Abstract
Perilunate転位および骨折転位は、すべての手根損傷の10％に相当するまれな傷害である。 彼らは通常、61％を表す関連する傷害で、高エネルギー外傷が付属しています。 Volar lunateの転位かひび-転位はperilunateの傷害の3%を占めます。 我々は、42歳の多発外傷男性のケースを提示し、トランス舟状骨volar月状転位と車の事故の48時間後に私たちの部門に送信されます。 手術中，月状骨は手首の尺骨側にvolarly変位し，遠位尺骨の茎状突起に前方に移動し，舟状骨骨折は粉砕を伴って腰部に出現し，舟状骨の近位極は背嚢の下に突出していた。 手根損傷はしばしば多発性外傷患者で見逃され、これらの損傷は他の内臓または四肢病変の重症度のために過小評価される。 未処理または不適切に治療されたこれらの傷害は、深刻な罹患率および機能の喪失につながる。 したがって，早期認識および早期開放外科的靭帯複合修復後に合併症の割合が減少した良好な機能的予後を達成することができる。
1. はじめに
周縁骨折脱臼と月縁脱臼は、月縁の周りの傷害（靭帯-骨）の組み合わせです。 このタイプの傷害はまれであり、すべての手首の傷害の10％を占めています。 これらの外傷性病変は、経舟状骨背側perilunate骨折脱臼がより頻繁に現れる広いスペクトルを表す。 放射性核関節または遠位前腕への月状骨のvolar変位を伴う月状骨のTrans-舟状骨volar転位は非常にまれである。 これは不安定の、開いた減少および内部固定を要求する広範なligamentous中断を用いるhyperextended高エネルギー手首の傷害、である。 正中神経損傷，手根不安定性，月状の無血管壊死，複雑な局所症候群，機能の信頼性の低い復帰，二次サルベージ手術を必要とする外傷後関節炎などの重大な合併症を避けるためには，この損傷の早期認識と手根異常の回復が非常に重要である。
2. 症例報告
42歳の多発性外傷男性は、複数の怪我を伴う交通事故の48時間後に別の医療組合から私たちの部門に移されました。 彼は複数の肋骨骨折（胸の右側に第4、第5、および第6肋骨）と右腎臓の破裂グレードIIIを持っていました。 X線写真検査では、利き手であった左手首に経舟状骨volar lunate脱臼を示した（図1（a）および1（b））。 臨床検査では左手首が腫大し，正中神経の分布にしびれを認めた。 手の循環は危険にさらされなかった。 コンピュータ断層撮影検査では、背側trans舟状骨骨折と月状骨のvolar転位が明らかになった（図2（a）と2（b））。 月状は左手首の手掌側に局在し，遠位尺骨の茎状突起に向かっていた。 患者は手術室に連れて行かれ、全身麻酔と止血帯の下で、横手根靭帯と前腕筋膜を解放し、月状を放射性核関節に移動させる拡張手根トンネルアプローチが行われた(図3)。 Ｖｏｌａｒｉｇａｍｅｎｔｏ-ｃａｐｓｕｌａｒｃｏｍｐｌｅｘ（ｒａｄｉｏｃａｒｐａｌ-ulｎａｃａｒｐａｌ靭帯）を破裂させ，非吸収性縫合糸で回復させた。 第3と第4伸筋コンパートメントの間のリスター結節上の背側アプローチは、削減を達成し、骨損傷を固定するために使用されました。 手首骨の背側表面を露出させるアプローチを続けて，背側手首カプセルの台形フラップを半径側から三角柱の頂点に上昇させた。 舟状骨腰骨粉砕骨折が出現し、舟状骨の近位極が背嚢の下に突出していた（図4）。 舟状骨骨折の固定は、背側からvolar方向に二つの1.4mm Kirschnerワイヤで行われました。 骨移植は用いなかった。 すべての靭帯の添付ファイルからlunateがクリアされました。 舟状骨間靭帯（ＳＬＩＬ）を破壊し，舟状骨の近位極にこれの残渣のみを付着させた。 SLILはアンカー縫合糸で修復され、三つの1.4mm Kirschnerワイヤーは、靱帯修復をサポートするために関節（舟状骨から月状骨まで、舟状骨から頭頂まで）を安定させた。 Lunotriquetral靭帯は完全に引き裂かれたように見え、アンカー縫合糸とtriquetrumからlunateへの1.4mm Kirschnerワイヤーで固定されました。 最後に，中和フレームとして外部固定器（Ｐｅｎｎｉｎｇｄｙｎａｍｉｃｗｒｉｓｔｆｉｘａｔｏｒ）を行った。 手根のアライメントとk線の位置は、術中および術後のX線でCアームで確認された（図5（a）および5（b））。 術後正中神経症状は10日後に解決した。 手術から二週間後，縫合糸を除去した。 患者は指の剛さを防ぎ、浮腫を減らすディジットで始められる受動助けられたおよび活動的な練習のリハビリテーションプログラムに続いた。 8週間後、外部fixatorとKirschnerワイヤーを除去し、患者はリハビリの第二段階を開始しました。 このフェーズでは、摩擦マッサージ（瘢痕組織治療）と手動療法だけでなく、C.P.M.（連続受動運動）は、各セッションで行われました。 患者は正確に指示され、積極的かつ強化的な練習の体制が与えられた。 手の感受性の訓練も同様に考慮された。
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フィギュア1
左手首の術前X線（灰色の矢印は月状骨を示し、白い矢印は舟状骨骨折を示す）。
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フィギュア2
