De fleste pasientene (61%) var symptomfrie innen 1-2 måneders behandling.3 i en studie FRA STORBRITANNIA med 15 pasienter ble åtte kvinner behandlet med systemiske kortikosteroider ved startdoser av prednisolon som varierte 30-40 mg / dag.
resten av kvinnene ble behandlet med topikale kortikosteroider. To pasienter krevde ytterligere immunosuppressiv terapi for tilbakevendende sykdom.6
- Førstelinjebehandling
- Topikale Kortikosteroider
- Systemiske Kortikosteroider
- Andrelinjebehandling
- Intravenøst Immunglobulin
- Aferese
- Immunoadsorpsjon
- Tredjelinjebehandling
- Rituksimab
- Ciklosporin
- Cyklofosfamid
- Dapsone
- Metotreksat
- Azatioprin
- Goserelin
- Ritodrin
- Doksycyklin / Minocyklin Og Nikotinamid
- Adjuvant Terapi
- Antihistaminer
- Andre Behandlinger
- KONKLUSJON
Førstelinjebehandling
Topikale Kortikosteroider
ved mild og lokal pre-blemmer PG, er moderate til potente topikale kortikosteroider, med eller uten supplerende perorale antihistaminer, adekvate og førstelinjebehandling for stammen og ekstremitetene. Hvis ansiktet og intertriginøse områder er involvert, anbefales milde aktuelle steroider.4-7 en systematisk oversikt over sikkerheten av topikale kortikosteroider hos gravide kvinner fant ingen signifikant sammenheng med medfødte misdannelser, som orofacial kløfter eller misdannelse, for tidlig fødsel eller dødfødsel, men konkluderte med at det ser ut til å være en sammenheng av svært potente topikale kortikosteroider med lav fødselsvekt.
Systemiske Kortikosteroider
Orale kortikosteroider forblir bærebjelken i behandlingen i alvorlige TILFELLER AV PG. Terapi med orale glukokortikoider initieres i en dose på 0.5 mg/kg / dag (eller mindre) til kontroll av sykdomsaktivitet er oppnådd, med påfølgende nedtrapping til oppløsning. Vedlikeholdsdosen avhenger av alvorlighetsgraden av sykdommen, og minimum effektive doser bør brukes til å redusere risikoen for bivirkninger for både mor og foster. I tilfelle av bluss postpartum, bør dosen økes tilsvarende. Moren kan oppleve bivirkninger som oppstår på grunn av langvarig bruk av kortikosteroider, Som Cushings syndrom, osteoporose, dårlig sårheling, striaeformasjon, økt tendens til å skaffe seg puerperal og postoperative infeksjoner, og forverring av graviditetsspesifikke morbiditeter som hypertensjon, svangerskapsdiabetes, preeklampsi og eclampsia.13,14 en saksrapport fra en pasient med PG rapporterte at svangerskapsdiabetes kan oppstå etter en uke med høydose prednisolon.15
bortsett fra effektene på moren, kan bruk av systemiske kortikosteroider også forårsake potensiell risiko for fosteret. Studier på autoimmune blemmeforstyrrelser og bruk av systemiske kortikosteroider har vist at prenatal eksponering for prednison kan føre til intrauterin vekstretardasjon, for tidlig ruptur av membraner eller for tidlig fødsel.14 en økt risiko for orofacial kløfter er rapportert i mindre studier, men har vært inkongruent med resultatene i større studier.16,17 en studie av 39 kvinner med PG sammenlignet med 22 normale kontroller viste at systemisk kortikosteroidbehandling ikke påvirker graviditetens utfall vesentlig, noe som begrunner bruken av den for gravide kvinner med PG.18
Prednison overføring i morsmelk er mindre enn 0,1% av dosen inntatt av moren, som vanligvis er mindre enn 10,0% av spedbarns endogene kortisolproduksjon.19 Disse små til moderate mengder kortikosteroider ser ikke ut til å ha negative effekter på det utviklende spedbarnet; imidlertid anbefales pleie 3-4 timer etter en dose fordi en topp i konsentrasjon oppstår 2 timer etter inntak.20,21
Andrelinjebehandling
Intravenøst Immunglobulin
