前十字靭帯のムコイド変性：管理とアウトカム

ディスカッション

MDはACL1、2、3、4、5のまれな病理であり、通常は平均年齢42歳の中年の個人に影響2,4,5,8,9,13Kim et al. 退行性膝を有する高齢者（平均年齢：61歳）でより一般的であることが判明した。1我々の研究では、年齢の中央値は40歳であることが判明し、これは他の著者によっても報告されている。男性と女性の性比は、Berginらによって1：1であることが確認されていた。Ｓａｌｖａｔｉｅｔａｌ．13私たちの研究は1.2：1の比率を持っていました。痛みの期間の中央値は5ヶ月であった。他の著者はまた徴候が週か月の間持続するかもしれないことを報告します。1,9,14

滑膜、外傷性、変性性、異所性、関節力学の変化などの複数の理論。、ACLのMDのとらえどころのない病理学的起源を説明するために記載されています。1,2,3,4″滑膜”理論は、滑膜のヘルニア化したパウチ内のACLの物質内の滑液の蓄積を仮定する。15″外傷性”理論はポストの傷害、ACLの繊維芽細胞がACLの物質の中で沈殿するglycosaminoglycansを分泌するという事実を強調します。16外傷性起源の別の理論は、ムチン物質であるヒアルロン酸を遊離するのは外傷に対する細胞応答であると述べている。接合箇所およびティッシュの動きによって、ムチンの物質は靭帯繊維を切り裂き、紡錘形の膨張を引き起こす靭帯の繊維の内で散在させて得ます。17他の理論はMDが老化が原因で起こることができることを示す”退行的な”理論を含んでいます。1,11,18″異所性”理論は、異所性滑膜組織が微小嚢胞形成を生じさせるACL物質の内部に存在する可能性がある興味深い仮説である。3,14他の理論には、多能性間葉系幹細胞からの増殖4および変形性関節症、半月板涙および十字靭帯の伸張につながる他の変性変化による関節運動学の微妙な変化が含まれる。1ランカスターら “複数の微小外傷”の理論は、複数の微小/重要でない傷害が最終的に大きなムコイド形成に合併する微小嚢胞形成をもたらすと述べている。12彼はまた、MDの主な原因は滑膜の損傷である可能性があると考えており、これはMDのほとんどの症例がACL上の滑膜が存在しないか萎縮していたとい私たちの患者の63.6％（N=7）は、症状の発症前に些細な外傷を報告しました。シリーズの大半は徴候の手始め前に重要な外傷を報告しませんでした。1,5他のいくつかは、症状の発症前に外傷性イベントを報告したのに対し、.19ランカスターの”et al. 理論はAmielらによっても支持されていた。彼は滑膜への傷害がhaemarthrosisの有害な効果へのACLの物質の露出で起因できることを証明したところ。20Deie et al. ACLを包む滑膜にACLの治療そして保護容量があり、これが一度切除されるか、または傷つけられて減少することを証明しました。21私たちのケースのすべては、ACLの上に滑膜ライニングを持っていませんでした。他のいくつかの著者も、ACL上の滑膜ライニングの欠如を報告した。5Chaら。ノッチ解剖学は特に小さく、垂直ノッチは、aclに衝突し、したがって、aclに微小外傷をもたらす素因と考えられていました。22ノッチのサイズを測定し、ACLのMDと相関させる試みは行っていませんでした。したがって、ほとんどの著者は、ACL MDの主な要因は滑膜ライニングの損傷であると考えられると結論づけている。 Jungら。彼らの研究では、脛骨勾配の増加とACLのMDとの間に有意な相関があることが報告されている。23

