Publisert I mars 2009-utgaven Av Dagens Sykehus
Behavioral health hospitalist David Frenz, MD, medisinsk direktør for avhengighetsmedisin for healtheast care system i st. paul, minn., felt mange spørsmål fra akuttmedisinske kolleger om hvordan man skal håndtere akutt eller kronisk smerte hos pasienter med rusmiddelforstyrrelser.
Relatert artikkel: hvor komfortabel håndterer du smerte?; Desember 2015
et vanlig spørsmål er hvordan man behandler smerte hos pasienter som får vedlikeholdsbehandling med metadon eller buprenorfin. Det viser seg at leger har en svært begrenset komfortsone med disse stoffene – og mange misforståelser.
den forvirringen er forståelig, påpeker Dr. Frenz, gitt de tette forskriftene som regulerer disse legemidlets kliniske bruk. En del av forvirringen skyldes at ulike regler regulerer hvor og hvordan metadon og buprenorfin kan brukes og av hvem. Et annet problem: fordi sublingual buprenorfin (Suboxone Eller Subutex) er en nyere agent, har leger begrenset klinisk erfaring med det.
mens både metadon og buprenorfin er kraftige analgetika og effektive midler for behandling av opioidavhengighet, anbefaler noen eksperter mot å bruke begge legemidler til begge formål samtidig. Det legger til forvirringen: Hva skal leger gjøre for pasienter på et vedlikeholdsopioidmiddel for å gi smertelindring?
Administrering av metadon
når det gjelder administrering av metadon, er leger bekymret for å komme inn i regulatorisk varmt vann. «Mange sykehus er redd for å bruke metadon fordi de tror de er «ikke lisensiert» for å gjøre det, men Det er ikke tilfelle, Sier Dr. Frenz. «Enhver lisensiert forskriver kan bruke metadon til å behandle akutt opioidavbruddssyndrom, forutsatt at de følger noen relativt enkle føderale retningslinjer.»
disse retningslinjene utgjør den såkalte «72-timers regelen», som sier at metadon kan administreres til en pasient (men ikke dispensert eller foreskrevet for ukontrollert bruk) i opptil tre dager. «Hensikten,» Forklarer Dr. Frenz, » er å lindre lidelse mens riktig overføring av omsorg blir gjort.»
Hospitalist Michael Miller, MD, medisinsk direktør For Newstart Alkohol/Narkotikabehandlingsprogram På Meriter Hospital I Madison, Wis., påpeker at regelen bare gjelder når opioidavhengighet er det primære kliniske fokuset, for eksempel når en pasient trekker seg fra reseptbelagte smertestillende piller eller heroin.
regelen spiller ingen rolle når metadonholdte pasienter legges inn på sykehus av andre grunner. Under disse omstendighetene, kan hospitalists fortsette pasientens metadon på ubestemt tid uten å kjøre på kant med loven. «Du kan behandle disse pasientene mens de er der, men Du kan ikke gi dem noen metadon på vei ut døren,» Sier Dr. Miller. «All poliklinisk forskrivning av metadon for avhengighet må gjøres av en føderalt lisensiert metadonklinikk.»
så lenge pasienter blir innlagt for en annen medisinsk eller psykiatrisk grunn enn narkotikamisbruk, «fortsetter du MED metadon fordi Du ikke gjør noe forsøk på å håndtere deres opioidbruksforstyrrelse,» påpeker Dr. Frenz. «Det er akkurat som å fortsette øyedråper for glaukom.»
metadon vedlikeholdsdosering
Metadondosering er imidlertid mindre grei. Begge Drs. Frenz og Miller foreslår å bekrefte pasientens doseringshistorier med klinikken. Ikke tro pasientens selvrapporter om mengden av vedlikeholdsdosen.
» noen pasienter som er metadon opprettholdt på en dose på 100 mg per dag, kan fortelle deg at det er 150 mg bare for å se om de kan få deg til å skrive for mer, » sier Dr. Frenz. «Hospitalists ville være veldig klokt å ringe pasientens metadonklinikk og verifisere deres doseringshistorie.»En annen stor grunn til å ringe metadonklinikken er å finne ut når pasientene hadde sin siste vedlikeholdsdose. Ellers Dr. Miller sier at det er trygt å gi nyopprettede pasienter bare 30 mg metadon som En Startdose på den første dagen.
hvis pasienten har gått glipp av tre dager med vedlikeholdsdoser, legger han til, vil hans klinikk behandle pasienten ved 50% av den dosen «og deretter bygge dem opp igjen.»Hvis pasienten har vært borte fra klinikken i en uke, kan startdosen på sykehuset være 25% av den vanlige dosen.
» du starter dem ikke på nytt i dosen de var på fordi deres toleranse har gått ned, » Sier Dr. Miller. Pasienter som bare har gått glipp av en dag, kan få sin vanlige dose.
Add-on opioid
Behandling av akutte smertesyndromer hos metadonholdte pasienter er mye som diabetesbehandling
«Metadon eller buprenorfin er ekvivalent med basalinsulin,» forklarer Dr. Frenz. «Pasienter trenger medisiner for å føle seg stabil og fungere normalt. De vil også trenge en ekstra opioid «bolusinsulin analogt» for å takle den akutte smerten forbundet med skade eller kirurgi.»
