Abstrakt
vi rapporterer en 85 år gammel kvinne med kjent historie med tilbakevendende divertikulitt presentert med magesmerter. Det ble antatt at pasienten igjen måtte behandles for en annen divertikulitt og ble startet på rutinemessig behandling. DEN første CT-skanningen av abdomen viste bilaterale nyreinfarkter som ble bekreftet AV EN CT med og uten intravenøs kontrast sekundært til ukjent årsak. ET EKG fant ved et uhell at pasienten var i atrieflimmer, som var den tilskrevne faktoren til nyreinfarktene. Deretter ble pasienten startet på riktig antikoagulasjon og utladet.
1. Bakgrunn
Akutt nyreinfarkt er en sjelden årsak til akutte magesmerter. Det må forventes hos pasienter med kardiovaskulære risikofaktorer. Mest nøyaktige diagnostiske verktøyet er spiralformet CT scan av magen. Når det er diagnostisert, er foretrukne terapier perkutan endovaskulær terapi, antikoagulasjon eller trombolyse. Hvis diagnosen blir savnet, er det en økning i dødelighet og sykelighet som følge av nedsatt nyrefunksjon eller til og med svikt. Vår sak var utfordrende gitt at hun presenterte med bare akutte magesmerter uten tidligere historie med arytmier.
2. Læringsmål
vi rapporterer et tilfelle med akutt nyreinfarkt som bare presenterer magesmerter. Symptomene ble opprinnelig antatt å ha vært sekundære til en divertikulitt i henhold til tidligere historie. Det ble senere konkludert med at smerten skyldtes flere bilaterale nyreinfarkter. EKG i magesmerter bør være rutinemessig under oppstart og ikke utført ved et uhell etter det faktum. EKG i vårt tilfelle ble funnet å være i atrieflimmer. Selv om det er kjent for å være en av de vanligste årsakene til nyreinfarkt, ble andre vasooklusive hendelser sekundært til atrieflimmer ikke inkludert i hennes første differensialer.
Behandlingsalternativer inkluderer antikoagulasjon i tilfeller av assosiert atrieflimmer. Trombektomi og intraarteriell trombolyse kan noen ganger brukes i tilfeller med en viss suksess. Angioplastikk med stenting kan brukes i nærvær av nyrearteriedisseksjon. Kirurgi kan være et alternativ i tilfeller med nyreinfarkt etter stump abdominal traumer.
3. Case Presentasjon
en 85 år Gammel Kaukasisk kvinne presentert til beredskapsrommet (ER) med en tre-dagers historie med høyre nedre kvadrant og periumbilisk magesmerter. Hennes primære omsorg lege hadde foreskrevet oral levofloxacin 750 mg en gang daglig i syv dager, for en presumptiv diagnose av divertikulitt. Siden antibiotika ikke syntes å føre til en endring i hennes kliniske status, bestemte pasienten seg for å søke hjelp på ER. Hun var kjent for å ha divertikulose, flere tidligere episoder av venstre sidet divertikulitt, hypertensjon, hyperlipidemi, hypothyroidisme, esophageal reflux, en hiatal brokk og kronisk obstruktiv lungesykdom (KOL). Kirurgi for tilbakevendende divertikulitt ble ikke gjort på grunn av pasientens alder som foretrukket å bruke antibiotika og være på oppfølging. På kartgjennomgang var det omtale av supraventrikulær takykardi, men pasienten hadde ingen tilbakekalling av sin natur og journaler var ikke tilgjengelige. Hun hadde hatt en kolecystektomi i 1991 og tidligere colonoscopies som hadde avdekket omfattende diverticulosis hele hennes synkende og sigmoid kolon. Hennes medisineringsliste inkluderte omeprazol, levotyroksin og vitamin D. Det er Verdt å merke seg at hun ikke var på medisiner for hypertensjon, hyperlipidemi og KOL. Hun hadde ingen kjente allergier. Hun hadde 50 pack-års røyking historie, men sluttet 10 år siden. Familiehistorie var kjent for koronarsykdom i hennes far som døde av et akutt hjerteinfarkt.