IVIG legges ofte til et eksisterende regime med kortikosteroider og andre immunsuppressive midler. Det brukes i alvorlige, ildfaste tilfeller og spesielt hvis risikofaktorer som dårlig kontrollert diabetes og immunosuppresjon sameksisterer. Anbefalte doser varierer fra 0,4 til 0,5 g / kg / dag i 2-5 dager i månedlige sykluser. I en studie av 61 pasienter med pemfigus vulgaris som ikke responderte på prednisolon, VAR IVIG en effektiv og sikker behandling.22 Flere kasusrapporter har rapportert vellykket BEHANDLING med IVIG på pasienter med PG under graviditet og postpartumperioden; DERFOR anses IVIG som et sikkert behandlingsalternativ under graviditet.10,12,23-25 en kasusrapport av en kvinne med PG og svangerskapsdiabetes rapporterte at pasienten ble vellykket behandlet MED IVIG, og symptomene bedret seg innen 4 ukers behandling.10 IVIG har også blitt brukt med hell som et steroidsparende middel i antepartum PG.26 de vanligste bivirkningene er hodepine, tretthet, rødme og hypotensjon.27
Aferese
Plasmaferese under graviditet brukes ofte i kombinasjon med IVIG eller immunsuppressive midler som glukokortikoider. Kasusrapporter fra to gravide kvinner med alvorlig PG som ikke responderte på konvensjonell behandling, rapporterte at behandling med plasmaferese var vellykket og trygg under graviditet. I begge tilfeller ble en spesifikk immunadferese brukt sammen med systemiske kortikosteroider. Immunadferesen induserte en rask forbedring og nesten fullstendig clearance av kliniske symptomer uten merkbare bivirkninger i begge tilfeller.28,29 i et annet tilfelle av en 40 år gammel kvinne, for hvilken behandling med antihistaminer og pyridoksin var ineffektiv, ble plasmaferese utført med rask oppløsning av hudlidelser og kløe. Systemiske kortikosteroider ble ikke brukt på grunn av hypertensjon. Ingen bivirkninger ble rapportert.30 en sak med mislykket behandling er også rapportert: en 38 år gammel kvinne med pg vedvarende i 26 måneder fikk plasmaferese i fem studier i forbindelse med høye doser av oral prednisolon, azatioprin og dapson uten tilstrekkelig respons.31 ingen bivirkninger ble rapportert, men de skadelige effektene av plasmaferese på placentas mikrosirkulasjon og hemodynamikk som senere kan påvirke fostervekst bør tas i betraktning ved bruk under graviditet.32
Immunoadsorpsjon
Systemisk immunoadsorpsjon er en blodrensingsteknikk som muliggjør selektiv fjerning av Ig fra separert plasma gjennom adsorbenter med høy affinitet. Det er begrensede rapporter om pasienter med PG og immunadsorpsjon. En 40 år gammel gravid kvinne med PG med utilstrekkelig respons på systemiske glukokortikoider fikk komplementær immunadsorpsjon og 8 uker etter oppstart var alle lesjoner helbredet; det var ingen rapporterte bivirkninger.33
Tredjelinjebehandling
Rituksimab
Rituksimab er et kimært monoklonalt antistoff rettet mot CD20-reseptoren på pre-b -, naï-og minne-b-lymfocytter. Det er begrensede data på bruk av rituksimab og pasienter med PG. I en saksrapport opplevde en 31 år gammel kvinne diagnostisert MED PG en alvorlig bluss postpartum. Behandling med prednison og azatioprin mislyktes, og til tross for ytterligere DAPSON og IVIG var responsen bare delvis og med midlertidig forbedring. Hun fikk rituksimab ved 375 mg / m2 og remisjon var fullført etter 6 måneders behandling. Ingen bivirkninger ble notert.34 i en annen saksrapport fikk en 36 år gammel kvinne diagnostisert MED PG i sitt tredje svangerskap forebyggende behandling med rituximab i sitt femte svangerskap. Behandlingen var vellykket og det var ingen tilbakefall av symptomer. Det anbefales å unngå rituximab under graviditet på grunn av utilstrekkelige data, men denne saksrapporten viste ingen tegn på bivirkninger hos mor eller foster.35
Ciklosporin