Sykehus Bør administrere den vanlige metadondosen kun for vedlikehold, og legge til et annet opioid «ideelt brukt i kombinasjon med NSAIDs og acetaminophen, for å redusere totale opioidbehov» i høye doser for å kontrollere smerte.
dr. Frenz bemerker at opioidtolerante pasienter vil kreve større enn vanlige doser av et tilleggsopioid sammenlignet med de som er opioid-naive. «Da dosene kan være betydelige, bør sykehus og kirurger vurdere å konsultere noen som er kjent med opioidbehandling,» sier han. «I vårt helsevesen er disse konsultasjonene felt av palliativ medisin og avhengighetsmedisinske tjenester.»
så lenge doser titreres nøye og pasientene overvåkes, trenger leger ikke å bekymre seg for å sette pasienter i høyere risiko for respiratorisk eller sentralnervesystemet depresjon. Studier har vist at pasienter med avhengighet eller avhengighet kan tolerere stoffets depressive effekter raskt når høyere doser brukes til smertekontroll.
og eksperter sier at hospitalister ikke bør være altfor opptatt av å forverre eller gjenopprette pasientens avhengighet. «Det er noe morsomt om akutt smerte som demper de givende egenskapene til opioider,» Forklarer Dr. Frenz. «Pasienter får analgesi, men ikke eufori.»
pasienter på opioidagonistbehandling har heller ikke betydelig risiko for tilbakefall fordi de har fått opioidanalgetika for akutte smerter. I stedet tyder noen undersøkelser på at underbehandlingssmerter hos pasienter med avhengighet kan utgjøre en større tilbakefallsrisiko på grunn av stresset forbundet med den ubehandlede smerten.
buprenorfin dosering
Ting blir klebrig når det gjelder buprenorfin. Ifølge Dr. Miller kan enhver lege registrert hos Drug Enforcement Agency (Dea) administrere Buprenex, en parenteral form for buprenorfin, for analgesi. (Se «Buprenorfin: doser og indikasjoner» nedenfor.)
legene må imidlertid få et supplerende dea-nummer, ofte kalt et «frafall», for å bruke sublinguale formuleringer, uavhengig av det tiltenkte formål » inkludert vedlikehold. For pasienter på buprenorfin vedlikehold, foreslår Dr. Frenz At sykehus får en konsultasjon fra en avhengighetsmedisinsk spesialist, som sannsynligvis vil bli avviklet, eller ring deres statlige opioidbehandlingsmyndighet som kan foreslå noen regulatoriske løsninger.
selv for fraværede leger kan vedlikeholdsdosering av buprenorfin være vanskelig fordi den må individualiseres. initial vedlikeholdsdosering, etter titrering, er vanligvis mellom 12 mg og 16 mg per dag, selv om noen pasienter aldri kommer utover mellom 4 mg og 8 mg per dag; dosen kan titreres så høyt som 24 mg per dag. Selv om høyere doser er rapportert, er bindingen av opioidreseptorer i området 90% ved 24 mg. Pasienter som trenger mer enn 24 eller 32 mg daglig bør vurderes for overføring til vedlikehold av metadon.
tilleggsdosering for smertekontroll kan også være komplisert. Det er fordi buprenorfin opptar opioidreseptorene veldig tett, Forklarer Dr. Miller.
«Det er vanskelig å få en annen opioid til å fungere,» påpeker han. «Det må tas hensyn til i behandlingsplanene .»
hvis pasienten tar mindre enn 32 mg daglig, som regnes som «takdose», kan sykehusinnleggelser trygt legge til mer buprenorfin som analgesi. Men Hvis pasienten tar en høyere vedlikeholdsdose, anbefaler Dr. Miller leger å legge til orale NSAIDs eller parenteral ketorolak (Toradol), eller å bruke opioider som virker ved andre mekanismer enn å okkupere mu opioidreseptoren.
«Mange leger bruker fentanyl eller tramodol (Ultram) for analgesi hos buprenorfin-behandlede pasienter fordi pasienter kan få smertestillende respons,» Forklarer Dr. Miller. Husk at mange pasienter ikke vil få smertelindring fra morfin eller kodein, legger han til, fordi deres opioidreseptorer er fullt opptatt av buprenorfin.
behandlingsretningslinjer
Eksperter sier At et godt utgangspunkt for å behandle smerter hos pasienter på buprenorfin vedlikehold er å følge alternativene som er skissert i en artikkel I Jan. 17, 2006, Annals Of Internal Medicine. Disse alternativene inkluderer følgende:
for smerter av kort varighet, oppretthold vedlikeholdsdosen av buprenorfin og titrer korttidsvirkende opioider for smerten, eller del daglig dose av buprenorfin i tre eller fire mindre doser som skal gis hver sjette til åtte timer.
ved smerter av lengre varighet skal vedlikehold av buprenorfin seponeres og opioidanalgetika administreres etter behov. Konverter pasienten tilbake til buprenorfin vedlikeholdsbehandling når den akutte smerten har gått ned.
ved sykehusinnleggelse i flere dager eller lenger, stopp buprenorfin vedlikeholdsbehandling, behandle opioidavhengighet med metadon i en dose på 20 til 40 mg daglig, og legg til korttidsvirkende analgetika for smertekontroll. Naloxon bør være tilgjengelig ved sengen. Før utskrivning, konvertere pasienten tilbake til buprenorfin vedlikehold.
Fordi flere pasienter som behandles for opioidavhengighet velger buprenorfin, oppfordrer Dr. Miller sykehus til å vurdere å skaffe SEG ET DEA-frafall, noe som innebærer å ta en dags kurs. Flere detaljer om regelverket rundt buprenorfin er På Substance Abuse Og Mental Health Services Administration Nettsted.
Bonnie Darves er en frilans helsevesenet forfatter basert I Lake Oswego, Ore.
