Toxigenic C difficileの分子検出:毒素AかBの遺伝子か。

クロストリジウム-ディフィシル感染症（CDIs）は、主に抗生物質に曝された患者に影響を与える病院後天性下痢の主要な原因である。感染症は、長期の入院と大幅な医療費と関連しています。 CDIの疫学の最近の変更は多くの米国の病院で今風土病である(BI/NAP1/027)緊張の出現による高められた発生および病気の重大度を、部分的に含んでいます。1臨床医はまた、従来の危険因子が存在しない場合に、以前は低リスク集団およびコミュニティ獲得CDIの症例における感染の増加を観察している。

毒素を産生するC diff株のみが病気を引き起こし、毒素Aおよびb（tcdAおよびtcdB遺伝子によってコードされる）が重要な役割を果たすように見える。毒素は炎症性エンテロトキシンであるが、毒素Bはより強力な細胞毒素である。2毒素Bを検出する直接便細胞毒性は、開発される最初の臨床的に有用な診断アッセイであった。 1990年代初期には、毒素Bよりも免疫原性の高い毒素Aを検出するために、迅速な酵素免疫測定法（EIAs）が開発されました。

2000年、毒素Aを欠く株（A-B+変異体）によるCDIの重篤な症例の発生が、毒素Aが臨床疾患に必須ではないという最初の手がかりとなった。これらの変異株を保有する3,4CDI患者は、その便サンプルが毒素A特異的EIAsによって陰性であったため、誤診された。3適切な治療がない場合、一部の患者は、死を含む予後が悪い重度のCDI合併症を発症した。3,4毒素a陰性変異体C diff株の出現に対応して、キットメーカーは、毒素A単独で検出することはもはや許容されないため、毒素Bも検出する新しいEIAsを開

病気を引き起こす毒素C diffの大部分は両方の毒素を産生する。しかし、毒素A-B+株は、Cdi症例の2％から11％を占めています5アイルランド6とアジアで高い推定値を持つ。7tcdA遺伝子に大きな欠失を有することを特徴とするこれらの株は、軽度の下痢から偽膜性大腸炎に至るまで、両方の毒素を産生するものと同じ病しかし、いくつかの報告では、毒素A-B+株によって引き起こされる疾患は重度である可能性が高いことが示唆されている。7

対照的に、毒素Bを産生しない天然に存在する疾患を引き起こす株（毒素A+B-変異体）の報告は極めてまれである。 A+B株による感染の文献における唯一の報告は、再発性CDIを有する患者であり、tcdAおよびtcdB遺伝子の両方を有するC diff単離株が以前に単離された。前の下痢のエピソードの間に患者からの8便サンプルは、細胞毒性アッセイによって毒素Bの陽性であった。第三のエピソードからのA+B株の調査は、tcdB遺伝子または毒素産生に必要な他の遺伝子の完全な欠如とtcdA遺伝子の欠失を明らかにした。さらに、A+B-変異体は、in vitroで毒素Aまたは毒素Bのいずれかを産生することができず、患者の症状の原因としての関連性が疑問視された。

毒素A(A+B-変異体)または毒素B(A-B+変異体)のみを産生し、感受性ハムスターに変異体を感染させるC diffを遺伝的に操作する能力は、疾患プロセスにおけるこれらの毒素の個々の重要性に関する二つの調査につながった。ある研究では、著者らは、毒素Bは疾患に必須であるが、毒素Aは必要ではないと結論づけた。第二の研究は、いずれかの毒素が疾患を引き起こす可能性があることを示したが、毒素Ｂを産生する変異株のみがより重篤な疾患を引き起こした。11二つの研究は互いに矛盾しているように見えるが、Lyrasらの知見は、臨床的に関連するすべてのC diff株（A+B+およびA-B+変異体を含む）が毒素Bを産生し、毒素Aのみを産生する天然に存在する疾患を引き起こす株が存在しないという点で、これまでの臨床診療で観察されているものとより一致している。

患者のCDI診断を確認するための毒素c diffの検出のための実験室試験は、一般的に使用される毒素A/B EIAsの性能または毒素性培養のようなより敏感な方12toxigenic C diffのための急速な分子テストはかなりCDIの患者が診断され、管理することができる正確さを改善しました。毒性培養に対する信頼性の高い感受性および特異性により、臨床医は、CDIの臨床的疑いを確認するか、患者の症状の原因としてC diffを除外する検査結果を信頼することができる。新しいSHEA/IDSA（Society for Healthcare Epidemiology of America and Infectious Diseases Society of America）成人におけるCDIの臨床実践ガイドラインによると、PCR検査は迅速で敏感で特異的であるように見え、最終的には検査の懸念に対処するかもしれません。12

すべてのFDAクリアリアルタイムポリメラーゼ連鎖反応、またはPCR、アッセイは、毒素B遺伝子（tcdB）を標的とします。分子標的としてのtcdBの選択は、いくつかの理由から理想的である：疾患プロセスにおける毒素Bの本質的な役割10、11;すべての疾患産生株における毒素BとtcdBの存在;および症候性患者におけるtcdBの検出がCDIの正確な診断とよく相関するという証拠。13

tcdA遺伝子などの他の標的の根拠はあまり明確ではない。多くのＡ−Ｂ＋変異体Ｃｄｉｆｆ株は、毒素Ａ遺伝子１４中に欠失を有し、標的として信頼性がない可能性がある。 TcdB遺伝子とは異なり、tcdAの検出が臨床疾患と相関することを実証する研究は欠けており、遺伝子は非疾患原因株で単独で発見される可能性があるため、15tcdAの検出は潜在的にCDIの誤診につながる可能性がある。

CDI診断には、臨床症状と症状のある患者の便中の毒素原性C diffの正確な検出の組み合わせが必要です。12適切に使用され、臨床疾患と一致する症状を有する患者に限定される場合、tcdB遺伝子を標的とするPCRアッセイは、CDIの正確な診断を容易にし、適切な治療

Diane Kawa,PhD,SM(ASCP),
は、ニュージャージー州フランクリン湖のBDの科学事務局長です。