på eksamen ble hennes vitale tegn funnet å være normale. Den eneste signifikante funn var periumbilical og høyre nedre kvadrant abdominal ømhet, uten rebound, vokter, eller stivhet i magen. Innledende testing viste mild leukocytose med alle andre laboratorier, inkludert hemoglobin, blodplatetall, nyre – og nyrekjemikalier, innenfor referanseområdet. Lipid panel var som følger: totalt kolesterol 212 mg / dL, triglyserider 167 mg / dL, LDL-kolesterol 151 mg / dL OG HDL-kolesterol 43 mg / dL. Pasienten var på diett modifikasjon for hyperlipidemi og nektet noen medisiner for det. En obstruktiv serie utelukket tarmobstruksjon. CRP ble ikke målt da CT-skanningsresultatene var tilfredsstillende for administrerende team. En beregnet tomografisk (CT) skanning (Figur 1) av magen med kontrast viste divertikulose coli uten omgivende betennelse. Kileformede hypodense lesjoner ble for øvrig identifisert på øvre og midtre poler av høyre nyre samt øvre pol av venstre nyre. Dette nødvendiggjorde en renal protokoll CT-skanning (Figur 2) med og uten intravenøs kontrast, bare for å bekrefte flere infarkter i høyre nyre med små iskemiske foci i venstre nyre. Et opptak elektrokardiogram (EKG) avslørte ved et uhell ny oppstart atrieflimmer med kontrollert ventrikulær respons.
(A) høyre nyreinfarkt (blå pil)
(b) høyre nyreinfarkt (blå pil)
(c) Venstre nyreinfarkt-iskemisk fokus(blå pil)
(A) infarkt I høyre nyre (blå pil)
(b) infarkt I høyre nyre (blå pil) arrow)
(c) Venstre nyreinfarkt-iskemisk fokus (blå pil)
Figur 1
CT abdomen og bekken MED IV kontrast. Funn: nyrer: begge nyrene ble ikke hindret. En subcentimeter hypodense lesjon ses uten forkalkning eller septasjon i øvre pol av venstre nyre. En kileformet hypodense lesjon er sett i øvre pol av høyre nyre, noe som kan representere en perfusjon abnormitet. Ytterligere hypodense regioner er sett i midten pol av høyre nyre, som kan representere sekvela av en perfusjon abnormitet. Alternativt kan disse hypodensregionene representere lesjoner med bløtvevsdemping. I den nedre pol på høyre nyre ses en 1,6 × 1,8 cm hypodense lesjon med intern forsterkning.
(a) Arteriell fase
(b) Venøs fase
(a) Arteriell fase
(b) Venøs fase
Figur 2
CT abdomen og bekken med og uten kontrast (renal protokoll). Funn: flere hypodense foci er tilstede i høyre nyre, på alle 3 postcontrast-serien (blå piler). I tillegg er det intraluminal trombus i midten til nedre polgren av høyre nyrearteri på arteriefasen. Det er normal perfusjon til kapselen som omgir disse hypodense områdene. Derfor er funnene mest konsistente med flere nyreinfarkter. Den tidligere identifisert område av bekymring i den nedre pol av høyre nyre også sannsynlig representerer en perfusjon abnormitet sekundært til infarkt. Det er flere lav-demping foci i nyrene bilateralt som er for liten til å karakterisere også.
Hjertefrekvensen var fortsatt godt kontrollert ved 80-årene, og pasienten ble startet på oral bisoprolol og apixiban. Et ekkokardiogram ble utført og viste ejeksjonsfraksjon på 58,9% med venstre atrium diameter 2,7 cm. Det var moderat til alvorlig trikuspidal regurgitasjon med forhøyet systolisk trykk i høyre ventrikkel. Pasienten ble utskrevet til hjemmet på apixiban og bisoprolol med markert klinisk bedring. Oppfølgingslaboratorier etter 3 måneder var normale og viste stabile normale nyrefunksjonstester. Pasienten forble i atrieflimmer med ventrikulær hastighet kontrollert ved utskrivning.