Ciklosporin er et potent immunsuppressivt middel som virker gjennom kalsinevrinhemming. Det krysser placenta i store mengder, men fjernes raskt fra nyfødte og har ikke vist seg å være teratogent, mutagent eller myelotoksisk i dyremodeller, unntatt når det brukes i svært høye doser.36 Ciklosporinbehandling under graviditet anses som giftfri og kan være et trygt alternativ for pasienter med autoimmun sykdom som er refraktær mot konvensjonell behandling; bruk bør imidlertid overvåkes nøye fordi data på gravide kvinner er sparsomme.37 tilgjengelige data om sikkerhet hos gravide kvinner er for det meste fra transplantatmottakere, og i disse studiene så det ikke ut til at ciklosporin økte frekvensen av misdannelsesfrekvens eller lav fødselsvekt.38,39 en gjennomgang av tilgjengelige data rapporter om at det kan være forbundet med økt forekomst av prematuritet.39
Effekt ved BEHANDLING AV PG er vist og rapportert i alle publiserte tilfeller. Ciklosporin har blitt brukt sammen med andre immunsuppressive midler. I en kasusrapport av en 17-åring med alvorlig vedvarende PG, ble ciklosporin brukt i kombinasjon med prednisolon og IVIG-behandling. Hun ble diagnostisert MED PG I Uke 20 og opplevd i utero fosterdød ved 30 ukers svangerskap. Symptomene var vedvarende postpartum og behandling med ciklosporin ble startet 7 måneder etter fødselen. Til tross for behandling fortsatte blemmingen i opptil 1,5 år og ble antatt å ha en overlapping med bulløs pemfigoid på grunn av syklisk, vedvarende blemmedannelse uten hormonbehandling.12 i en saksrapport fra en 26 år gammel kvinne med alvorlig pg postpartum, uten hell behandlet med systemiske kortikosteroider og azatioprin, opplevde pasienten remisjon innen 1 uke når behandlingen ble endret til en kombinasjon AV IVIG og ciklosporin.23 En annen kasusrapport om en 26 år gammel kvinne diagnostisert MED PG I Uke 26 oppnådde sykdomskontroll etter behandling med prednisolon i kombinasjon med oral syklosporin I Uke 30. Føtal vekstrestriksjon ble oppdaget prenatalt, men ingen andre abnormiteter ble påvist hos nyfødte.40 tre PASIENTER med PG ble behandlet med ciklosporin i kombinasjon med prednisolon: initiert antenatalt hos to av pasientene, begge diagnostisert MED PG I Uke 27, og postpartum hos en pasient diagnostisert I Uke 31. Ciklosporin ble godt tolerert og remisjon ble oppnådd innen 2-5 uker. Pasientene som ble behandlet antenatalt opplevde spontane premature fødsler ved 35-36 uker, og to nyfødte var vekstbegrenset, en som fikk ciklosporin antenatalt.41
andre bivirkninger som skal vurderes er preeklampsi, svangerskapshypertensjon og svangerskapsdiabetes.37 Det kan også være forbundet med nyresvikt, benmargsundertrykkelse, økt hårvekst, hodepine og kreft.
Cyklofosfamid
Cyklofosfamid er et immunsuppressivt middel med bred bruk. Det er en kasusrapport om cyklofosfamid brukt i tillegg til oral prednison hos en pasient med vedvarende PG i postpartumperioden. Pasienten hadde også antifosfolipid antistoffsyndrom. Hun ble diagnostisert under graviditet og startet på oral prednison med utilstrekkelige resultater. Blemmer fortsatte etter levering og azatioprin ble lagt til behandlingsregime 8 måneder postpartum. Azatioprin ble seponert etter 4 uker som følge av forhøyede leverenzymer; hun ble i stedet startet på cyklofosfamid. Hun opplevde fullstendig remisjon uten rapporterte bivirkninger 18 måneder postpartum.42 det er flere rapporter om uønskede bivirkninger av cyklofosfamid når de brukes under graviditet, og konkluderer med at det bør seponeres før unnfangelse og unngås under graviditet. Bivirkninger inkluderer blant annet vekstretardasjon, utviklingsforsinkelse, kraniofaciale defekter og lemavvik.43
Dapsone
Dapsone kan brukes til sin antiinflammatoriske effekt. Det brukes som adjuvans til kortikosteroider hos pasienter med alvorlig, vedvarende PG med ulike resultater.4,9,31,34 Dapson bør ikke brukes under graviditet på grunn av utilstrekkelige data om bivirkninger hos gravide kvinner. Alvorlige bivirkninger av oral dapson inkluderer hemolyse og leverbetennelse. En gjennomgang av gravide kvinner med malaria behandlet med dapson rapporterte ingen uønskede maternelle eller føtale utfall. To medfødte abnormiteter ble rapportert, men ingen årsakssammenheng kunne fastslås.44 hos pasienter med glukose-6-fosfat dehydrogenasemangel bør dapson unngås på grunn av risikoen for å utvikle hemolytisk anemi. En blodprøve for glukose-6-fosfat dehydrogenase mangel bør bestilles før oppstart av behandling.45 neonatal gulsott er også rapportert ved bruk av dapson under graviditet og anbefales å overvåkes sammen med kontroller for neonatal hemolyse.46