最も一般的で一貫性のある症状は膝の痛みであり、主に後部です。1,3,4,10,24仮説的には、PCLおよび後嚢1,23への機械的衝突または骨のびらんを引き起こすことによって引き起こされる。3,4,6Fealyらの研究。痛みはまた、膝の屈曲の増加中の腱内侵害受容体刺激に起因する可能性があることに言及した。10繊維中の張力を緩和するACLの減圧は、この事実を支持する。屈曲中の膝の痛みは、おそらく前内側束の締め付けによるものである。末端延長中の10,25膝の痛みも記載されている。1,3物質Pおよびカルシトニンの遺伝子関連のペプチッドのような化学仲介者の活動的な役割はまた述べられました。10他の臨床徴候は延長へ機械ブロックです;膨張およびかちりと言う音は可変的です。3,4,10私たちの患者では、提示の性質は文献に記載されているものと同様であった。すべての患者は不安定性を伴わずに深い屈曲に痛みを有していた。拡張ブロックはなかった。現時点では、膝の痛みのための単一の唯一の原因を指摘することは困難であり、利用可能な文献では、それは多因子であると思われる。関節鏡的に確認された軟部組織および近傍の骨への衝突によるとう痛の可能性を検討した。しかし、ACLのMDの臨床診断を締結することは、この状態での非特異的な提示の多数のために挑戦的である。1,2,7,10,24さらに、軟骨損傷および半月板裂傷のような関連する病状は、痛みに寄与し、ACLのMDの手術後の残留痛みの理由であり得る。

ACLのMDの診断のための金本位イメージ投射はT1重み付けされたイメージの中間信号の強度およびT2重み付けされたイメージの高い信号の強度を表1,4,5,7ACLファイバーは通常厚く、定義が悪いですが、向きと連続性は通常維持されます。1,2,7,22Bergin et al. 彼らの研究では、遡及的に4221膝Mriを研究した後、詳細な所見を報告し、粘液嚢胞からMDを区別するのに役立っています。8NarvekarとGajjarは、繊維に絡み合った塊のような構成の存在を説明しています。5しかし、最も特徴的な外観は、”セロリの茎”に似ていることです。7限られた認識を考慮すると、涙としての誤診は、臨床的およびMRI上の両方で静かな一般的です。私たちのシリーズでは2,5,7,22,24、最初は45。5％のMRI（N=5）は、誤ってACL涙として報告されました。マッキンタイア他最初はmriで涙と間違えられたが、関節鏡検査とプロービングはムコイド物質を発現した患者を記載している。7牧野他 MRIで取り上げられた骨内脛骨嚢胞および神経節のような関連病変の存在を記載している。2 72.7％のケース（N=8）私たちのシリーズでは、ACLの脛骨添付ファイルで骨内嚢胞を関連付けられていた。

関節鏡視機能には、プロービングで露出した繊維に沿って黄色がかった粘液性物質が散在している無傷であるが、線維化し、黄色がかった肥大したACL1,4,5,7、7滑らかな滑膜ライニングの欠如7,8,14,26,27および存在しないligamentum mucosumが含まれる。5そうでなければ正常なACLはそれを覆う薄い滑膜ライニングと滑らかに見え、ligamentum mucosumの存在はかなり一貫した所見である。 ACLは通常、ノッチ内で前方に膨らみ、LFCに衝突する。我々の症例では，前方に膨らんだＡＣＬ繊維は無傷で，かさばるし，ＬＦＣに衝突した。全例において，ＡＣＬは滑膜ライニングを欠いており，粘膜靭帯は文献に報告されているように存在しなかった。ＡＣＬの基底部とＰＣＬの背後に嚢胞性変化が認められ，一つの症例では腓腹筋の内側頭の下に嚢胞があり，ＭＤとＭＣが共存し，共通の病因を共有することができるという事実を統合していた。それ以外の場合は、不要なmeniscectomiesにつながることができますACLのMDを認識することも重要です。26

顕微鏡下では、MDは典型的には、ヘマトキシリンとエオシンまたはアルシアンブルーによって検出可能なACLの薄く脆弱なコラーゲン線維の間に位置する密な顆粒状糖タンパク質と粘液タンパク質（グリコソアミノグリカン）を有すると記載されている。4,10MDは、健康なACL繊維の中のびまん性、間質性病変、MDの周りの嚢胞性エンベロープなし、滑膜ライニングの欠如によってMCと区別することができます。私たちのすべての11例は、ACLのMDを明らかにしました。 Shelly et al. ＡＣＬのＭＤを模倣した膝への肺転移性腺癌のユニークな症例を報告している。24この事実は、放射線学的および関節鏡的にはACLまたはムコイド嚢胞のMDのように見えるかもしれないにもかかわらず、組織病理学のために切除された標本を送ることの重要性を確立している。