4. Diskusjon
Nyreinfarkter er sjeldne. Det kan bli savnet på pasient work-up som gjør sin dokumentert forekomst feilaktig lavere enn den sanne forekomsten. I en studie av 14.411 obduksjoner publisert i 1940 var forekomsten av nyreinfarkt 1,4 prosent . I en senere serie på nesten 250 000 pasienter sett på en beredskapsavdeling over fire år, ble bare 17 (0,007 prosent) diagnostisert med akutt nyreinfarkt . Etiologien til akutt nyreinfarkt skyldes vanligvis tromboembolisme med embolikilden som oppstår fra hjertet eller aorta. Den vanligste sykdommen som forårsaker det er atrieflimmer. En forekomst på 2 prosent for renal tromboembolisme ble rapportert hos en serie på nesten 30 000 pasienter med atrieflimmer som ble fulgt opp i opptil 13 år . Dette følges av infeksiv endokarditt, trombi fra suprarenal aorta, nyrearteriedisseksjon, hyperkoagulerbar status, endovaskulær intervensjon, kokainbruk, seglcellesykdom eller ukjent etiologi . En studie gjennomgikk i ettertid 35 tilfeller av segmentalt nyreinfarkt etter ikke-penetrerende skade for å vurdere den kliniske signifikansen og den mest hensiktsmessige behandlingen. De ble demonstrert av kontrastmedium-forbedret computertomografi (CT), 19 i venstre og 16 i høyre nyre. Tjuefem av de trettifem infarktene (71%) oppstod som en isolert nyreskade. En tydelig øvre pol predileksjon for segmentinfarkt ble observert . Akutt nyreinfarktdiagnose kan bli savnet. Unilateral flankesmerter hos en pasient med økt risiko for tromboembolisme bør øke mistanke om nyreinfarkt. I en slik innstilling er hematuri, leukocytose og et forhøyet (laktat dehydrogenase) LDH-nivå sterkt støttende til diagnosen. Korzets et al. hadde en observasjonsstudie på pasienter innlagt på sykehus og administrert gjennom akuttmottaket i løpet av 36 måneder, inkludert gjennomgang AV CT-skanning av mage gjort under opptak. Konklusjonen var at i løpet av 36 måneders observasjonsperiode var forekomsten av akutt nyreinfarkt 0,007%. Akutt nyreinfarkt er ikke så sjeldent som tidligere antatt fordi det kan bli savnet . Studien fant at tiden fra opptak til beredskapsavdelingen til endelig diagnose varierte fra 24 timer til 6 dager. Åpenbart er denne forsinkelsen i diagnosen altfor lang og peker på mangel på legebevissthet om enheten. Dette gjelder også radiologen, siden den første CT-tolkningen i to tilfeller var feil. Vår totale forekomst på 6,1 per million per år undervurderer sannsynligvis den sanne forekomsten. Siden unenhanced CT nå brukes nesten rutinemessig i undersøkelsen av akutt flankesmerter, er det viktig å huske at kontrastforbedring er viktig for diagnosen akutt nyreinfarkt .
den kliniske presentasjonen av nyreinfarkt kan være misvisende. Diagnosen av akutt nyreinfarkt blir ofte savnet eller forsinket på grunn av både sjeldenhet av sykdommen og dens uspesifikke kliniske presentasjon . Bolderman et al. gjorde en studie på et enkelt universitetssykehus på 27 pasienter med idiopatisk nyreinfarkt i en periode på 3 år. Dette inkluderte gjennomgang av DERES CT scan. Tjuefem pasienter (93%) presenterte smerte som var kontinuerlig i alle, men to, og var oftest lokalisert i lumbalområdet. Assosierte symptomer var kvalme hos 63% av pasientene, oppkast hos 33% av pasientene, kroppstemperatur over 37,5°C hos 41% av pasientene og urinsymptomer hos 15% av pasientene. Lumbal ømhet var tilstede hos 63% av pasientene, og abdominal ømhet var tilstede hos 74% av pasientene . Akutt forhøyning av blodtrykk kan skje, og dette forklares av det faktum at nyreinfarkt kan renin-medieres . Laboratoriefunn omfatter vanligvis forhøyet serumlaktatdehydrogenase( LDH), C-reaktivt protein, leukocytose, mikroskopisk hematuri, proteinuri, forhøyet serumkreatinin og kreatininkinase. Oliguri kan forekomme . Vårt tilfelle var bemerkelsesverdig bare for forhøyet serum LDH og leukocytose. Ved diagnostisering av nyreinfarkt er utforsking av utfellende etiologi det neste trinnet. DETTE inkluderer EKG, transtorakal ekkokardiografi, Holter overvåking, trombofili panel, homocysteinemia måling, og magnetisk resonans abdominal angiografi .