Metotreksat
Metotreksat er effektivt for å kontrollere sykdomsaktivitet i autoimmune bulløse disordes.47 Metotreksat er kontraindisert under graviditet på grunn av høy teratogen risiko, embryotoksisitet og spontan abort, og bør unngås under graviditet.48 behandling med metotreksat anbefales å seponeres minst 3 måneder før graviditet hos både menn og kvinner.14 Amming er også kontraindisert fordi det overføres til morsmelk.20 Metotreksat ble rapportert å ikke være nyttig hos en pasient med alvorlig PG, hvor symptomene vedvarte i 11 år postpartum.49
Azatioprin
Azatioprin Er en syntetisk purinbasert analog.14 Det har blitt brukt som et supplement til systemiske kortikosteroider i tilfeller med alvorlig, vedvarende PG i postpartumperioden, med ulike resultater.24,26,31,34,50 i en kasusrapport av en 35 år gammel kvinne med PG i begge graviditetene som ikke responderte på høydose systemisk prednisolon, ble pasienten vellykket behandlet MED IVIG etterfulgt av behandling med azatioprin for å tilstrekkelig kontrollere symptomene hennes postpartum. Seks måneder etter fødselen opplevde hun en bluss til tross for orale kortikosteroider, og hun ble startet med azatioprin i en dose på 1 mg/kg/dag. Hennes sykdomsaktivitet holdt seg stabil og behandlingen fortsatte i ytterligere 8 måneder. Det var ikke mulig å fortelle om det var et resultat av en spontan oppløsning av sykdommen eller behandlingene som ble gitt. Ingen bivirkninger ble rapportert.26 i to andre tilfeller var behandlingen ineffektiv eller med bare delvis respons.24,34
Azatioprin kan forårsake benmargssuppresjon, nedsatt leverfunksjon og overfølsomhetsreaksjoner. Gravide kvinner bør overvåkes nøye hvis de behandles med azatioprin på grunn av liten risiko for fødselsskader. Hovedrisikoen er premature og spedbarn med lav fødselsvekt, men sporadiske anomalier og hematologisk toksisitet er også rapportert.14 en studie av 476 kvinner som tar azatioprin tidlig i svangerskapet for en rekke indikasjoner, støtter den økte risikoen for premature og spedbarn med lav fødselsvekt uten en statistisk signifikant økning i forekomst eller mønstre av medfødte misdannelser.51 ingen bivirkninger er rapportert hos diende spedbarn som er eksponert for maternal azatioprin.20
Goserelin
Goserelin er en luteiniserende hormonfrigjørende hormonanalog. I en kasuistikk av en 46 år gammel kvinne diagnostisert med alvorlig PG, som hadde kontinuerlige symptomer til tross for 10 års behandling med høydose kortikosteroider, ble det opplevd en fullstendig remisjon innen 6 måneder etter oppstart av behandling med goserelin.52 behandling med goserelin anses som utrygg under graviditet fordi det er studier på både mennesker og dyr som rapporterer fosterrisiko.53
Ritodrin
Ritodrin er et sympatomimetisk legemiddel som virker som en β-agonist. I en kasuistikk av en kvinne diagnostisert med alvorlig PG-resistent mot systemisk kortikosteroid, opplevde pasienten fullstendig og rask remisjon av alle symptomer når BEHANDLING MED iv ritodrin startet under graviditet. Oral ritodrin tillot da uttak av kortikosteroider med graviditeten og fortsatte normalt til levering.54
Doksycyklin / Minocyklin Og Nikotinamid
Doksycyklin og nikotinamid pares ofte på grunn av en synergistisk antiinflammatorisk og antiapoptotisk effekt og anbefales å være nyttig som steroidsparende behandling for pasienter med pemfigus.55 Det er tryggere og med færre bivirkninger sammenlignet med kortikosteroider og kan være nyttig hos pasienter med PG hvis samtidige medisinske tilstander utelukker bruk av systemiske steroider.56
