AMA Journal Of Ethics

Usa bruker nesten $ 2,7 billioner på helsevesenet årlig, Og Dets store offentlige helseforsikringsprogrammer, Medicare Og Medicaid, representerer om lag 20 prosent av det føderale budsjettet. Mengden penger er ikke nødvendigvis et problem, men det er grunner til å tro at disse pengene ikke blir brukt klokt. Internasjonale sammenligninger tyder på AT USA ikke får en god avkastning på helsevesenet. Hvis VI bare fokuserer på helsemålinger som kan påvirkes av helsevesenet, som dødelighet som medisinsk hjelp kan ha forhindret, GJØR USA langt verre enn land som bruker mindre på helse . Innenlands, analyse fra Dartmouth Atlas Prosjektet reiser også spørsmål om effektiviteten av våre helsetjenester utgifter . Det er enorme geografiske variasjoner i utgifter som ikke korrelerer med pasientens behov i disse områdene eller med utfall. Selv om mange dyre medisinske teknologier representerer god «verdi for pengene», virker det ikke som andre.

Utover arbeidet med å beregne avkastningen på investeringen knyttet til bestemte teknologier, er spørsmålet om hvordan man setter prioriteringer. Selv om vi begrenser utgifter til tiltak som det er et sterkt bevisgrunnlag for, tar dette ikke opp spørsmålet om vi styrer våre ressurser mot sykdommer, tilstander eller determinanter for helse der de vil ha størst effekt. NÅR det gjelder forskning, hevder MANGE studier AT NIH ikke kan målrette sykdommer og forhold som representerer den største byrden for samfunnet, enten byrden måles i form av dødelighet, uførhetsjusterte leveår eller kostnad . En studie fant at noen kreftformer, som brystkreft og prostatakreft, får en andel av forskningsmidler som overstiger byrden de pålegger samfunnet, mens andre former for kreft, som blærekreft, får en langt lavere andel av finansieringen i forhold til deres samfunnsmessige byrde .

mismatch artikulert av studien ovenfor mellom hvor utgifter går og hvor det er mest nødvendig, er ikke begrenset til forskning. Mange hevder at våre helsetjenester levering og finans systemer legger for mye vekt på spesialitet omsorg og ikke nok på primærhelsetjenesten. Advokater som argumenterer for økte utgifter til forebygging, påpeker ofte at» bare » 5 prosent av pengene brukt på helsevesenet er viet til befolkningsbrede tilnærminger til helseforbedring . DET AMERIKANSKE helsevesenet gir langt større økonomiske fordeler for å behandle sykdom enn det gjør for å holde folk sunne. Sammensetningen av helsevesenet og metodene vi bruker til å betale leger gjenspeiler disse prioriteringene. I alle andre utviklede land jobber omtrent halvparten av alle leger i primærhelsetjenesten; i USA gjør bare en tredjedel . Mangelen på primærhelsetjenesten arbeidsstyrke er foreviget av refusjon politikk som belønner spesialitet omsorgstjenester på en høyere rente enn primærhelsetjenesten, nedslående medisinstudenter fra å forfølge primærhelsetjenesten som en karriere .

hvorfor er det slik en tilsynelatende mismatch mellom hva våre utgifter prioriteringer bør være og den faktiske tildeling av midler? Forskjeller i rikdom, som ofte oversetter til større politisk makt, gir en delvis forklaring. Noen folkehelseforesatte uttrykte med alarm frykten For At Citizens United-avgjørelsen, Der Høyesterett avgjorde at regjeringen ikke kan begrense bedriftens uavhengige utgifter til advokatannonsering under valgkampanjer, kunne dømme folkehelsepolitikk som er i konflikt med bedriftens interesser.

I Samsvar med denne oppfatningen fant en studie at sykdomsgrupper med tilstrekkelige ressurser til å lobbyere Kongressen, kan påvirke NIH-finansieringsprioriteter ved å påvirke kongressens øremerker .

det er tider når grupper uten stor økonomisk fordel organiserer effektivt og øker behandlingen som er tilgjengelig for en bestemt tilstand eller et sett med pasienter. HIV / AIDS-aktivister tvang FDA til å vedta store endringer i godkjenningsprosessen. Brystkreftforesatte endret forskningsprioritetene til den føderale regjeringen og tvang helsevesenet til å endre måten det behandlet pasienter med denne sykdommen på .

men pasientaktivismemodellen er begrenset fordi ikke alle pasienter er like sannsynlig å delta i helsepolitisk prosess . Videre kan suksessen til pasientgrupper som deltar i prosessen, ha lite å gjøre med fordelene ved deres krav eller innsats fra sine medlemmer. De personlige opplevelsene til kjendiser eller beslutningstakere kan føre dem til å kjempe for årsaken til visse pasientgrupper og øke sannsynligheten for suksess . Når Et Medlem av Kongressen har en personlig erfaring med en sykdom eller et sett med sykdommer, er han eller hun mer sannsynlig å støtte utgifter på disse forholdene.