HOS nyreinfarktpasienter ER CT-angiografien det første valget, men bestemt diagnose er laget ved nyreangiografi. Det klassiske funnet er av en kileformet sone med perifer redusert tetthet uten forbedring. Konvensjonell ultralydavbildning har blitt brukt til å evaluere nyreinfarkt, men det kan verken diagnostisere eller utelukke akutt globalt nyreinfarkt på grunn av at det ikke er noen spesifikk endring av infarkt nyre. Ved segmentalt nyreinfarkt ble en tidsrekkefølge ekkogenitetsendring beskrevet i dyreforsøk, mens den er uspesifikk hos mennesker . Det er verdig å bekrefte at konvensjonell ultralyd kan være ufølsom, OG AT CT-skanning selv kan savne diagnosen og kan feilfortolkes som ondartet sykdom for eksempel . Doppler-evaluering av renal arteriell og venøs blodstrøm skal kunne oppdage globalt eller større segmentalt nyreinfarkt ved å demonstrere fravær av blodstrøm. Likevel har segmentalt nyreinfarkt mer risiko for Å bli savnet Av Doppler enn globalt nyreinfarkt . Hazanov et al. hadde en case-serie studie på 44 pasienter med nyreinfarkt med atrieflimmer. CT-skanning av nyrene med intravenøse kontrastmedier blir raskt den diagnostiske teknikken til valg for nyreemboli. Det klassiske funnet er av en kileformet sone med perifer redusert tetthet uten forbedring . Et hypoattenuert område med en assosiert masseeffekt, som var tilstede i 32% av tilfellene, ble etterfulgt av kortikalt felgtegn i 19%. Den kortikale rim nefrogram tegn representerer opacification av en kant av fungerende nefroner, levert av kapsulære collaterals, rundt en ellers ikke-fungerende nyre . Utskillelse urografi (IVP) eller en nukleær nyreskanning kan brukes til diagnose av nyreinfarkt, MEN CT-skanning med IV-kontrast forblir det beste valget .
Unenhanced helical CT scan er nå antatt å være undersøkelse av valget for diagnostisering av renal kolikk, siden det kan være raskt utført og kan oppdage nesten alle typer renal calculi. I tillegg kan det oppdage ekstrarenale årsaker til magesmerter, inkludert blindtarmbetennelse, divertikulitt, galdeveis sykdom, lekker aortaaneurisme og gynekologisk sykdom. Det kan imidlertid ikke lett oppdage nyre arterie tromboembolisme. Siden det kliniske bildet av nyrearterieemboli ligner på nyrekolikk (flankesmerter og mikroskopisk hematuri), må den utbredte bruken av ikke-forbedret CT-skanning revurderes. Vi foreslår at hos pasienter med kliniske karakteristika som tyder på renal embolus, slik som atrieflimmer uten eller uten egnet antikoagulasjon, bør ikke-forbedrede CT-skanninger av abdomen følges av forbedrede skanninger dersom det ikke oppdages noen kalkulasjon .
Behandling er klar hvis etiologien er atrieflimmer, og det vil være en konvensjonell antikoagulasjon med gunstig prognose . I vårt tilfelle ble apixiban brukt. Ved oppfølging var pasienten symptomfri uten tilbakefall av magesmerter. Laboratoriearbeid (inkludert nyrefunksjonstester), 3 måneder etter første presentasjon, var ikke bemerkelsesverdig.
det er kasusrapporter og kasuserier som rapporterer bruk av lokal intraarteriell trombolytisk behandling og trombektomi. Disse studiene rapporterte vellykket reperfusjon hos de fleste pasienter uten signifikante behandlingsassosierte komplikasjoner. Nyreutfallet ble imidlertid bare forbedret hos noen pasienter . Angioplastikk er den brukte behandlingen blant pasienter med nyreinfarkt forårsaket av en iboende abnormitet av nyrekar, som disseksjon, angioplastikk med stentplassering. Kirurgi kan angis i utvalgte tilfeller, spesielt posttraumatisk nyreinfarkt etter et stumt eller penetrerende traume .
5. Konklusjon
Nyreinfarkt er en sjelden årsak til akutt magesmerter. Insidensen er sjelden og tallene varierer i henhold til ulike studier (0,007% in ). Det må mistenkes og håndteres på riktig måte, spesielt hos pasienter med risikofaktorer som hjertearytmier (spesielt atrieflimmer). Det må være på differensialdiagnosen til den innrømmende legen.
Interessekonflikt
det er ingen interessekonflikt i saksrapporten.
