Divertikulær Blødning
Colonic diverticula er herniasjoner av colonic mucosa og submukosa gjennom de muskulære lagene i tykktarmen. Diverticula i tykktarmen er faktisk patologisk pseudodiverticula fordi sann diverticula inneholder alle lag av tarmveggen. Colonic diverticula synes å danne når colonic vev er skjøvet ut av intraluminal trykk. Diverticula oppstår ved inngangen til de små arteriene som leverer tykktarmen, vasa recta, da de trenger inn i det sirkulære muskellaget i kolonveggen (Fig. 16.1). Inngangspunktene til vasa recta er områder med relativ svakhet gjennom hvilken slimhinnen og submukosa kan herniere når de er under økt intraluminalt trykk. De varierer i diameter fra noen få milliliter til flere centimeter. Den vanligste plasseringen er venstre kolon.
de fleste colonic diverticula er asymptomatiske og forblir ukompliserte. Blødning kan oppstå fra fartøy i nakken eller bunnen av divertikulumet.24 Divertikula er vanlig I Vestlige land, med en prevalens på 50% hos eldre voksne.25 derimot har mindre enn 1% av befolkningen som bor i kontinentalt Afrika og Asia divertikula.26 dette funnet har ført til hypotesen om at regionale forskjeller i prevalens kan forklares av de lave mengdene kostfiber i Vestlige dietter. Antagelig, en lav-fiber diett resulterer i mindre avføring innhold, lengre fekal transittid, økt kolon muskel sammentrekning, og, til slutt, økt intraluminal trykk som resulterer i dannelsen av pulsion diverticula. I tillegg oppstår divertikula med økende frekvens med avansert alder, noe som kan være et resultat av svekkelse av kolonveggen og muskeltonen.
det er anslått at 3% til 5% av pasientene med divertikulose utvikler divertikulær blødning.27 selv om de fleste diverticula er i venstre tykktarm, flere serier tyder på at blødning diverticula forekommer oftere i høyre tykktarm.24,27-29 Pasienter med divertikulær blødning er vanligvis eldre og tilstede med smertefri hematokezi. De har ofte tatt aspirin eller NSAIDs. Hos minst 75% av pasientene med divertikulær blødning stopper blødningen spontant.28 Pasienter hvor blødningen stopper, krever vanligvis mindre enn 4 enheter blodtransfusjon. Pasienter med vellykket reseksjon av blødende divertikulum hadde en rebleeding rate på 4%.28 blant pasienter hvor blødningen stoppet spontant, var rebleeding rate fra colonic diverticulosis 25% til 38% i løpet av de neste 4 årene.2,28 Haster koloskopi etter rask tarmpreparasjon avslører ofte at blødningen har stoppet ved koloskopi, og bare ikke-blødende divertikula oppdages. Disse pasientene får diagnosen «presumptive diverticular bleed» fordi diverticula er den eneste sannsynlige kilden til blødning, selv om ingen stigmata ble identifisert.