i hvilken grad pasienter som lider av sykdommen blir sett på som «fortjent», kan også påvirke offentlig støtte og utgiftsmønstre. Støtte til pasienter som lever MED HIV / AIDS, en sykdom som opprinnelig var utelukkende knyttet til homofile menn, økte betydelig takket være mediedekningen Av Ryan White, en tenåring som ble smittet AV HIV etter å ha mottatt infisert blod for å behandle sin hemofili i midten av 1980-tallet. oppfatningen av fortjent, rimelig eller ikke, er en kraftig kraft i den politiske prosessen og former som får hva fra regjeringen.

hvordan bør vi prioritere helseutgifter? Mer enn et tiår siden, daniel Callahan anmeldt konkurrerende etiske prinsipper, samt innsats av helsepolitiske forskere til å lage formler som kan brukes til å sette prioriteringer for helsevesenet utgifter . Han fant innvendinger mot alt ovenfor. Byrdetiltak som legger vekt på dødelighet, kan føre til at vi investerer for lite i kroniske sykdommer som reduserer kvaliteten på våre liv, men ikke alltid deres lengde. Tiltak av byrde som legger vekt på helseutgifter, kan føre til at vi ignorerer sykdommer som fører til rask død og som et resultat koster svært lite. I stedet foreslo han å bruke » den politiske metoden for å sette prioriteringer.»Det er kjent, rotete og likevel relativt enkelt i sin drift: folk argumenterer, sliter og lobbyer for å få det de vil ha, og det er vinnere og tapere—men også en annen sjanse på en annen dag for taperne å slå bordene».

Callahans påstand om at ingen formler eller brede prinsipper kan erstatte en politisk prosess når man bestemmer prioriteringer i helsevesenet, er overbevisende. Spørsmålet er om det er mulig å konstruere en politisk prosess som er mindre sannsynlig å bli urettferdig dominert av de med større rikdom, de som tilfeldigvis deler en sykdom med noen i en maktposisjon, eller de som bare anses som mer attraktive enn andre syke mennesker. Er det mulig å skape en rettferdig prosess? Gitt historien om helsepolitikken i USA, er dette ingen enkel oppgave.

Talsmenn for deliberativt demokrati håper å skape fora der deltakerne tar beslutninger på grunnlag av grunner «som kan aksepteres av de som er bundet av det» . Disse talsmenn grunn at når flere mennesker er involvert i beslutningsprosessen er det en større sjanse for at de som berøres av en beslutning har en mulighet til å påvirke den . Å skape en mer deltakende, mer deliberativ prosess er utfordrende, men ikke umulig. Å identifisere strategier for å skape en deliberativ prosess er viktig fordi vårt beste håp om å forbedre allokering av helsevesenet er å forbedre det politiske systemet som former disse beslutningene.

Flere føderale byråer, inkludert Agency For Healthcare Quality And Research, Institute Of Medicine, OG US Food And Drug Administration utforsker mer deliberative prosesser for å forme helsepolitiske beslutninger. Ingen av disse byråene, eller de akademiske forskerne som fokuserer på deliberativt demokrati, har identifisert en ideell prosess. Det er imidlertid spørsmål som alle anstrengelser ved overveielse må ta opp for å lykkes. Hvem er relevante interessenter? Hvor representative er deltakerne i deliberative prosessen? Hvilke beslutningsregler vil styre den deliberative prosessen? Vil diskusjonen bli moderert av et» nøytralt » parti? Hvem har ansvaret for å kartlegge bakgrunnsmaterialet som gruppen skal bruke i sine overveielser? Vil prosessen være en engangs interaksjon eller vil deltakerne ha en sjanse til å møte med hverandre over en periode?

Engangsinteraksjoner i form av avstemning av et representativt utvalg av publikum kan være verdifulle, men dette arbeidet kan ikke erstatte regelmessige møter mellom interessenter. Å gjøre dette krever imidlertid en betydelig innsats av tid og andre ressurser og kan utelukke noen mennesker fra prosessen. Hvordan balansere ønsket om inkludering med verdien av hyppige møter kan ha en dyp effekt på utfallet av overveielsen-men det er et spørsmål uten et åpenbart svar. Svarene på alle spørsmålene ovenfor kan forme utfallet av disse overveielsene og deres oppfattede legitimitet. Samtaler om overveielse er allestedsnærværende, men med mindre vi jobber for å nå enighet om hva som utgjør en rettferdig prosess, vil innsatsen for å bruke en deliberativ prosess bli møtt med skuffelse .