en kasusrapport på to pasienter med vedvarende PG rapporterte vellykket behandling med doksycyklin og nikotinamid. Den første pasienten var en 38 år gammel kvinne som opplevde en postpartumflare som varer i 2 år. Hun prøvde flere forskjellige behandlingsstrategier, inkludert systemiske kortikosteroider, azatioprin, dapson og plasmaferese, alle med bare delvis forbedring. Hun utviklet hypertensjon og en cushingoid habitus, og behandling med doksycyklin og nikotinamid parallelt med en nedtrapping av kortikosteroid ble initiert. De bulløse lesjonene forsvant innen 4 ukers behandling. Den andre pasienten hadde vedvarende lesjoner postpartum og hadde bare delvis effekt av lokale steroider. Hun ble vellykket behandlet med doxycyklin og nikotinamid etter at hun var ferdig med å amme og fullstendig remisjon ble oppnådd innen 2 måneder.56 Et annet tilfelle av en 24 år gammel kvinne med pg med vedvarende symptomer 12 måneder etter fødsel, ble vellykket behandlet med en kombinasjon av minocyklin og nikotinamid i kombinasjon med en lavere dose prednisolon, har blitt rapportert. Hun ble diagnostisert MED PG i sin første graviditet, men utviklet Cushingoid habitus med høye doser systemiske steroider. Det alternative regimet ble derfor testet med gode resultater, og hun hadde ingen flere blemmer 3 måneder etter at behandlingen ble startet.57
Tetracykliner har økt risiko for teratogenisitet, misfarging av tenner, beinvekstforstyrrelser og levertoksisitet hos moren, og bør ikke administreres under graviditet eller amming. Den teratogene effekten av doksycyklin er ikke dokumentert, men data er begrenset og bør unngås.58
Adjuvant Terapi
Antihistaminer
Orale antihistaminer brukes til å lindre kløe. De brukes vanligvis i kombinasjon med aktuelle eller systemiske steroider for å holde symptomene og sykdommen i kontroll. Første generasjons oral antihistamin klorfeniramin eller andre generasjons loratadin og cetirizin er egnede valg. I en meta-analyse som undersøkte sikkerheten
av første generasjons antihistaminer i svangerskapet, viste 200 000 eksponeringer i første trimester ikke økt teratogen risiko.59 andre generasjons antihistaminer er ikke så godt studert hos gravide kvinner; i en kohortstudie og meta-analyse var imidlertid cetirizin ikke forbundet med økt risiko for alvorlige misdannelser eller andre uønskede fosterutfall.60 det regnes som trygt å bruke under amming.21
Andre Behandlinger
i tillegg til medisinering, er det andre foreslåtte, potensielt nyttige metoder for å redusere kløe som bløtgjøringsmidler som inneholder mentol eller pramoksin, og havremelbad.6 Ultrafiolett lysterapi er relativt kontraindisert fordi det kan fremme ny blisterdannelse. Dressinger og aktuelle antibakterielle midler bør påføres eroderte områder for å forhindre sekundær infeksjon. Intakte store blister kan dreneres med en steril, storboringsnål, men forsiktighet må utvises for å unngå unroofing blister.53
KONKLUSJON
Behandling av PG er viktig for å redusere uønskede svangerskap og fosterutfall. Systemiske glukokortikoider, med eller uten orale antihistaminer, forblir den første behandlingslinjen FOR PG og er relativt sikre under graviditet og postpartumperioden. I ikke-responsive tilfeller kan pasienter ha nytte av systemisk immunadsorpsjon, aferese og IVIG. Ved vedvarende (postnatale) symptomer kan systemiske immunsuppressiva som ciklosporin, cyklofosfamid, dapson, azatioprin, rituksimab eller metotreksat være gunstig. Andre alternativer, der det er begrensede data, men har hatt vellykkede resultater, er doksycyklin/minocyklin, nikotinamid, ritodrin og goserelin.
ingen stoffet er trygt uten tvil i svangerskapet og noen systemisk behandling bør forskrives med forsiktighet og ved lavest mulig dose for kortest mulig eksponeringsperiode.