左手首の術前3D CT/スキャンは、月状骨の舟状骨の転位を示す（灰色の矢印は月状骨の転位を示し、白い矢印は舟状骨の近位極を示す）。
フィギュア3
脱臼したlunate（灰色の矢印）の手掌ビュー。
フィギュア4
背側ビュー近位ポール舟状骨（白い矢印）。
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フィギュア5
左手首の即時術後Ｘ線は，Ｋｉｒｓｃｈｎｅｒワイヤによる開放縮小と内固定と外部固定を示した。
手術から四ヶ月後、患者は痛みのない手首で以前の機能的活動（手作業）に戻った。 最後に、一年間のフォローアップで、患者は無症候性のままであり、運動の範囲（ハンドヘルドゴニオメーターで測定）は、アクティブな手首の拡張40°/44°、屈曲60°/65°、半径方向の偏差15°/17°、尺骨偏差33°/30°、および前腕の回内回回の全範囲（図6（a）-6（d））であった。 握力（ジャマーダイナモメーターで測定）は、対側の手と比較して42ポンド/54ポンドを平均した。 Mayo手首スコアによる機能スコアは80であり、VASは0であり、QuickDASHスコアは9,1であり、対側手首との関連で優れた結果であった。
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一年での動きの範囲。
3. ディスカッション
月状骨損傷の経舟状骨ヴォラー転位は、月状骨が徐々に手根管に侵入して回転する大弧損傷に属します。 Green and O’Brien(1978)は、最初にこの損傷の変化を記述しており、月状骨が骨折した舟状骨の近位極とともにradiocarpal関節に脱臼した。 今日まで、国際文学におけるこの傷害のパターンは、8つのケースで報告されている。 Al Khayarin et al. 遠位前腕の手掌側への変位を伴う月状骨の舟状骨回旋脱臼の症例を記述したが、Koh et al. 前腕の手掌側に局在した軟部組織の完全なスカフォルン酸解離および全押出を伴うｔｒａｎｓ-舟状骨ｖｏｌａｒｌｕｎａｔｅ転位の症例について述べた。 舟状骨骨折の近位極が背側に変位した一方で、遠位尺骨の茎状突起（すべての靭帯付着物から切り離された）において、月状骨が手首のvolar側面に前方に脱臼したため、現在の症例はユニークである。
危険な骨折転位の重症度に応じて、金本位制は外科的治療であり、アプローチのみが議論の余地があることが一般的に認められている。 この方法のすべての利点（正中神経の解放、手掌靭帯の回復、手根骨骨折の背側固定）と単一の孤立した背側アプローチの支持者と二重アプローチを組み合わせることの支持者がある。 ヘルツベルクは、脱臼した月の回転が90°未満の場合は単一の背側アプローチ、骨の回転が90°以上の場合は二重アプローチを提案した。 我々の場合、我々は二重のアプローチを行い、手掌のアプローチを介して、脱臼した月を再配置した。
舟状骨骨折の外科的処置の中には、インプラントの二つのモダリティがあります：カニューレねじまたはキルシュナーワイヤー。 大部分の症例では，骨折は中間三分の一にあり，粉砕されていることが報告されている。 この状況では、Ｋｉｒｓｃｈｎｅｒワイヤによる骨折の骨接合は、回転変形の危険性を回避するので好ましい。 術後の固定化は、6-12週間の期間、減少（外部固定または短腕キャスト）の損失を避けるために必要である。
一般的な合併症は、舟状骨または舟状骨の近位極の骨壊死である。 Gellmann et al. 脱臼後の月の無血管変化は一過性であり，血管再生の可能性があることを述べた。 Ekerotは、月状骨の血管再生は、単位舟状骨骨折または無傷の舟状骨間靭帯によって修復することができると主張している。 そのような傷害の後の機能的転帰は可変である。 MassoudとNaamは、kremmer et alが小さい弧の傷害が大きい弧の傷害よりも悪い結果を持っていることを示しています。 これらの傷害後の機能的転帰は時間とともに悪化することが示唆された。 Forli et al. 10年間のレトロスペクティブ研究では、外傷後関節炎のx線画像が存在していたが、機能的転帰は影響を受けなかったことがわかった。 我々の患者では、lunateはすべての靭帯の添付ファイルから破壊され、有意な変位を有していた。 一年間のフォローアップでは、月状骨または舟状骨の骨壊死の徴候はないが、通常の合併症が発症するかどうかを評価するためには、おそらくより長い期間が必要である（図7（a）および7（b））。
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フィギュア7
一年でX線。
4. 結論
トランス舟状骨volar lunate転位は非常にまれで高エネルギーの損傷です。 これらの手根病変の大部分は、患者の最初の評価でしばしば見逃される。 これらの傷害の欠落または不適切な治療は、深刻な罹患率および機能の喪失につながる。 従って、よい機能結果は傷害の早い認識、capsuloligamentous傷害の修理、および手根の直線の復帰の後で達成することができます。
利益相反
著者は利益相反を持たないと宣言している。
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