Kumar et al. 安全なオプションとしてACLの完全な除去を検討しましたが、不安定にはなりませんでした。6しかし著者のほとんどは部分的なACLのdebulkingの粘液性の物質のデブリードマンが不安定を引き起こさない有効な治療上の選択であることを信じます。3,4,7,22追加のnotchplastyは、いくつかの著者によって不可欠であると考えられています。1,5しかし、MotmansとVerheydenは、徹底的なデブリードマン自体が侵害を解決し、それによって病理を解決するので、notchplastyは必要ではないと具体的に言及している。4リンツら 29人の患者のうち二つのnotchplastiesを行いましたが、日常的ではありません。27我々は、体積を減少させ、ムコイド塊の除去およびかさばる病理学的ACLの減圧を達成することを目的として、ムコイドACLの細心かつ賢明なデブリードマン一次病理の一部とは考えていなかったので、我々はいずれの患者においてもnotchplastyを実施しなかった。特に高齢患者では，ノッチがかなり狭窄し，骨棘に衝突する場合には，ノッチ形成術が必要となると考えられた。但し、それはノッチが骨棘がない中年の患者で必要とされないかもしれません。

すべての患者は粘液性ACLを衰弱させた後に完全な屈曲を回復したが、そのうちのいくつかは階段を歩いたり登ったりしながら軽度の痛みを経験し続けた。これはおそらく膝蓋大腿関節または脛骨大腿関節または半月板涙における軟骨損傷のような付随する病変のために説明することができる。

ポストdebulking,Lintz et al. Telos検査で前方翻訳の増加（平均：8mm）を示した。しかし、29人中、2-5人の方が、”このレビューが参考になった”と投票しています。27しかし、著者らは、これら二つの患者が部分切除後の慢性伸張による不安定性を発症したのか、ムコイドACLの亜全切除または全切除によるのかを明 Dejour et al. デブリードマン後の患者の36％で陽性の前方引き出しと55％で陽性のピボットシフトを示した。私たちのシリーズでは28、postdebulking、63。6％（N=7）はグレード1ラクマン陽性であり、9％（n=1）はグレード2ラクマンであった。正のピボットシフトを示したものはなかった。最終的なフォローアップまで不安定性を開発しませんでした。しかし、これらの患者はバドミントンをしている人を除いて座りがちな活動をしている患者であったため、将来不安定にならないと言うのは時期尚早である。職業が膝または運動選手からの大量の要求を要求する患者が部分的なdebulkingの後で将来不安定を開発しないかどうか、討論の問題である。患者の多中心性、長期フォローアップはACLの賢明なdebulkingが安全、十分であるか、または再建の有無にかかわらずACLの完全な取り外しのための必要性があ

ACLのMDは、些細な外傷の背景の有無にかかわらず、成人の屈曲が制限された膝の痛みの珍しい原因ではありません。臨床的および放射線学的特徴は、おそらく決定的ではなく、むしろ引き裂かれたACL裂傷の診断に誤解を招く可能性がある。この珍しいエンティティについての意識は関節鏡医のために重要である彼らは術中ムコイドACLに直面する可能性があります。さらに、関節鏡医は、多くの場合、ACL涙として報告される可能性があるため、ACLのMDを示唆するMRIを解釈するために自分自身を教育しなければならない。現時点では、可能な限り粘液物質を除去したACLの賢明なdebulkingおよび減圧が管理の好ましいラインである。 Notchplastyは残りの繊維に衝突する狭窄ノッチがなければすべての場合に要求されないかもしれません。確定診断は病理組織学的に確立される。デブリードマン後の短期的な結果は優れています。なお、患者は軟骨および半月板の付随の損害が原因で起こるかもしれない穏やかな残りの苦痛に関して知らせられるべきです。しかし，部分デブリードマンの信頼性を確立するためには長期的なフォローアップが必要であり，残留不安定性のない最適な治療である。