av og til avslører akutt koloskopi stigmata av nylig blødning, som aktiv blødning, et synlig fartøy, blodpropp eller blod begrenset til ett segment av tykktarmen (Fig . 16.2). Det synes mulig at tidligere koloskopi i lavere GI blødning ville resultere i en større frekvens av å finne stigmata av siste diverticular blødning. Imidlertid fant en liten saksserie ingen forskjeller i deteksjonsraten for aktiv blødning eller blødende stigmata hvis koloskopi ble utført mellom 0 og 12 timer, 12 og 24 timer eller mer enn 24 timer fra sykehusopptaket.22 det har vært forsøk på å stratifisere pasienter med divertikulær blødning med økt risiko for rebleeding, ved bruk av samme endoskopiske stigmata som brukes ved høyrisiko magesårsblødning (aktiv blødning, synlig kar og blodpropp), selv om naturhistorien for hver av disse ubehandlede stigmata er ukjent. Den «pigmenterte fremspringet» som finnes på kanten av noen divertikula ved histopatologi, er vanligvis blodpropp i kanten av et sprukket blodkar.30
ucla / CURE-gruppen fant at blant pasienter med stigmata av nylig divertikulær blødning (seks aktive blødninger, fire synlige kar og syv vedhengende blodpropper) var det en svært høy rebleed rate på 53% og en nødoperasjon rate på 35%.31 Kolonoskopisk hemostase av aktivt blødende divertikula er rapportert ved bruk av bipolar probe koagulasjon, adrenalin injeksjon, metalliske klipp, gummi band ligation, og fibrin lim.30-37 hvis friskt rødt blod ses i et fokalt segment av kolon, prøver vi å undersøke dette tarmsegmentet nøye for å oppdage det nøyaktige blødningsstedet. Hvis blødningen kommer fra kanten av divertikulumet eller det er en pigmentert fremspring på kanten, injiserer vi først 1: 10.000 epinefrin i 1 mL alikvoter ved hjelp av en skleroterapi nål i fire kvadranter rundt blødningsstedet. Deretter bruker vi enten et endoskopisk klipp eller en bipolar sonde ved lav strøminnstilling (10 Til 15 W) og lett trykk i en 1-sekunders pulsvarighet for å cauterize den divertikulære kanten og stoppe blødning eller flate det synlige fartøyet. Hvis det er en nonbleeding adherent clot, injiserer vi rundt clot med 1 : 10.000 adrenalin i fire kvadranter med 1 mL per kvadrant og fjerne blodpropp i stykkevis måte ved hjelp av en kald snare. Klumpen er barbert ned til den er 3 mm over divertikulumet, og deretter behandles det underliggende stigmaet med enten endoskopisk klips eller bipolar probe koagulasjon som diskutert tidligere. Etter å ha utført endoskopisk hemostase av et blødende divertikulum, bør en permanent submukosal tatovering og et metallklips (hvis ikke tidligere plassert) plasseres i den tilstøtende slimhinnen for å identifisere stedet i tilfelle koloskopi, angiografisk embolisering eller kirurgi er nødvendig for gjentatt blødning. For langsiktig behandling etter koloskopisk hemostase, blir pasienter fortalt å unngå NSAIDs.
I 2000 Publiserte Jensen Og kolleger I UCLA / CURE group31 sine resultater på akutt koloskopi for diagnose og behandling av alvorlig divertikulær blødning. Forskerne fant at 20% av pasientene med alvorlig hematokezi hadde endoskopisk stigmata som tyder på en bestemt divertikulær blødning. Sammenlignet med en historisk kontrollgruppe med høyrisiko stigmata, men ingen koloskopisk hemostase, hadde gruppen som fikk koloskopisk hemostase en rebleed rate på 0% versus 53% og en nødhemikolektomi rate på 0% versus 35%. Etter 3 års oppfølging var det ingen rebleeding episoder hos pasientene som gjennomgikk kolonoskopisk hemostase. I motsetning TIL ucla-opplevelsen rapporterte en mindre, retrospektiv gjennomgang av Duke University 13 pasienter med aktiv blødning eller stigmata som fikk endoskopisk behandling med epinefrin eller bipolar koagulasjon eller begge deler.38 30-dagers rebleed rate var 38%; fire av disse pasientene gjennomgikk kirurgi. Den langsiktige rebleed-raten var 23% med en gjennomsnittlig oppfølging på 3 år.
Angiografisk embolisering kan også utføres i utvalgte tilfeller av divertikulær blødning, men det er risiko for tarminfarkt og nyresvikt. Kirurgisk reseksjon for divertikulær blødning er vanligvis reservert for gjentatte blødningsepisoder. Reseksjon bør styres av koloskopiske, angiografiske eller nukleære medisinstudier som viser sannsynlig blødningssted. Behovet for kirurgi er ofte styrt av sikkerhet om blødningsstedet og medisinsk komorbiditet fordi divertikulær blødning ofte er mild, og risikoen for kirurgiske komplikasjoner øker hos eldre pasienter.
