少なくとも年 MS
3の現在の診断基準を満たすCISも含まれています。この指針で推薦されるように査定される病気の活動の証拠を示すインターフェロンかglatiramerのアセテートと扱われる患者により有効な薬剤を提供して下さい。

追加の9つの勧告は、弱い勧告として含まれるのに十分な支持を受けた。

1. アクティブな二次進行性MS患者のためのインターフェロン-1a（sc）または-1bによる治療を考慮して、患者との議論では、疑わしい有効性、およびこれらの薬の安全性および忍容性プロファイルを考慮してください。
2. 患者との議論、有効性、特にこの薬剤の安全性および忍容性プロファイルを考慮して、アクティブな二次進行性MSを有する患者のためのミトキサントロン
3. 活動的な二次進行性MS患者に対するオクレリズマブまたはクラドリビン（米国では承認されていない）による治療を検討する
4。原発性進行性MS患者に対するオクレリズマブによる治療を検討する。
5. 処置された患者の病気の進化を評価するとき臨床手段とMRIを結合することを考慮しなさい。
6. 治療の決定では、特にナタリズマブによる治療を中止するときに、疾患活動が再開される可能性やリバウンドの可能性を考慮してください。
7. 患者が（臨床的およびMRIで）安定しており、安全性または忍容性の問題がない場合は、DMTを継続することを検討してください。
8. 妊娠を計画している女性のために病気の再活性化の危険度が高ければ、妊娠が確認されるまでインターフェロンかglatiramerのアセテートの使用を考慮して下いくつかの非常に具体的な（アクティブな）ケースでは、妊娠中にこの治療を継続することも考慮することができます。
9. 持続性の高い疾患活動性を有する女性のために、一般的に妊娠を遅らせることが推奨されるであろう。このアドバイスにもかかわらず、まだ妊娠したり、計画外の妊娠をしたりすることを決定した人のために：
a.妊娠中のナタリズマブによる治療は、潜在的
b.alemtuzumabによる治療は、最新の注入から受胎まで4ヶ月の間隔が厳密に観察されることを条件として、非常に活発な症例における計画された妊娠のための代替治療選択肢となる可能性がある。

欧州ガイドラインがしないこと

共同ECTRIMS/EANガイドラインは、個々の患者に対する特定のDMTの使用を指示するのではなく、むしろDMTの適切な使用に関すさらに、ガイドラインは、MS治療における現在の基本的な根本的な質問に対処していません：患者は、より低い有効性（しかし、潜在的に安全なDmt）で開始され、必

将来への展望

エスカレーション療法と高効力DMTの開始の問題に対処するために、進行中および計画された臨床試験、および現実世界のレジスト私たちがこれらの議論を続けるにつれて、研究者や臨床医が積極的に患者コミュニティに関与することが重要です。

MSのための分を持っていますか？ 1973年

1. Copublicationの通知:Montalban X,Gold R,Thompson AJ,et al. 多発性硬化症の人々の薬理学的治療に関するECTRIMS/EANガイドライン。ムルト-スクラー 2018;24(2):96-120. ユール-ジュロル 2018Feb;25(2):215-237.